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Retos prioritarios en VIH y envejecimiento:

Enfermedad cardiovascular

Vicente Estrada

Hospital Clínico San Carlos

Madrid

Guión

1. Conceptos clave en epidemiologia

2. Patogenia (factores de riesgo tradicionales y emergentes)

3. Retos clínicos y preguntas sin responder

Conceptos clave

• Los pacientes VIH presentan más riesgo CV que la población general de las mismas características a igualdad de factores de riesgo

Incident rate ratio for acute MI by age

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

2.2 1.3 1.8 1.5 1.5

• HIV associated with a 50% increased AMI risk after adjustment for risk factors • Increased risk remained among those with well-treated HIV • Impact of HIV on risk comparable to traditional risk factors including HTN, DM and

hyperlipidemia

Freiberg M et al JAMA IM 2013

Grinspoon S. CROI 2015

La incidencia de ECV aumentará

Conceptos clave

• Los factores de riesgo tradicionales explican la mayor parte del riesgo

– Tabaco, lípidos, presión arterial, diabetes

• ….pero no todo

– Inflamación crónica y activación inmune

Variación de los lípidos con los nuevos tratamientos

Quercia R, et al. Clin Drug Investig 2015.

Lípidos plasmáticos

Estrada V, et al. HIV Clin Trials 2013

Hipertensión arterial

Hatleberg CL, CROI 2015

George E, AIDS 2010

eGFR<60 mL/min ↑15-fold CVD risk ↓eGFR 10 mL/min ↑20% CVD risk

JAIDS. 2012 Feb 1;59(2):141-148.

Van Gaal LF, et al. Nature 2006

El tejido adiposo visceral es fuente de adipoquinas con repercusiones negativas sobre el riesgo CV

Sherzer R, AIDS 2011

Acumulación abdominal de grasa y mortalidad

HIV infection leads to increase of Non-AIDS events, even after adjustment for age, ART exposure an traditional risk

factors

Adapted from Deeks SG, Phillips AN. Br Med J 2009; 338:a3172

Normal ageing (average age now around

50)

Lifestyle risk factors

(smoking, drug and alcohol

misuse)

Drug toxicity

Persistent immune

dysfunction and

inflammation

Premature ageing

CD4 lymphocyte count and CVD risk in HIV infection

van Lelyveld SFL CROI 2010

The CD4:CD8 ratio is associated with markers of age-associated disease

Serrano S et al, HIV Med 2013

Inflammation ↑ Monocyte activation

↑ T cell activation Dyslipidemia

Hypercoagulation

Microbial

translocation

HIV-associated fat

Metabolic syndrome HIV production

HIV replication

CMV, HCV

Excess pathogens

Loss of regulatory

cells

Co-morbidities Aging

Adapted from Deeks S

Translocación bacteriana

Replicación VIH

Residual

Coinfecciones (HCV, CMV…)

¿Qué factores generan persistente activación inmune durante el TAR eficaz?

The normal gut

Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008

Gut barrier after HIV acute infection

Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008

Blunted villi

Crypt hyperplasia

Enterocyte apoptosis

Microbial translocation

Increased permeability

Massive CD4 T cell depletion

Las placas no calcificadas se relacionan con inflamación crónica

Stein JH, et al JACC Cardiovasc Imaging 2015

Las placas de ateroma son mas inestables y con mayor riesgo de trombosis y complicaciones

Muchas preguntas clínicas aún por responder

1. Diagnóstico clínico (o de la enfermedad sub-clínica)

2. Prevención

3. Tratamiento

Diagnóstico de la ECV

• ¿Cómo se debe estimar el riesgo CV en los pacientes VIH? – Las escalas tradicionales infraestiman el riesgo – En qué pacientes debemos profundizar en el diagnóstico

encontrándose asintomáticos – Estudios clínicos (pruebas de esfuerzo) – Pruebas de imagen (GIM, CAC, US vascular, etc)

• ¿Algún biomarcador puede mejorar la estimación del riesgo? – Biomarcadores de inflamación: IL-6 – Coagulación: D-Dimero, fibrinógeno – Activación inmune: T cell activation – Otros: sCD163, sCD14, activación monocitaria

Prevención

• Diagnóstico y tratamiento precoces

• ¿Cómo debemos afrontar el problema del tabaquismo? – Vareniclina, bupropion

• Considerando las bases inflamatorias del riesgo CV, ¿deberíamos usar fármacos con acción antiinflamatoria en la prevención CV? – AAS, metotrexate, estatinas

Se desconoce la mejor estrategia de despistaje

• Alta sospecha clínica • Estrategias de despistaje; cuáles?

– Estimación del riesgo CV 10 años escalas validadas para población VIH

– Enfermedad vascular subclínica – CAC/AngioCT?

• A quién? – Pacientes con riesgo CV >5%, 7,5%, 10%? – Inflamación crónica ↑: biomarcadores: hsCRP, IL-6, d-

dímero, Cd14, CD136, pocos CD4, hepatitis C?

• No despistaje y estatinas si >50 años y >5% riesgo?

Retos asistenciales

• Población con una enfermedad crónica que envejece

• Participación de Atención Primaria y otros especialistas

• Innovación: empoderamiento del paciente y telemedicina

PACIENTE

At Primaria

Enf Infecciosas

Especialistas

Geriatría

A. Sociales

Enfermería

Conclusiones

• Existen aún muchas lagunas de conocimiento sobre la mejor forma de prevenir y tratar la enfermedad CV en pacientes VIH:

– Manejo de los factores de riesgo

– Detección de la enfermedad arteriosclerótica subclínica

– Uso de hipolipemiantes y/o fármacos coadyuvantes

– Retos de investigación y asistenciales