rôle du chirurgien · les vaisseaux du rein gauche seront facilement respectés vaisseaux rénaux...
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Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastomes Rôle du chirurgien
Frédéric GAUTHIER
Service de Chirurgie Infantile C.H.U. Bicêtre AP-HP
Faculté de Médecine Paris Sud
Neuroblastomes
DESC 2013
Que sont les neuroblastomes ?
Quand doit-on opérer les tumeurs primitives des neuroblastomes ?
Comment opère-t-on ces tumeurs ?
Réponses à cinq questions
Quels sont leurs facteurs de risque ?
Comment les diagnostiquer ?
Neuroblastomes
DESC 2013
Les neuroblastes viennent de la crête neurale
d’après G. Haase
Neuroblastomes
DESC 2013
D‘après Giroud
Points de départ des neuroblastomes les plus fréquents
Neuroblastomes
DESC 2013
Localisations Cervicales Thoraciques Rétropéritonéales Pelviennes
Chaîne 6�
Plexus préaort.
Médullo surrénale
tumeurs apparemment ubiquitaires Points de départ des neuroblastomes
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome de la chaîne 6 lombaire
Neuroblastomes
DESC 2013
Tumeur en sablier
extra- et intra-
rachidienne
Neuroblastome de la chaîne 6 lombaire
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome de la chaîne 6 lombaire
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome des plexus prévasculaires
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome des plexus prévasculaires
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome surrénalien gauche
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome surrénalien gauche
Neuroblastomes
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Neuroblastome > épidémiologie
Fréquence
Facteurs prédisposants
3ème cause de cancer < 15 ans après leucémies et tumeurs du SNC 1 / 3 des cas avant 1 an ( DAN +++ ) 96 % avant 10 ans 10 / 1 000 000 enfants 0-4 ans et 4 / 1 000 000 enfants 5-9 ans
neurofibromatose type 1 maladie de Hirschsprung Wiedemann-Beckwith Ondine Di George exceptionnel
Neuroblastomes
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Neuroblastome > histoire naturelle
Adénopathies loco- régionales
Tumeur primitive
proprement dite
Métastases à distance
« Tumeur primitive » du chirurgien
Neuroblastomes
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Neuroblastome > histoire naturelle métastases ganglionnaires
R
S
Gg
VCI
tumeur surrénalienne Gg
Neuroblastomes
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Neuroblastome > histoire naturelle métastases à distance
osseuses parfois palpables
visible RX scinti MIBG
médullaires diagnostic =
ponctions et biopsies
T1
Neuroblastomes
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Neuroblastome > histoire naturelle métastases à distance
Foie
Sous-cutanées
avant 1 an après 1 an
Neuroblastomes
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Tumor confined to the organ or structure of origin Tumor extending in continuity beyond the organ or structure of origin but not crossing the midline. Regional lymph nodes on the ipsilateral side may be involved. Tumors extending in continuity beyond the midline. Regional lymph nodes bilaterally may be involved. Remote disease involving bone, parenchymatous organs, soft tissues or distant lymph nodes groups, or bone marrow. Patients who would otherwide be stage I or II but who have remote disease confined in one or more of the following sites : liver, skin,or bone marrow (without evidence of bone metastases).
Neuroblastome > CCG ( Evans ) Staging System
I II III IV IVs
Neuroblastomes
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Neuroblastome > International Staging System 1 2A 2B 3 4 4 S
Localized tumor with gross complete excision, +/- microscopic residual disease. Representative ipsilateral non-adherent lymph nodes negative . Localized tumor with incomplete gross excision. Representative ipsilateral non-adherent lymph nodes negative . Localized tumor +/- gross complete excision. Representative ipsilateral non-adherent lymph nodes positive. Enlarged contralateral lymph nodes negative. Unresectable unilateral tumor infiltrating across the midline +/- regional lymph node involvement, or localized unilateral tumor with contralateral regional lymph node involvement, or midline tumor with bilateral extension by infiltration or by lymph node involvement. Any primary tumor with dissemination to distant lymph nodes, bone, bone marrow, liver, skin and/or other organs ( except as defined for 4 S ) Localized primary tumor ( 1, 2A, 2B ) with dissemination limited to skin, liver, and/or bone marrow ( limited to infants < 1 year of age ).
Neuroblastomes
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Neuroblastomes > histologie
neuroblastome immature
malin
ganglioneurome mature bénin
ganglioneuroblastome malin
Neuroblastomes
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Neuroblastomes > histologie classification pronostique de Shimada
Neuroblastomes
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Neuroblastome > biologie
Sécrétion de catécholamines Ferritine LDH NSE Anomalies moléculaires et génétiques ++++
par 90 à 95 % des NBL : VMA, HVA, Dopamine dosage urinaire sur 24 h, résultat rapporté à créatinine permettent de suivre l’évolution
valeur pronostique ?
Neuroblastomes
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Neuroblastome > biologie moléculaire et génétique Amplification de l’oncogène MYCN Æ péjorative Gain du segment 17q Æ péjoratif Ploïdie
di- ou tétraploïde Æ mauvais pronostic hyperdiploïde ou triploïde Æ pronostic favorable
Délétion 1p perte d’un gène suppresseur Æ mauvais pronostic
Autres altérations chromosomiques perte d’allèle en 11q Æ mauvais pronostic délétion en 14q Æ sans signification
Modification de l’expression de gènes expression de TrkA ( neurotrophine ) Æ favorable CD 44 ( suppresseur de métastases ) Æ favorable
Neuroblastomes
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Neuroblastome > synthèse des facteurs de pronostic
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic
Syndrome de masse Æ tumeur palpable ( tumeurs rétropéritonéales)
Symptômes de compression pelvis Æ troubles sphinctériens, monoplégie, douleurs cou Æ syndrome de Claude Bernard Horner thorax (sablier) Æ paraparésie
Syndromes diarrhée aqueuse Å sécrétion de VIP (« vipome ») syndrome opsomyoclonique HTA avec pâleur et sueurs
RX de thorax faite pour une autre raison
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic
syndrome de Claude Bernard Horner droit
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic Altération de l’état général avec douleurs osseuses Æ métastases de NBL ?
Syndrome de Hutchinson métastases orbitaires
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic Hépatomégalie chez un nourrisson syndrome de Pepper ( stade IVs )
Neuroblastomes
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Screening infants did not appear to reduce mortality Woods W et al N Engl J Med 2002 ;346 : 1041-6
The 1989-1994 experience in Quebec
standardized incidence ratios for death due to neuroblastoma of children < 8 years in Quebec cohort was
1.10 compared to control group in Ontario 0.90 Minnesota 1.40 Florida 0.96 Greater Delaware Valley 1.39 the rest of Canada 0.98 a cohort born in Quebec before screening
Neuroblastome > diagnostic > dépistage
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Neuroblastome > diagnostic prénatal
33 SA
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic prénatal Outcome of Suprarenal Localized Masses
Diagnosed during the Perinatal Period Sauvat F et al Cancer 2002 ; 94 : 2474-80
Final diagnosis ( 53 patients ) Neuroblastoma : 31 ( 58 % )
13 detected prenatally Æ 11 / 13 cystic 23 palpable masses Æ 19 / 23 = NBL
Adrenal hemorrhage : 13 ( 25 % ) Other : 9 ( 17 % )
pulmonary sequestration : 5 bronchogenic cyst : 1 renal dysplasia ( upper pole ) : 2 necrotic mass : 1
operated on 31
1
3 1 0 1
Neuroblastomes
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Neuroblastome > diagnostic > imagerie
De la tumeur primitive
Recherche de métastases
dépend de sa localisation contribue au bilan d’opérabilité ( rapports avec organes, vaisseaux, nerfs )
scinti MIBG Æ tumeur primitive et métas si T1 ne fixe pas Æ scinti osseuse Tc myélogrammes et biopsies sur 4 sites
Neuroblastomes
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Neuroblastome > traitement > moins de 1 an
Neuroblastomes
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Neuroblastome > traitement > plus de 1 an plus
>
Neuroblastomes
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Quand doit-on opérer les tumeurs primitives des neuroblastomes ?
Comment opère-t-on ces tumeurs ?
Neuroblastome > chirurgie
Neuroblastomes
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Une décision chirurgicale très encadrée
La chirurgie est un élément clé dans le traitement du neuroblastome ( niveau de preuve B ). Le moment exact de la chirurgie, la qualité de l’exérèse et l’évaluation de ses contre-indications dépendent du bilan d’imagerie initial et du stade ( accord d’experts ).
Neuroblastomes
DESC 2013
Quand doit-on opérer la tumeur primitive d’un neuroblastome ?
Une chimiothérapie sera-t-elle obligatoire ou non ?
Quel est le résultat escompté ? Quels sont les risques ? de l’intervention Æ OPERABILITE
Neuroblastomes
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C’est la certitude d’après l’imagerie pré-opératoire
L’opérabilité
de pouvoir enlever la totalité du tissu tumoral ( exérèse macroscopique complète ) sans risque vital et en épargnant organes, vaisseaux et nerfs non envahis ( chirurgie non mutilante )
Neuroblastomes
DESC 2013
A quoi peut servir la chimiothérapie ?
A prévenir les rechutes si métastases à distance ( stades IV ) si agressivité clinique ( stades IVs ) si biologie défavorable ( N-myc ) si enfant plus âgé
A faciliter le chirurgie par réduction du volume tumoral
Neuroblastomes
DESC 2013
Effet de la chimiothérapie de réduction
Coupes passant
au même niveau
Avant Après
Avant Après
Neuroblastomes
DESC 2013
Ici : chimiothérapie de réduction inutile
la tumeur locale est limitée à la surrénale gauche il n’y a pas d’adénopathie (N0) les vaisseaux du rein gauche seront facilement respectés
Vaisseaux rénaux
Neuroblastomes
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Là : chimiothérapie de réduction indispensable
NB surrénalien droit très volumineux
Infiltrant les Gg péri-caves
NB pré-aortique très volumineux infiltrant la région cæliaque,
le carrefour rénal et l’origine de l’AMS
Neuroblastomes
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Diagnostic T. localisée Métastases
Quand opérer ?
Neuroblastomes
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Intensification Exérèse
Opérable ?
Diagnostic
Chimiothérapie
Métastases
Quand opérer ?
Neuroblastomes
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Quand opérer ?
Diagnostic T. localisée
Opérable ?
Exérèse Chimiothérapie ± Irradiation
Age Biologie
Qualité exérèse
Chimiothérapie
Neuroblastomes
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Question n° 2 : la tumeur est-elle complètement résécable, et sans risque?
Qui le décide, et comment ?
Lui ?
Lui ?
Lui ?
Eux, ensemble, d’après l’imagerie
Neuroblastomes
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Comment ? The International Neuroblastoma
Risk Group Staging System ( INRGSS )
L 1
L 2
M
Ms
Locoregional tumor not involving vital structures as defined by the list of Image Defined Risk Factors Locoregional tumor with presence of one or more Image Defined Risk Factors Distant metastatic disease ( except Stage Ms ) Metastatic disease confined to skin and/or liver and/or bone marrow
Neuroblastomes
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INRGSS Defined Risk Factors
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Tumeur avec facteurs de risque
Défilé cervico-
thoracique
Neuroblastomes
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Tumeur avec facteurs de risque ?
Non Peut-être
trachée déviée : est-elle comprimée ?
Neuroblastomes
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INRGSS Defined Risk Factors
Neuroblastomes
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AR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - > AV
NBL pré-aortique Tumeur avec facteurs de risque
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DESC 2013 D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - > G
NBL pré-aortique (le même) Tumeur avec facteurs de risque
Neuroblastomes
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NBL inflitrant le pédicule rénal gauche Tumeur avec facteurs de risque
Neuroblastomes
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NBL pelvien très volumineux : les organes à ne pas léser sont masqués par la tumeur
Tumeur avec facteurs de risque
vaisseaux nerfs
Neuroblastomes
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Tumeur surrénalienne sans facteur de risque
Neuroblastomes
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Nourrisson < 1 an + T. localisée Facteurs de risque ?
Neuroblastomes
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NBL surrénalien droit, âge < 1 an, M0 Si exérèse première complète = = > pas de chimiothérapie
Avec ou sans facteurs de risque ?
ARD
VRD RD
T
Pas de risque si la tumeur
peut être extraite par le haut
?
Neuroblastomes
DESC 2013
Avec ou sans facteurs de risque ?
Interprétation anatomique rassurante de cette image
Ce ne sont que des ganglions non adhérents aux vaisseaux. Pas de risque majeur : FEU VERT !
Piliers
Autre interprétation anatomique de cette image : contour du troisième duodénum feuillets péritonéaux du mésentère veine porte et artère mésentérique supérieure artère mésentérique inférieure Tumeur de la racine du mésentère : INEXTIRPABLE !
Neuroblastomes
DESC 2013
Avec ou sans facteurs de risque (même patient) ?
En regardant bien la coupe juste au-dessus de la précédente on suit très bien le duodénum, avec sa lumière à droite.
Regarder toutes les coupes !
Se rappeler qu’aucune imagerie axiale ne montre le péritoine !
Neuroblastomes
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Résultats de l’étude LNESG 1
Cechetto G, Mosseri V, De Bernardi B, Hélardot P, Monclair T, Costa E, Horcher E, Neuenschwander S, Tomà P, Rizzo A, Michon J, Holmes K
Surgical Risk Factors in Primary Surgery for Localized Neuroblastoma : The LNESG 1 Study of the European International Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma Group
J Clin Oncol, 2005 ; 23 : 8483 - 9
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sans facteur de risque
avec facteur de risque
Complète
Petit résidu macro
Gros résidu macro
11 22 81
61
271
72
0
50
100
150
200
250
300
LNESG 1 : qualité d’exérèse versus présence ou absence facteurs de risque
Neuroblastomes
DESC 2013
31,8
21,3
9,7 0
5
10
15
20
25
30
35
complications post-opératoires
( % )
Exérèse
LNESG 1 : complications post-opératoires versus présence/absence de facteurs de risque et qualité d’exérèse
Complète
Petit résidu macro
Gros résidu macro
sans facteur de risque avec facteur
de risque
0 6,2
4,8
Neuroblastomes
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Diagnostic T. localisée Métastases
Synthèse de la décision chirurgicale
Neuroblastomes
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Intensification Exérèse
Opérable ?
Diagnostic
Chimiothérapie
Métastases
Synthèse de la décision chirurgicale
Neuroblastomes
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Diagnostic T. localisée
Opérable ? Chimiothérapie
Exérèse Chimiothérapie ± Irradiation
Age Biologie
Qualité exérèse
Synthèse de la décision chirurgicale
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Que sont les tumeurs primitives des neuroblastomes ? Quand doit-on opérer les tumeurs primitives des neuroblastomes ? Comment opère-t-on ces tumeurs ?
Neuroblastomes
DESC 2013
La chirurgie des neuroblastomes
est rarement l’exérèse
simple et réglée d’un organe
Neuroblastomes
DESC 2013
est rarement l’exérèse
simple et réglée d’un organe
NB surrénalien G
qui peut alors se prêter à un abord
minimalement invasif
La chirurgie des neuroblastomes
Neuroblastomes
DESC 2013
La tumeur est certes beaucoup plus petite, MAIS parce qu’elle s’est rétractée sur ses zones dangereuses. Il faut maintenant enlever cette tumeur restée « inopérable » !
Même après CT de réduction
Neuroblastomes
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Réséquer une tumeur inopérable ?
Règle du jeu
Se préoccuper
des structures anatomiques qui doivent rester en place
plus que
des tissus tumoraux
que l’on souhaite enlever
Neuroblastomes
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… ou carrément le contourner
Réséquer une tumeur inopérable : stratégie ?
Une attaque frontale peut faire beaucoup de dégâts collatéraux parmi les structures à épargner
Il vaut mieux tourner autour du danger
jusqu’à trouver un point de pénétration …
Neuroblastomes
DESC 2013
Tactique Comment respecter les structures anatomiques nobles ?
Il vaut mieux avoir son traité d’anatomie ouvert en permanence
à la bonne page
DANS SA TÊTE
que stocké ICI
Neuroblastomes
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Comment respecter les structures anatomiques nobles ? Exemple : le carrefour veine cave - veines rénales
NB surrénalien droit avec extension ganglionnaire
Neuroblastomes
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Libérer le carrefour cavo-rénal ?
?
La veine cave inférieure ne reçoit
aucune collatérale importante sur sa face antérieure !
Neuroblastomes
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Le neuroblastome, surtout après chimiothérapie, ne risque pas de se greffer :
on peut sans doute le morceler
Libérer le carrefour cavo-rénal ?
?
Neuroblastomes
DESC 2013
Libérer le carrefour cavo-rénal ?
Exérèse par morcellement
Neuroblastomes
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NB coelio-mésentérique
Tactique Tumeur inopérable plus compliquée
Dissection délicate…
Voie Biliaire
Veine Porte
Artère hépatique
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le même NB coelio-mésentérique quelques heures plus tard
Tactique Tumeur inopérable plus compliquée
… longue et fastidieuse
A Hép A Spl
A Més Sup A Coro
V Spl
V Rén G
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On peut s’aider d’un dissecteur ultrasonique
Neuroblastomes
DESC 2013
On peut avoir à utiliser des clamps vasculaires
Neuroblastomes
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On assure ( très ) soigneusement hémostase et lymphostase
Neuroblastomes
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Tactique : voies d’abord Cou : cervicotomie Thorax : thoracotomie / thoracoscopie Sous- diaphragmatique : ???
La voie rétro-viscérale permet d’aborder les organes situés en arrière de la loge rénale le long du rachis en particulier à la jonction thoraco-lombaire
Laparotomie ou laparoscopie donnent une vision frontale de ce qui est en avant du rachis par la gauche ou par la droite de la racine du mésentère
Neuroblastomes
DESC 2013
Voies d’abord : 6 lombaire
Par laparotomie ? Viscères
Psoas
Par une voie d’abord antéro-latérale du rachis
qui donne un accès visuel direct sur la tumeur et les trous de conjugaison
Neuroblastomes
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Questions de stratégie
TDM pré-opératoire Enlever le rein gauche au pédicule envahi et laisser le droit
pour avoir une meilleure qualité d’exérèse ?
Neuroblastomes
DESC 2013 J + 8 J + 10
Heureusement que le rein gauche a été laissé en place !
Questions de stratégie
Neuroblastomes
DESC 2013
Contrôle de qualité
Le compte-rendu opératoire et la fiche
d’évaluation du protocole
( qualité d’exérèse & complications )
Neuroblastomes
DESC 2013
Exérèse macroscopique complète Quid de l’exérèse microscopique ?
Vraisemblablement complète
Probablement incomplète
Neuroblastomes
DESC 2013
Neuroblastome coelio-mésentérique avant après
chirurgie
Contrôle a posteriori Scan & scintigraphie à la MIBG
?
Neuroblastomes
DESC 2013
Contrôle per-opératoire Détection à la
MIBG I 123 ou I 125
Neuroblastomes
DESC 2013
NB rétropéritonéaux : origine des complications graves
Cellulo - lymphadénectomie étendue : risque d’ascite chyleuse
Dénervation digestive : risque de
diarrhée prolongée
Neuroblastomes
DESC 2013
Progrès en oncologie pédiatrique
A la mémoire de mon ami
Olivier HARTMANN
qui m’a aidé à comprendre que notre but était
d’abord d’aider
les enfants atteints de cancer à vivre au mieux avec la maladie
et si possible de les guérir
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