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Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Pumayalla Chigre Jorge 17841132
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Gasfitería 1 M D - 12
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE
23
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOÁrea de gasfitería
9 9 14 11:22 9 9 14
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Fuga de agua en la tubería G-15 provocando enlodamiento alrededor del siniestro y formación de cause de agua.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Copla HI - HI mal ajustada
Hoja3B2
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
28
29
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
1.- Revisar el ajuste de la coplas en las tuberías Gasfitero 10 9 14
2.-
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha: 9/9/14
Nombre: Cargo: Fecha:
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
31
30
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
17841132 45
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Área de gasfitería
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Fuga de agua en la tubería G-15 provocando enlodamiento alrededor del siniestro y formación de cause de agua.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Copla HI - HI mal ajustada
Hoja3B2
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
MEDIDAS CORRECTIVAS
En ejecución
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN9/9/14 Firma:
Firma:
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Villanueva Gonzales Jhampier Antony 47914988
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Peón 4 M D - 13
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE
42
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOCerco perímetro de la construcción
28 10 14 7:32 28 10 14
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
La malla de seguridad que limita el tránsito por el talud no se hallaba, dejando expuesto el talud.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Retiraron y botaron la malla de seguridad porque estaba rota, no la comunicaron al prevencionista
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
1.- Revisar el estado en que se encuentran las mallas de seguridad Prevencionista 28 10 14
2.- Comunicación directa con el prevencionista Prevencionista 28 10 14
Hoja3B3
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
47914988 37
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Cerco perímetro de la construcción
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
La malla de seguridad que limita el tránsito por el talud no se hallaba, dejando expuesto el talud.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Retiraron y botaron la malla de seguridad porque estaba rota, no la comunicaron al prevencionista
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
AÑO
14 Realizada
14 Realizada
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN28/10/14 Firma:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Jone Castillo Castillo 32930807
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Albañil 2 M D - 6
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
8
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOPintado del primer salón del 2 piso
13 11 14 10:02 13 11 14
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Escalera de madera no tenía la cinta de color verde para utilizarla.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El trabajador del día anterior no inspeccionó la escalera y olvidó color la cinta de color según haya sido la evaluación
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
Capacitador 15 11 14
2.- Realizar Check List de herramientas y equipos Prevencionista 14 11 14
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
1.- Capacitar al personal en el empleo de las cintas de seguridad para herramientas,materiales
31
28
29
30
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
32930807 27
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE X
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Pintado del primer salón del 2 piso
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Escalera de madera no tenía la cinta de color verde para utilizarla.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El trabajador del día anterior no inspeccionó la escalera y olvidó color la cinta de color según haya sido la evaluación
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
AÑO
14 Realizada
14 Realizada
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
13/11/14 Firma:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Salvatierra Díaz A. 41666461
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Operario 8 M D - 24
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
17
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOEn la máquina mezcladora de concreto (trompo)
3 12 14 11:22 3 12 14
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Acumularon bolsas e cemento y baldes de agua que entorpecían la operación de mezclado y el trabajo del operador
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Falta de orden y limpieza en el área, no hay responsabilidad entre los operarios.
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLEFECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
1.- Charla de orden y limpieza en la zona de trabajo Capacitador 6 12 14
2.- Formación de grupos para realizar las tareas de orden y limpieza Prevencionista 4 12 14
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
31
28
29
30
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
41666461 51
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE X
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
En la máquina mezcladora de concreto (trompo)
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Acumularon bolsas e cemento y baldes de agua que entorpecían la operación de mezclado y el trabajo del operador
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Falta de orden y limpieza en el área, no hay responsabilidad entre los operarios.
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
AÑO
14 Realizada
14 Realizada
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
3/12/14 Firma:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Rojas Sagástegui Paul 42407379
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Electricidad 9 M T - 10
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE
4
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOCableado eléctrico de la zona J50
20 1 15 4:22 20 1 15
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El tomacorriente se encuentra saturado de enchufes
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Los albañiles conectan las herramientas en un solo tomacorriente
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLEFECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
1.- Capacitación en herramientas eléctricas Capacitador 24 1 15
2.-
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
31
28
29
30
Nombre: Cargo: Fecha:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
42407379 38
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Cableado eléctrico de la zona J50
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El tomacorriente se encuentra saturado de enchufes
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Los albañiles conectan las herramientas en un solo tomacorriente
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
AÑO
15 Realizada
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN20/1/15 Firma:
Firma:
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
- - - -
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE
Miñano Gutierrez Angel 18064784
ÁREA TIPO DE CONTRATO
Fierrero 4 M T - 16
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE
12
53
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOÁrea de fierrería
12 2 15 3:47 12 2 15
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Dejaron las hojas de serrucho en posición vertical cayéndose del estante al suelo
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El almacenero dejó mal ubicado las hojas de serrucho
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLEFECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO
1.- Orientación de empaque de objetos punzo-cortantes Prevencionista 13 2 15
2.-
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES
Construcción de edificios completos
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
SEXOF/M
TURNO D/T/N
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
31
28
29
30
Nombre: Cargo: Fecha:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
53
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
- -
Nº DNI/CE EDAD
18064784 46
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
-
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Área de fierrería
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Dejaron las hojas de serrucho en posición vertical cayéndose del estante al suelo
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
El almacenero dejó mal ubicado las hojas de serrucho
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
AÑO
15 Realizada
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN12/2/15 Firma:
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
Construcción de edificios completos
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Firma:
1 entrega EPI
1
2 CAP ESPECIFICA3 CHARLA DIARIA4 CHECK LIST5 ESTADÍSTICAS6 REPORTES DE INCIDENTES7 PROGRAMA ANUAL
2
8 PLAN de seguridad9 CAP BRIGADAS
10 HOJA DE RECOMENDACIÓN11 PLAN DE CONTINGENCIA12 FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS Y PELIGROS13 PROGRAMA DE ACTIVIDADES
3
Roy14 NOTIFICACIÓN DE RIESGO15 INFORME DE CAPACITACIÓN Listo16 CONTROL DE EQUIPO EPI Formato para imprimir17 PROGRAMA DE INSPECCIÓN Listo18 PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE TRABAJO Por revisar
Plan de manejo ambiental
10 IPERC
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