romatoİd artrİt ve...

ROMATOROMATOİİD ARTRD ARTRİİTTve ve

REHABREHABİİLLİİTASYONUTASYONU

Prof. Dr. Merih SARIDOĞAN

ROMATOROMATOİİD ARTRD ARTRİİT T (RA); (RA);

Eroziv sinovit ile karakterize periferik eklemlerde

simetrik tutuluma neden olan ancak diğer organlarda

da lezyonlara yol açabilen sistemik, kronik,

enflamatuvar bir hastalıktır

ROMATOROMATOİİD ARTRD ARTRİİTT

En sık 30-50 yaşları

Prevalans gelişmiş ülkelerde %1

ülkemizde % 0,1

En sık görülen enflamatuvar romatizmal hastalık

K / E 3 / 1

Yaşlı populasyonda cins farkı

ETYOLOJETYOLOJİİ

Kompleks, multifaktöryel

Sero (+) RA akrabalarında risk x 4

Monozigot ikizlerde ise dizigot ikizlere göre x 5

Genetik yatkınlığın %30-50’ sinden HLA sorumlu

HLADR4 antijeni % 70 olguda (+)

ETYOLOJETYOLOJİİ

Kadınlarda daha sık

Nulliparlarda RA gelişme riski x 2-3

RA’ lı erkeklerde testesteron seviyeleri daha düşük

Premenopozal kadınlarda RA daha sık

Oral kontraseptif kullanan kadınlarda RA daha az

Hamilelerin %75‘ inde remisyon

ETYOLOJETYOLOJİİ

Enfeksiyöz ajan

Ebstein Barr

Mycoplasma

Streptokok

Borrelia burgdoferi

E.coli

Parvovirüs

Retrovirüsler

Rubella

ETYOLOJETYOLOJİİ

Isı şoku proteinleri

Her türlü strese karşı vücudun tüm hücrelerinde üretilir

Sinoviyal hücreler, inflamatuvar artritlerde çapraz reaksiyon veren T hücreler ve antikorlar tarafından tanınan ısı şoku proteini oluştururlar

ETYOLOJETYOLOJİİ

Akut enflamasyona karşı hipotalamik cevap

yetersizliği

PATOGENEZPATOGENEZ

Sinovyum

Ana hedef

İmmun yanıtın başladığı yer

Zamanla karakteristiğini değiştirir ve bir çeşit tümör

vasfı ( Pannüs ) kazanır

KLKLİİNNİİK K -- Klasik baKlasik başşlanglangııççBaBaşşlanglangııçç % 55-70 oranında sinsi, % 8-15 akut

daha az oranda ara şekiller

SemptomlarSemptomlar yorgunluk, halsizlik

ağrı ( eklem ve çevresinde, gece ve istirahatte artar )

sabah tutukluğu ( 1 saatten fazla )

şişlik ( Sinovit, tenosinovit ve bursite bağlı - diz,

dirsek, el ve ayak bilekleri, MKF, PİF, MTF, Baker

kisti )

deformite ( kuğu boyun, düğme iliği, çekiç parmak,

ulnar deviasyon vb.)

KLKLİİNNİİKK

Deformitelerin oluşumu

Elde kasların atrofisine

Agonist-antagonist kas dengesinin bozulmasına

Bağların zayıflamasına hatta kopmasına

Subluksasyon, luksasyon ve deviasyon gelişmesine

bağlıdır

KLKLİİNNİİKK-- DeformitelerDeformiteler

Kuğu boynu deformitesi

lateral bantların dorsalde subluksasyonuMKF de fleksiyon kontraktürü, PİF hiperekstansiyonuDİF hiperfleksiyonu

Düğme iliği (Butonniere) deformitesi

lateral bantların palmar yönde subluksasyonuekstansör tendon zayıflamasıPİF’ te hiperfleksiyonDİF’ te hiperekstansiyon

Ulnar deviasyon MKF eklemlerinin volar yüze subluksasyonu

Çekiç parmak -pençe parmak

Metatars başlarında dorsale doğru subluksasyon

Pes planus-kalkaneovalgus

Tarsal eklemin ve subtalar eklemin tutulumu

KLKLİİNNİİKK-- DeformitelerDeformiteler

KLKLİİNNİİK K -- Klasik baKlasik başşlanglangııçç

RA ’da beklenmeyen tutulum şekilleri

Dorsal vertebra

Lomber vertebra

Sakroiliak eklem tutulumu

Nadir olarak servikal tutulum

atlantoaksiyel subluksasyon

( anterior posterior lateral vertikal )

KLKLİİNNİİK K -- Eklem dEklem dışıışı bulgularbulgular

Deri Romatoid nodül, vaskülit, palmar eritem

Akciğer Plörezi, interstisyel fibrozis, CAPLAN sendromu, pulmoner hipertansiyon

Hematolojik Normokrom normositer anemi

Kalp Perikardit, myokardit, endokardit, granülamatözaortit, ileti bozuklukları

Göz Sklerit, episklerit, skleromalazi, keratokonjunktivitis sikka

Sinir sistemi Tuzak nöropatileri

LABORATUVARLABORATUVAR

Anemi (normokrom normositer)Lökosit sayısı N veya hafif Yüksek sedimentasyonCRP(+)Alfa-2, fibrinojen ve gamaglobAlbuminRF: %75-80 (+)Kompleman serumda N, sinovyal sıvıda

SİNOVYAL SIVI ANALİZİBulanık ve yeşilimsi Lökosit sayısı > 5000/mm³%75’i nötrofilSıvı akışkanlığıMüsin pıhtı oluşumu Glikoz ve kompleman

RADYOLOJRADYOLOJİİErken dönemde

Periartiküler osteopeni

Yumuşak doku şişliği gölgesi

İleri dönemde

Kemik erozyonları

Eklem sublüksasyon ve lüksasyonları

Deformiteler

Sekonder osteoartritik bulgular

TANI KRTANI KRİİTERLERTERLERİİ (ARA 1987)(ARA 1987)

KRİTERSabah tutukluğuEn az 3 bölgede artritEl eklemlerinin artritiSimetrik artritRomatoid nodülRF +Radyolojik bulgular

TANIMLAMASüresi >1saat, en az 6 haftaYumuşak doku şişliği > 6 haftaEl bileği, MKF, PIF > 6 haftaEn az bir bölgede > 6 haftaHekim saptamalı

El bileği ve el AP grafileri

7 kriterden 4 tanesi pozitifse tanı konur

TEDAVTEDAVİİ

Erken Tanı (ayırıcı tanı)Prognoz değerlendirmesiTemel tedaviye (DMARD) en kısa zamanda başlanmasıHastalık aktivitesinin kontrolüTemel tedavi ilaçlarının birlikte kullanılmasıDirençli hastada en etkili tedavinin kullanılmasıHasta eğitimiMultidisipliner yaklaşım

Medikal TedaviMedikal Tedavi

• SEMPTOMATİK TEDAVİ

Antienflamatuvar ilaçlar (SOAİİ, Steroidler)

Kas gevşetici ajanlar

• UZUN ETKİLİ İLAÇLARSulfasalazinLeflunomidAltın tuzlarıD-penisilaminAntimalaryal ilaçlar

Klorokin, hidroksiklorokinSitostatik ilaçlar

MTX,Azatioprin, Siklosporin

BİOLOJİK AJANLAREtanerceptEtanercept (TNF resept(TNF reseptöör)r)

AdalimumabAdalimumab (insan TNF (insan TNF ααblbl))İİnfliksimabnfliksimab ((şşimerikimerik TNF TNF ααblbl))AnakinraAnakinra (IL(IL--I I respresp ant)ant)

SteroidSteroid tedavisitedavisi

Sistemik

yüksek doz başlanıp daha sonra düşük doz (<10 mg/gün prednizolon eşdeğeri) ile idame

pulse (100-1000 mg/gün IV metilprednizolon) (şiddeti fazla olan aktif RA)

Lokal intraartiküler steroid enjeksiyonu

5 mg/gün dozunda steroid kullanımı osteoporoz riskini artırır

Günde 1500 mg elementer Ca ve 400-800 IU D vitamini

RA TANISIRA TANISI DMARD (MTX,SSZ,LEF,HCQ)Kombine DMARD?Kortikosteroid (PO / İA)NSAID

DMARD (MTX,SSZ,LEF,HCQ)Kombine DMARD?Kortikosteroid (PO / İA)NSAID

Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksek→DMARD değiştir (MTX)→DMARD ekle

Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksek→DMARD değiştir (MTX)→DMARD ekle

BİYOLOJİK İLAÇLAR(mono/kombine ?)BİYOLOJİK İLAÇLAR(mono/kombine ?)

RekonstrüktifCerrahi

REHABİLİTASYON

Fizik Tedavi ve RehabilitasyonFizik Tedavi ve Rehabilitasyon

RA’ da rehabilitasyonun amacı;

İstirahati sağlamak

Ağrıyı hafifletmek

Hareket açıklığını korumak

Kas atrofisini önlemek veya geciktirmek

Deformiteyi azaltmaktır

Fizik Tedavi ve RehabilitasyonFizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyon planı yapılırken her hastanın

eklem enflamasyonunun şiddeti,

kliniği ve radyolojik bulguların derecesi,

eklem kapsülünün, eklem çevresindeki kas, tendon ve

ligamanların durumu ayrı ayrı değerlendirilmelidir

Fizik Tedavi ve RehabilitasyonFizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Uygulanan yöntemler;

İmmobilizasyonPostür düzenlemesi AtellemeSoğuk ve sıcak uygulamalarıTerapötik egzersizlerYardımcı cihazlar Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesidir

Fizik Tedavi ve RehabilitasyonFizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Atelleme;

Ağrının azaltılması

Eklem üzerine binen yükün azaltılması

Fonksiyonel pozisyonun korunması ve desteklenmesi

RA’da DÖNEME GÖRE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

AKUTEklemlerin fonksiyonel konumda istirahati

Kısa süreli ortez

İzometrik egzersiz

Pasif ROM egz

Soğuk, Alçak frekanslı akımlar

SUBAKUT

GYA düzenlenmesi

Gece atelleri

Aktif yardımlıROM egz

Yüzeyel ısıtıcılar

KRONİK

GYA düzenlenmesi

Yürüme araçları, splintler

Germe, izometrik ve izotonik egz

Yüzeyel ve derin ısıtıcılar, alçak frekanslı akımlar

Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

Medikal tedaviye karşın, aşırı eklem hasarı sonucu, dayanılmaz ağrı ya da ağır fonksiyon kaybı olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir

RARA’’ da uygulanan cerrahi tedaviler ;da uygulanan cerrahi tedaviler ;

Karpal tünel serbestleştirme operasyonu SinoviyektomiMetatarsal başların rezeksiyonu Eklem füzyonu (subtalar, triple artrodez) Total eklem artroplastisi (kalça ve diz )