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Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza

Le infezioni microbiologiche in

Ostetricia e Ginecologia

Dr.ssa Stefania Rampello

USS Area del parto - OORR -

Bergamo, 27 Maggio 2011

Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza

Parte prima

Casistica OORR Bergamo “Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina”

Rapport0 ISTISAN 11/7

Parte seconda

Screening e trattamento dell’infezione Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza genitale da GBS in gravidanza

• Epidemiologia• Fattori di Rischio• I CDC e la profilassi al parto• Controversie nella profilassi• Linea-guida di trattamento• La realtà italiana• Revisione CDC 2010

Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità

e morbidità neonatale (70% infezione coinvolge neonati a termine)

Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è anche causa frequente di

infezioni materne: batteriuria asintomatica e infezioni delle vie urinarie,

infezioni alte vie genitali (infezioni intraamniotiche / corionamniositi,

50% da GBS), endometriti post-partum, batteriemia isolata (30% da

GBS)

Colonizzazione materna e parto pretermine: la colonizzazione

materna non aumenta il rischio di parto pretermine (RR 1.06) ma il

parto pretermine è un fattore di rischio per l’infezione EOGBS

CDC 2010, VALKENBURG 2009

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Epidemiologia

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Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità

e morbidità neonatale :

- Early-Onset GBS (EOGBS) entro 7 gg dal parto

- Late-Onset GBS da 7 a 90 giorni

- Late late-Onset GBS oltre i 3 mesi

Prevalenza: EOGBS USA: 1.8/1000 (1990)

0.5/1000 con la profilassi (2000)

UK: 0,5/1000 Late-Onset USA : 0.3-0.4/1000, invariato

Mortalità da EOGBS: globale 20%:

30 % <33w 18,3% <37w 3% ≥37w (70% dei casi) CDC , 2010, RCOG 2003

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Epidemiologia

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La colonizzazione materna (10-30%) è il fattore di rischio primario per l’infezione EOGBS (25vv)..

L’infezione è acquisita per via verticale dopo la rottura delle membrane o dall’insorgenza del travaglio il GBS viene aspirato nel polmone fetale producendo distress respiratorio e sepsi (1-2% di infezione in assenza di profilassi)

E’ descritto il passaggio del GBS attraverso le membrane amniotiche.

La positività al GBS dell’urinocoltura è indice di pesante colonizzazione materna ed è indicato il trattamento in gravidanza, anche se la terapia non eradica il germe e la ricolonizzazione dopo un ciclo di ATB è tipica

Altri noti fattori di rischio sono : il parto pretermine, la rottura prolungata delle membrane, l’infezione intraamniotica, la razza nera, la giovane età, un precedente figlio affetto da EOGBS..

CDC , 2010

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Fattori di rischio

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1°ACOG-APP statements e Linea-guida CDC 1996 raccomanda l’uso di uno delle due modalità per la profilassi antibiotica

intrapartum (PAI):

fattori di rischio o screening universale

CDC , 2010

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I CDC e la profilassi al parto

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Confronta screening universale vs fattori di rischio :

riduzione EOGBS: RR 0.46

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I CDC e la profilassi al parto

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Screening microbiologico universale a 35-37 sett.

26,7% di partorienti trattate efficacia: 86% riduz.EOGBS

Profilassi intrapartum delle pazienti con i fattori di rischio:

─ precedente figlio affetto da EOGBS

─ positività nella attuale gravidanza di batteriuria da GBS o IVU, anche se trattata

─ travaglio pretermine (<37 s.)

─ PROM ≥18 ore

─ febbre in travaglio (≥38°C)

25% di partorienti trattate efficacia: 50-68% riduz.EOGBS

CDC 2002, RCOG 2003

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I CDC e la profilassi al parto

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CDC 2002

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I CDC e la profilassi al parto

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Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2002

profilassi SI’

gestanti POSITIVE allo screening microbiologico UNIVERSALE PIU’

gestante non sottoposte a screening con i seguenti fattori di rischio: - parto pretermine (<37 sett. tranne in caso di tampone negativo eseguito nelle ultime 5 sett.) - Prom ≥18 ore - febbre intrapartum (≥ 38°C)

gestanti con un precedente neonato affetto da EOGBS;

gestanti con batteriuria (o ivu) da GBS nella gravidanza in corso, anche se trattata.

Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2002

profilassi NO

gestanti sottoposte a TC programmato in assenza di travaglio o Prom., anche se POSITIVE allo screening;

gestanti POSITIVE allo screening microbiologico in una precedente gravidanza ma non in quella attuale

gestanti NEGATIVE allo screening a 35-37 sett anche in presenza di parto pretermine (<37 sett.) purchè eseguito da non oltre 5w;

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I CDC e la profilassi al parto

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CDC 2002

RCOG 2003

Assenza di RCT che confrontino le diverse strategie (screening vs fattori di rischio)

Tipo di colture utilizzate (devono essere molto selettive)

Rischi materni:

rischio di anafilassi severa 1/10.000 pazienti

anafilassi fatale 1/100.000 pazienti

problema della antibiotico-resistenza

Es.: Si trattano 30% (204.000) per prevenire 272 EOGBS e 27 morti neonatali

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Controversie nella profilassi

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Profilassi se screening positivo e/o i fattori di rischio :8 LG (3 USA, 2 CANADA, 1 FRANCIA, 1 BELGIO, 1 NEW-ZEALAND

Profilassi se fattori di rischio:4 LG (2 UK, 2 NEW-ZEALAND)

Profilassi se screening positivo ma solo in presenza di almeno un fattore di rischio ( ca 3,4% delle partorienti con una riduzione di EOGBS del 51% )1 LG (CANADA, modificata nel 2004)

RCOG 2003

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Linea-guida di trattamento

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Linea-Guida 20 Ministero della Salute Nov.2010

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La realtà italiana

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- Prevalenza colonizzazione materna: 18-20%

- Infezione EOGBS in Emilia Romagna dopo PAI:

0.5/1000 (come US)

CDC , 2010

metodi di laboratorio per l’identificazione di SGB

il limite della carica batterica per riportare la presenza di SGB nelle urine delle donne in gravidanza (≥104) in cultura pura o con altri microorganiasmi

revisione dell’algoritmo per lo screening e la profilassi intraparto per le donne in parto pretermine o con rottura prematura delle membrane

aggiornamento della profilassi per le donne allergiche alla penicillina

revisione dell’algoritmo per la gestione del neonato rispetto al rischio di sviluppare un’early onset (4).

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Revisione CDC 2010

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Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010

CDC , 2010

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Revisione CDC 2010: parto pretermine

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- -Adeguata profilassi solo nel 63% dei travagli pretermine

- 2 diversi algoritmi (parto pretermine e pPROM)

- profilassi se sintomi e segni di travaglio <37°w e GBS POS. O NON noto

- Stop profilassi se travaglio si arresta

(IA)

-Validità screening 5 settimane

- test GBS NEG non esclude la profilassi/terapia per altra indicazione

Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010

Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza

Revisione CDC 2010: Chemioprofilassi

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COCHRANE 2000, CDC 2010

PENICILLINA G 5 MUI ev seguita da 2,5-3 MUI ogni 4 ore fino al parto

oppure

AMPICILLINA 2gr ev seguita da AMPICILLINA 1gr ogni 4 ore

Una metanalisi Cochrane ha confermato l’efficacia della profilassi nel prevenire l’EOGBS; si osserva una buona copertura dopo 2 ore dalla 1° somministrazione, efficacia massima dopo almeno 4 ore)

Nb:

La cefazolina raggiunge concentrazioni adeguate elevate nel liquido amniotico, ma nel 10% delle pazienti allergiche alla penicilline sono ipersensibili anche alle cefalosporina

I dati disponibili sulla diffusione di clindamicina e eritrocina al feto sono assai limitati

Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010

Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza Revisione CDC 2010: chemioprofilassi nelle pazienti allergiche

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CDC 2010

se allergia a penicillina:

- “basso rischio” (pregresso rush cutaneo non pruriginoso) :

CEFAZOLINA 2gr ev seguita da 1gr ogni 8 ore (10% reazione crociata con penicillina)

- ”alto rischio” (pregressa anafilassi, angioedema, distress respiratorio, orticaria):

CLINDAMICINA 900 mg ev ogni 8 ore previo antibiogramma oppure VANCOMICINA 1 GR EV OGNI 12 ORE FINO AL PARTO se resistente al precedente (o dato sconosciuto)

- ERITROCINA non è più un’alternativa accettabile per la profilassi

Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina selettiva intrapartum con ampicillina

CASISTICA OORR BGCASISTICA OORR BG

• Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)

• Applicazione della profilassi intrapartum (PAI) • Diagnosi infezione neonatale• Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

Rapporti ISTISAN 7/11

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Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)

Chemioprofilassiprofilassi intrapartum (PAI)

Diagnosi infezione neonatale

Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina

Obiettivi

Periodo di osservazione: 1-1-1999 al 31-12-2010

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza

-somministrazione di Ampicillina 2 gr ev più Ampicillina 1 gr./4 ore ev dal momento del ricovero fino all'espletamento del parto se:

- gestante colonizzate da SGB nell'ultimo mese di gravidanza;- gestante non indagate per la colonizzazione di SGB prima del

parto in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio: - rottura prolungata delle membrane (> 6 ore),

- febbre intraparto - urinocoltura POS in gravidanza - travaglio <37w - pregresso neonato con infezione EOGBS

- Alle partorienti che riferivano allergia alla Penicillina: Clindamicina ev 900mg ogni 8 ore (Claritromicina 500 mg/6 ore fino al 2007) Se ceppo SGB resistente a Claritromicina e Clindamicina: Cefazolina 2 g ev seguiti da 1 g/8 ore ev . Vancomicina 1 g/ 12 ore ev.

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Applicazione della profilassi intrapartum (PAI)

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Diagnosi infezione neonatale

- Periodo di studio 1/01/2007- 31/12/2010 16734 parti/16850 nati

- Valutazione diagnostica con Emocromo , formula, PCR ed ev. emocoltura

- Tot. 3 neonati con batteriemia POS per GBS:

2 pazienti profilassate con parto entro le due ore dall’inizio

della profilassi

1 paziente multipara con febbre>38°, travaglio precipitoso e parto entro

un’ora dalla profilassi . Ricoverato in PN.

Dimessi entro la 4° giornata in buone condizioni.

- Prevalenza EOGBS: 3 nati/16850 = 0.18/1000 (0.8-2/1000 prePAI)

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

Campioni raccolti in brodo Todd-Hewitt e incubati direttamente a 35° in Sala parto: consente la rilevazione dell’Antigene a sole 8 ore dal prelievo

VPN ricerca di antigene = 100%

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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR

Bibliografia