sbrt niercelcarcinoom (rcc)...jochem hes maurits barendrecht (uroloog) evert-jan vonken (radioloog)...
Post on 10-Mar-2021
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SBRT niercelcarcinoom (RCC)
Jochem Hes
Spec. laborant Treatment Planning
Linda Kerkmeijer
Fieke Prins
Hans de Boer
Marco van Vulpen
Sjoerd Crijns
Jan Lagendijk
Inge Bijzet
Tuan Nguyen
Geja de Kogel
Jochem Hes
Maurits Barendrecht (uroloog)
Evert-Jan Vonken (radioloog)
Team
• Niercelcarcinoom (RCC)
– 2-3% van alle kankers
– 90% van alle niertumoren
• Stijging van niercelca door o.a. toename diagnostische
beeldvorming
• Standaard behandeling:
– (Partial) nephrectomie
• Indien patient inoperabel is door comorbiditeit:
– Cryoablatie (bevriezing)
– Radio frequente ablatie (verhitting)
– Radiotherapie?
Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015
Hollingsworth JM et al, Journal of the National Cancer Institute, 2006
Achtergrond
• Radiotherapie en RCC, een aantal hordes:
1. Historisch standpunt: RCC is radioresistent
2. De nieren bewegen door de ademhaling
• Mogelijk grotere marges nodig waardoor toxiciteit ook hoger kan
worden
• Met name gezonde nierweefsel en darm
3. Nieren moeilijk zichtbaar op CBCT
• Door de onnauwkeurig match zijn mogelijk grotere marges nodig
Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015
De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014
Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006
Achtergrond
• ARREST Studie
Ablative tReatment of inoperable REnal cell carcinoma
using STereotactic body radiotherapy
– SBRT voor inoperabele niercel ca (Niet: irresectabel)
– Eindpunten ARREST studie
• Haalbaarheid studieprotocol
• Lokale controle
• Vroege en late toxiciteit
• QoL
– 30 patienten in 3 jaar
Niercel ca
• Radiotherapie en RCC:
– RCC is wel gevoelig voor radiotherapie
– Studies in het verleden gaven een te lage dosis
– Belangrijk om dit kenbaar te maken bij urologen
– Eerdere studies SBRT voor RCC:
De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014
Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006
Horde 1
• Eerdere studies mbt stereotactie:
Siva et al, BJU international, 2012
Horde 1
N Fractionering
Qian et al (2003) 20 5x8Gy
Beitler et al (2004) 9 5x8Gy, 6x7Gy
Wersall et al (2005) 8 5x8Gy, 4x10, 3x15Gy
Gilson et al (2006) 33 5x8Gy
Svedman et al (2006) 5 4x8Gy, 4x10Gy, 2x15Gy, 3x15Gy
Teh et al (2007) 2 24-48Gy in 3-6 fr.
Svedman et al (2008) 7 3x10Gy, 4x10Gy
Nomiya et al (2008) 10 16x4,5Gy
Kaplan et al (2009) 12 3x13Gy
• Eerdere studies mbt stereotactie:
Siva et al, BJU international, 2012
Horde 1
Local control
Toxiciteit
Qian et al (2003) 93% -
Beitler et al (2004) 100% 33% graad 1-2
Wersall et al (2005) 100% 20% graad 1-2, 19% graad 3
Gilson et al (2006) 94% -
Svedman et al (2006) 80% 89% graad 1-2, 4% graad 3
Teh et al (2007) 100% -
Svedman et al (2008) 86% 58% graad 1-2
Nomiya et al (2008) 100% 10% graad 4
Kaplan et al (2009) 84% Geen toxiciteit
• Eerdere studies mbt stereotactie:
– Kleine aantallen en beperkte follow-up
– Grote diversiteit in fractioneringsschema’s
– Hoge lokale controle na 1-2 jaar: 80-100%
– Beperkte toxiciteit (zelden graad 3 toxiciteit)
• Vermoeidheid
• Misselijkheid
• Radiatiedermatitis
• Radiatie geinduceerde darmklachten
• Fractioneringsschema ARREST studie o.b.v.:
– Radiobiologie artikel DeMeerleer et al
– Ervaring Sunnybrook Hospital Toronto sinds 2013 (hoge
lokale controle, beperkte toxiciteit met 5x7Gy)
Siva et al, BJU international, 2012, De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014, Chang et al 2016
Horde 1
Horde 2
• Beweging van de nieren
– Korset van gips
• Buikademhaling borstademhaling
– MRI
• Voor het intekenen van het GTV
• CineMRI die de beweging van de tumor/nier in kaart brengt
– Plannings-CT
• 4D-CT
• CT en MRI worden gefuseerd
Horde 2
• Intekeningen
– Intekenen op basis van MRI gematched met de CT
– Geen ITV maar midpositie
• Tumor beweegt korte tijd buiten het PTV
• Deze onderdosering wordt gecompenseerd door de hoge dosis centraal
• Het doelgebied is kleiner t.o.v. ITV concept
• Intekenen op 20% fase
0% 100%
50%
• Planning:
– VMAT (korte afstraaltijd), 2x partial-arc (0 tot -180 / 0 tot +180)
Horde 2
– Heterogeen plan
– Stijle dosisgradiënt zowel binnen als
buiten het PTV
– GTV heeft hogere dosis, tot max.
150%
• Stijle dosisgradient buiten het PTV
– Ringstructuur
• Actief sturen om dosis compact te houden!
• 80% isodose blijft conformaal
• 50% isodose blijft binnen deze ring
Horde 2
• OAR sparing
– Nieren zo laag mogelijk
• Ook contra laterale nier zo goed mogelijk sparen
Horde 2
Horde 2
• “dosis schudden”
– CineMRI wordt gebruikt voor de simulatie
Horde 2
• “dosis schudden”
– De ademhaling cycli wordt opgedeeld in 100 punten
– Het plan wordt per punt herberekend.
• Alle plannen optellen en delen door 100
Horde 2
• “dosis schudden”
– De dosis in het GTV wordt vervolgens geanalyseerd
• Bij een te lage dosis in het GTV wordt de marge vergroot
Horde 3
• Nieren zijn nauwelijks zichtbaar op CBCT
Horde 3
• Nieren zijn moeilijk zichtbaar op CBCT
– 3 fiducial markers worden geplaatst in de nier
– Matchen m.b.v. mask rond de markers
– 3x CBCT
• Na positionering een 4D-CBCT
– CBCT draait langzamer waardoor ook beweging in kaart
wordt gebracht
• Na correctie (alleen translatie) een 3D-CBCT
– T.b.v. controle correctie
• Na behandeling een 3D-CBCT
– T.b.v. evaluatie intra fractie beweging
• Radiotherapie en niercel ca, een aantal hordes:
1. RCC is niet radioresistent
2. Nieren bewegen, maar bestraald volume kan beperkt
worden
• Korset
• 4D MRI, 4D-CT en 4D-CBCT
• Bestralen in midpositie
• Conformale planning en korte afstraaltijd (VMAT)
• Online positieverificatie en correctie
3. Nieren nauwelijks zichtbaar op CBCT
• Fiducial markers
Samenvatting
Vragen en/of opmerkingen
top related