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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA

Alumnos : Héctor CastañedaBenedicto Couchot

César SantisCarmen Sepúlveda

Universidad de Chile – Sede SurPediatría – Hospital Exequiel González Cortés

20 de Octubre de 2010

1. Definición

Sangrado procedente de algún sitio del tubo digestivo ubicado superior al ángulo de Treitz.

2. Introducción

A menor edad del niño los mecanismos de compensación son menos eficaces.

Importante es evaluar: Magnitud de las pérdidas Consecuencias hemodinámicas Identificación origen y etiología del

sangrado Tratamiento efectivo

2. Epidemiología

Incidencia se desconoce en edad infantil Adultos: HDA=100/100 000 hab/año * HDB= 20/100 000 hab/año

Jóvenes 16 a 30 años= HDA 23/100 000 hab/año

Incidencia de HDA es menor que de HDB

En UCIP riesgo de hemorragia por lesión aguda de mucosa gastrointestinal: 6-20%

Gravedad dada por etiología y edad: a menor edad más grave

Hemorragia digestiva en paciente pediátrico: Enfermedades sistémicas 10% Sangramiento digestivo alto 10% Hemorragia intestino delgado 30% Sangramiento anorectal 50%

4. EtiologíaSe determina con Historia, Ex Fco, Epidemiología, Exámenes complementarios

5. Etiologías según grupo etáreo

a. Recién Nacidos: Sangre materna deglutida Enfermedad hemorrágica del RN Úlcera de estrés Gastritis hemorrágica (AINES)

b. Lactante: EPISTAXIS Úlceras gastroduodenales Várices esofágicas (por HTP en AVB) Esofagitis ( péptica /infecciosa) Gastritis Malformaciones vasculares (ej. Delafoy)

c. Pre-escolares :EPISTAXISEsofagitisGastritisDuodenitisIngesta de salicilatosIngesta de ácidos/álcalisVárices esofágicasÚlcera por estrésÚlcera duodenalDesgarros de la mucosa gastroesofágicaTrastornos de la coagulaciónVasculitis

d.Escolar y Preadolescente•EPISTAXIS•Malformaciones vasculares•Ectasia antral•Ectopia de la mucosa gástrica en esófago•Desgarros de la mucosa gastroesofágica •Trastornos de la coagulación •Vasculitis

Clinical features and risk factors for upper gastrointestinalbleeding in children: a case-crossover studyLamiae Grimaldi-Bensouda & Lucien Abenhaim & Laurent Michaud &Olivier Mouterde & Annie Pierre Jonville-Béra & Bruno Giraudeau & Benoît David &Elisabeth Autret-Leca

1/3 de las HAD en pacientes entre 2 meses y 16 años era a causa del uso de AINES, siendo el FR para IBP de 10 y el de ASS de 7.5

6.Evaluación y diagnóstico

Anamnesis: Antecedentes familiares.

Evaluación clínica hemodinámica Pulso Presión arterial

(ortostática) Estado de conciencia Perfusión

a. HAD o HDB?

Clínica:• Hematemesis: indica HAD•Melena: HAD o HDB con tránsito lento• Hematoquezia: HDB o HAD profusa y/o tránsito rápido• Rectorragia: HDB o HAD profusa y/o tránsito rápido (5%)• Sangre oculta en deposiciones: HAD o HDB• *** importante SNG, TR para diagnóstico diferencial

b. Anamnesis y aproximación etiológica

Edad Antecedentes de parto distócico Otras manifestaciones

hemorrágicas Stress perinatal (hipoxia,

infecciones) Sepsis neonatal Uso fármacos Anemia Cuantía de hematemesis o melena Vómitos Estreñimiento crónico Historia de dolor abdominal

crónico Diarrea disentérica Mucosidad sanguinolenta en fecas Hematoquezia Antecedentes familiares

c. Examen físico:

SNG, TR, Signos vitales Coloración de piel y

mucosas Lesiones de piel Anomalías en boca, nariz,

ano Alteraciones de la

circulación abdominal Adenopatías Hepatoesplenomegalia Ictericia Lesiones traumáticas Angiomas Manchas melánicas Masas abdominales

Objetivos:1. Objetivar

sangrado: SNG, TR2. Evaluar grado de

severidad 3. Buscar signos

etiológicos

7. Es sangre?

Deposición negra o roja no siempre es sangre

Espinaca Hierro Carbón Bismuto Arándanos Remolacha Colorantes rojos Betarraga Serratia mercescens

•Prueba con agua oxigenada simple•Prueba de bencidina•Prueba de Guayaco : método cualitativo para evaluar la presencia de sangre en grandes cantidades u oculta en vómitos o deposiciones.•Inmunohistoquímica

8. Valoración hemodinámica

GRADO I:- Pérdida sanguínea <15%- PA normal- Aumento pulso 10-20%- Llene capilar normal

GRADO IV:- Pérdida sanguínea 40-50%- Pulso no palpable- Paciente comatoso

GRADO III:- Pérdida sanguínea 30-35%- Signos del grado II- Diuresis <1ml/kg/hr

GRADO II:- Pérdida sanguínea 20-25%- Pulso >150- Taquipnea 35-40/min- Llene capilar alterado- Disminución PA- Diuresis >1mlkg/hr

Evaluación y diagnóstico

Evaluación clínica para etiología:• Aspecto general (máculas, pápulas, color

piel)• Exploración nasofaríngea• Palpación y percusión abdominal• Exploración perianal y ano-rectal• Aspecto de la heces

8. Análisis complementarios

Pruebas de Laboratorio: HEMOGRAMA COAGULACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA GASOMETRÍA E IONOGRAMA BUN, CREATININEMIA

a. Aspirado gástrico

Confirma el sangrado

Define actividad y gravedad

Previene dilatación gástrica

SNG: -NO ESTA CONTRAINDICADA EN VARICES ESOFÁGICAS

- DEBE EVITARSE UN ASPIRADO VIGOROSO

b. Endoscopía digestiva alta Localización directa

del punto de sangrado Puede alcanzar asas

yeyunales Indicada en sangrado

persistente o recurrente

Realizar 12-24hrs del inicio

Terapéutica

•SIGNOS DIRECTOS•SIGNOS INDIRECTOS•Dg POR EXCLUSIÓN•Dg NO ESTABLECIDO•Dg FALSO

Pronóstico de Recidiva.

Criterios de Forrest.

Forrest I a Sangrado a chorroRecidivan 80-87%Forrest I b Sangrado babeante.Recidivan 40%Forrest II a,b,c Vaso visible-coágulo-base negra.Recidivan 4-44%Forrest III Sin sangrado ni estigmas

FORREST

c. Otras exploraciones

Radiología. Tránsito digestivo

superior. Ecografía. TAC Y RNM. Métodos Isotópicos. Arteriografía. Laparoscopía y

Laparotomía exploratoria.

Manejo terapéutico del paciente conhemorragia digestiva alta

Manejo

Depende de : Situación Clínica Cuantía Hemorragia Posibilidades terapéuticas

Objetivos: Mantenimiento/recuperación de HD Tratamiento de Factores patogénicos Tratamiento Intervencionista si es

necesario

Estabilización HD

Vía Aérea, Ventilación ; Mantenimiento de una adecuada oxigenación:

oxígeno en mascarilla o naricera.

Canalización de dos vías venosas o una vía central.

Extracción sanguínea para pruebas de laboratorio y pruebas cruzadas.

Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados.

Corrección de los trastornos electrolíticos y metabólicos

Tratamiento farmacológico

Supresores de la secreción ácida

Reductores del flujo esplácnico

Citoprotectores

Tratamiento intervencionista

Endoscopia terapéutica

Taponamiento con balón

Cirugía

Manejo específico en función de la situación clínica y etiología

Lesiones Mucosa

Derivadas Hipertensión Portal

Manejo específico en función de la situación clínica y etiología

Lesiones Mucosa

Derivadas Hipertensión Portal

Hemorragias de origen no varicoso

a) Hemorragia leve Sonda nasogástrica Comprobar que no existe sangrado

activo Atender a la causa desencadenante Probar tolerancia oral unas horas y Si cede el sangrado realizar un

seguimiento durante 48 h más

Hemorragias de origen no varicoso

b) Hemorragia moderada Estabilización hemodinámica

Administración por vía IV de fármacos antisecretores.

Endoscopia alta.

Angioterapia

Tratamiento quirúrgico

Hemorragias de origen no varicoso

Hemorragia severa (shock) Ingreso a UCI

Recuperado el Shock, proceder como Hemorragia moderada

Manejo específico en función de la situación clínica y etiología

Lesiones Mucosa

Derivadas Hipertensión Portal

Manejo específico en función de la situación clínica y etiología

Lesiones Mucosa

Derivadas Hipertensión Portal

Hemorragia de origen varicoso

Poco frecuentes pero potencialmente peligrosas

Tratamiento prevención primaria del primer sangrado en

un niño con varices esofágicas conocidas

tratamiento del episodio de sangrado agudo

profilaxis secundaria de la recidiva una vez controlado el sangrado agudo.

Prevención del primer episodio de sangrado

Fármacos que disminuyen la circulación del territorio esplácnico

Propranolol 1-2 mg/kg/día 2-4 administraciones

▪ Eficacia Cuestionada▪ Disminuye mecanismos de compensación

Tratamiento del episodio agudo

Estabilización HD

Vasoconstrictores esplácnicos

Vasopresina,somatostatina, octeótrido, y nitroglicerina

Tratamiento del episodio agudo

Tratamiento endoscópico Inyección de sustancias esclerosantes

Bandas elásticas

Sonda de Sengstaken-Blakemore

Profilaxis de la recidiva

Farmacológica (propanolol)

TIPS

Embolización transhepática percutánea de la vena coronaria gástrica

Transplante Hepático

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA

Alumnos : Héctor CastañedaBenedicto Couchot

César SantisCarmen Sepúlveda

Universidad de Chile – Sede SurPediatría – Hospital Exequiel González Cortés

20 de Octubre de 2010