servikal İntraepitelyal neoplazilerde (cin) yönetim

ATİPİK SERVİKAL HÜCRE YÖNETİMİ

Doç.Dr. Aydın Köşüşwww.aydinkosus.com

Sunum Planı•Serviks kanseri•HPV•Bethesda sistemi•Servikal atipik sitoloji•Servikal atipik histoloji•Ablatif ve eksizyonel tedaviler•HPV aşısı•Sonuçlar

Dünyada Serviks kanseri

Her yıl yeni 500,000 serviks kanseri%80’i gelişmekte olan ülkelerdeHer yıl en az 200,000 kadın serviks kanseri

nedeniyle ölmekteServiks kanseri tüm dünyada en sık görülen

2. kanserGelişmiş ülkelerde 6. bazen 10. sırada.

Dünyada Serviks KanseriTüm Dünyada

ABD Gelişmemiş Ülkelerde

Meme Meme Serviks

Serviks Akciğer Meme

Kolon-Rektum Kolon-Rektum Kolon-Rektum

Mide Endometrium Mide

Akciğer Over Akciğer

Türkiyede serviks kanseri

Türkiyede serviks kanseri

Türkiyede 10. sıradaİnsidansı 4.76/100.000

8 il çalışması (2003)Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun, TrabzonTürkiye’nin nüfusunun % 19.71Türkiye’de görülen kanserlerin % 36.82

Human Papillomavirus (HPV)•Çift sarmallı DNA•Epiteliotrofik •7800 nükleotid parçası•Tanımlanmış >100 enfektif alt-tipten •30-40’ı genital traktı infekte eder•Onkogenik potansiyeline göre 2 grup

HPV Tipleri• Yüksek riskli grup:

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58,59,68,73,82

• Düşük riskli grup: HPV 6, 11, 42, 43, 44

Skuamöz hücreli kanser--%99—HPV 16 Adenokarsinom--%90—HPV 18En sık görülen HPV 16İleri evrelerde en sık HPV 18

HPV-Moleküler Biyoloji•HPV DNA • “Early” open reading frames

(ORFs)▫E1-E7 genleri▫Viral replikasyon ve hücresel

transformasyondan sorumludur•“Late” ORFs

▫L1 ve L2 genleri▫Virüsün yapısal proteinlerini kodlar

Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu

kontrolünü bozarlar• E6 p53 yıkımı• E7 RB fonksiyonel inhibisyonu

• P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin inhibisyonu sonucu konakçı hücrede transformasyon ve immortalizasyon

HPV Tipleri ve Servikal kanser

HPV•14-49 yaş prevelans %26.8•14-19 ---24.5•20-24---33.8•25-29---27.4•30-39---27.5•40-49---25.2•50-59---19.6• İki pik 20-30 yaş arası %30-50, >50 yaş

%30

Serviks kanserinin önlenmesi• Serviks kanseri önlenebilir bir hastalıktır

• Primer önleme:▫Yüksek riskli seksüel davranışlar hakkında

bilgilendirme▫HPV ve diğer seksüel geçişli hastalıklara

maruziyetin azaltılması (Kondom, partner sayısının azaltılması vs.)

▫HPV Aşısı• Sekonder önleme:

▫Prekanseröz lezyonların serviks kanserine ilerlemeden tedavi edilmesi

Tarama Programlarının EtkinliğiTarama Programları Neden %100 Etkili Değil?

▫ Yanlış negatif Pap smear sonuçları▫ Düşük katılım ▫ Adenokarsinomlar içindeki atipik glandular

hücrelerin saptanma güçlüğü ▫ Persistan onkojenik HPV infeksiyonları ▫ Tarama sonucu izlem yetersizliği

RİSK FAKTÖRLERİ• İlk koitusun erken yaşta olması• Çok eşlilik-partnerin çok eşli olması• Önceden geçirilen veneryan

hastalık• Düşük sosyoekonomik düzey• Sigara• Oral kontraseptifler (?)• Düşük immünite (HIV)

Servikal kanser için en büyük risk hiç pap smear yaptırmamaktır

- ABD de %85- Az gelişmiş ülkelerde %5

HPV

Serviks kanseri etyolojisinde gösterilmiş ve tahmini ko-

faktörler

SERVİKS KANSERİ

C. TRACHOMATIS

DÜŞÜK SOSYOEKONOMİ

HSV-2

SİGARA

YÜKSEK PARİTE

ORAL KONT.

HIV DİYET

HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların Yaşlara Göre Sıklığı

%90

%10

Tarama ne zaman başlamalı?•Seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra•En geç 21 yaşında

Ne sıklıkta olmalı?Konvansiyonel sitolojiyle yılda birSıvı bazlı Pap smear ile iki yılda birACOG’a göre ise hangi teknikle olursa olsun yılda

bir olmalıdır. Hangi teknikle olursa olsun; üç dökümante

edilebilen, teknik yeterli negatif smear varlığında veya 30yaşından sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır.

HIV infeksiyonu tanısı alan ve/veya immünsüpressif tedavi alan olgularda ilk yıl iki kez,sonuçları negatif ise yılda bir alınmalıdır.

van Ballegooijen M, Eur J Cancer. 2000

Ne zaman keselim?•Taramanın kesilmesi üç veya daha fazla

dökümante edilebilen,teknik yeterli negatif smear ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda ACS’e göre 70 yaşında ACOG’a göre 65 yaşında kesilmelidir.

DES-İmmünosupresyon•Serviks kanseri, in utero DES maruziyeti

ve/veya immünsüpressif tedavi (HIV + olgular dahil) alanlarda iyi sağlık koşulları olana kadar yılda bir devam edilmelidir.

Histerektomize olgular•Benign jinekolojik nedenlerle total

histerektomi yapılmış olgularda (CIN II ve III varlığı benign kabul edilmemektedir) vaginal sitolojiyle takip endike değildir.

•CIN II ve III nedeniyle histerektomize olgularda; üç dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif sitoloji ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda tarama kesilmelidir.

Tarama ve Tanı Yöntemleri•Konvansiyonel servikal sitoloji •Sıvı bazlı sitoloji (ThinPrep, CytoRich,

AutocytePrep, Cytoscreen,Papspin)•AutoPap sistemleri (Papnet, Autopap,

Autocyte Screen)•HPV testleri •Vizüel inspeksiyon •Spektroskopi-Servikografi-speküloskopi•Kolposkopi•Polarprobe

Kolposkopik GradeDüşük grade

Yüzey düzgün, ince damarlar , soluk boyanan çabuk sönen aseto-beyaz epitel

CIN I

Kolposkopik GradeYüksek Grade

Düzgün yüzeyli, değişik çapta damarlar, belirgin boyanan aseto-beyaz epitel

İrregüler yüzeyi kabarık, keskin kenarlı, farklı çaplarda düzensiz dağılmış damarlar , çok belirgin boyanıp geç solan aseto-beyaz epitel

CIN 2-3

Bethesda sistemi•Spesmen yeterli• ---Konvansiyonel---8000-12000• ---Sıvı bazlı---5000•EC/TZ olmaması yetersiz sayılmaz•SIL yakalama şansı azalır•Serviks kanseri açısından fark yok•12 ay sonra smear tekrarı---ASCCP

TZ/EC yok ise 6 ay sonra smear•Son smearde ASC-US ve üzeri•Önceki smearde glanduler anormallik•Yüksek riskli HPV pozitifliği•Endoservikal kanal yeterince visualize

edilemediyse•Önceki smearde yetersiz ise•Yetersiz sıklıkta smear takibi yapılmış ise.

Değerlendirme için yetersiz•Hücre yetersiz•Kan ve inflamasyon nedeniyle yeterince

değerlendirilemiyor•Smear tekrarı 6 hafta-4 ay sonra•Tekrarlayon yetersizlikte hastada klinik

semptom var ise (postkoital kanama, pelvik ağrı) kolposkopi

Bening endometrial hücreler•<40 genelde mensruel siklusa bağlı• İlk 10-12 günde alınanlarda fazla•Premenapozal---%12•Postmenapozal---%0.4•>40 endometriyal örnekleme•Premenapozal, asemptomatik ise patoloji

nadir

Premenapozal asemptomatik•Meme, over, kolon ve endometrium CA

hikayesi•Tamoksifen•Kronik anovülasyon•Estrojen tedavisi•Geçmişte endometriyal hiperplazi•Obesite•Diabetes

Reaktif değişiklikler/İnflamasyon•Smear tekrarına gerek yok•HIV pozitif olanlarda 4-6 haftada bir tekrar

Parabazal hücre•Menarş öncesi yada menapoz sonrası•Klinik önemi yok•Bazen displastik hücrelerle karışabilir

(immatür)

Hiperkeratoz• İnfeksiyon yada travma•Diyafram kullanımı•6. ve 12. ayda smear tekrarı (CIN riski

olanlarda----İmmünosüpresyon veya <30 yaş)

•Persiste vakalarda estrojen

ANORMAL SİTOLOJİLER ASC Atipik Skuamöz hücreler ASC -US Önemi belirsiz

ASC - H HGSIL dışlanamıyor LGSIL Low Grade SIL HGSIL High Grade SIL

AGC Atipik Glandular Hücreler

AGC-NOS Not Otherwise Spesified AGC Favor Neoplasia AIS Adenocarcinoma In Situ

12,800 kanser

300,000 HGSIL

1,25 M LGSIL

2-3 M ASC

50-60 M taranan kadın (ABD)

Anormal Smear Testi

Farklı terminolojilerPAP Smear Grade

Displazi CIN Histolojik değişiklik

Bethesda

I Normal Normal Normal

II Inflammatory Inflammation ASCUS

III Hafif CIN I Bazal 1/3 Low SIL

Orta CIN II <Bazal 2/3 High SIL

Şiddetli CIN III Tüm kalınlık

IV CIS

V SCC SCC SCC SCC

Anormal sitolojik bulguların davranışı (24 ay)

Gerileme Kanser

ASCUS %57 %0.3

LGSIL %43 %0.2

HGSIL %32 %1.4

Milnikow J, 1998

CIN’lerin seyri CIN I Regresyon % 60 Persitans % 40 CIN III’e ilerleme % 10 Kanser % 1 CIN II Regresyon % 40 Persistans % 40 CIN III’e ilerleme % 20 CIN III Regresyon % 33 Kanser %12 den

fazlaÖstör AG,1993

ASC•ASC-US•ASC-H•ASC tüm smearlerde %5•Sıklıkla kendiliğinden düzelir• İnvaziv kanser oldukça nadir•ASC-US…..>CIN2 %15, servikal kanser

%0.2•ASC-H…….>CIN2 %38, servikal kanser

%2.7

ASC-US ta hangi yöntem•Refleks HPV testi•Kolposkopi oranlarında %40-60 azalma•Takipteki kayıp hasta oranında azalma•>CIN 3 ü tesbit etme Sensitivitesi hemen

kolposkopi tedavisine göre daha yüksek (%72 ve %54)

•Tekrarlanan smear takibine göre >CIN 2 sensitivitesi daha yüksek (%95 ve %82)

•En cost efektif yöntem•Adölesanlarda kullanılmaz (%80 pozitiflik)

ASC-USPersistan HPV negatiflik

• İmflamasyon veya atrofi•Postkoital kanama,•AUK,•Pelvik muayene normal ise•Yıllık smear takibi

ASC-USTekrarlanan smear

•6 ay ara ile•Önemli bir sitolojik anormalliğin atlanması

ihtimali azalır (%15 ve %33)• İnter ve intraobserver variability •Multiple takip•Histolojik tanıda gecikme•Optimum sıklık ve süre hakkında yeterli

veri yok

ASC-USHemen kolposkopi

•Çabucak tanı •Pahalı•Oldukça rahatsızlık verici•Tecrübe•Gereğinden fazla tanı ve tedavi

ASC-USAdölesanlar

•Adölesanlarda servikal kanser taraması önerilmez (ACOG)

•HPV oldukça yüksek•Ancak serviks CA oranları sıfıra yakın•Tek istisna HIV pozitiflik•HPV taraması önerilmez•HPV pozitif bile olsa takip aynı

•Gebeler---Takip aynı---ECC önerilmez.•Enfeksiyon---Tedavi•Postmenopozal---Estrojen önerilmez.•HIV---Takip aynı•CIN 2 ve 3--- uygun tedavi•CIN 1--- 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda

HPV

“ALTS” ÇALIŞMASI (NIH)•Atypical Squamous Cells of Undetermined

Significance-Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study

J Natl Cancer Inst 2001; 93: 293-9Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1383-92

ASC-US 3488 olgu

Konservatif yaklaşım1164 olgu

HPV Triage 1161 olgu

CIN3 belirleme Duyarlılığı% 54.6

HemenKolposkopi1163 olgu

CIN3 belirleme Duyarlılığı% 53.6

CIN3 belirleme Duyarlılığı% 72.3

ALTS, 2003

Kolposkopiye refere edilen % 12.3

Kolposkopiye refere edilen

% 55.6

ASC-H•10-68% CIN 2 ve üstü•HPV testi önerilmez---%70 +•Kolposkopi ve ECC•Eksizyon önerilmez. CIN2 ve 3 HSIL e göre

düşük•Gebelerde kolposkopi•CIN 2 ve 3---uygun tedavi•CIN 1 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda HPV

LG-SIL•Kolposkopi ve biyopsi•%15-30 CIN 2 ve 3•%40-50 CIN 1•%20-30 Normal

LGSILHPV testi yapalım mı?

-%80 pozitif-Kolposkopi oranlarını azaltmaz- Önerilmez.

LGSILTekrarlanan smear

- Kolposkopi oranlarını azaltmaz.- %80 ASC-US ve üstü-Önerilmez.

Adölesanlarda•Kolposkopi ertelenir•12 ve 24. aylarda smear tekrarı

Postmenopozal•Hemen kolposkopi•Refleks HPV testi•Tekrarlanan smearler•HPV pozitiflik bu grupta düşük

Gebelerde•Hemen Kolposkopi•Doğum sonrası kolposkopi---6 hafta•ECC önerilmez•CIN 2,3 yada kanser şüphesi varsa hemen

biyopsi•CIN 1 düşünülüyorsa doğum sonrası takip

HG-SIL• >%60-80 CIN 2 ve üstü• %10-20 CIN 1• %2 invaziv kanser• Hemen kolposkopi ve biyopsi, ECC• Hemen LEEP (Gebeler ve adölesanlar hariç)• Yetersiz kolposkopi---LEEP• Yeterli kolposkopi---CIN 2,3---tedavi• CIN 1---3 seçenek• LEEP, Bulguların tekrar gözden geçirilmesi• Sıkı takip---6 ayda bir sitoloji, kolposkopi,ECC----1

yıl

Adölesanlarda•Kolposkopi ve ECC•CIN 2,3---tedavi•CIN 1---kolposkopi ve ECC 6 ayda bir•24 ay takip•Kolposkopi yeterli değilse LEEP•Kolposkopi ve sitoloji 3 ayda birde olabilir•12 ay sonra HG-SIL sebat ederse kolposkopi

ve biyopsi•CIN 1 sonrası 12 sonra hala HG-SIL sebat

ederse eksizyonel biyopsi

Gebelerde• Kolposkopi• CIN 2,3 ve üstü düşünülüyorsa biyopsi• ECC önerilmez• Yetersiz kolposkopi---6-12 hafta sonra tekrarla• CIN 2,3---her trimester kolposkopi, sitoloji• CIN 1---doğum sonrası kolposkopi, sitoloji---6 hafta• Gebelik sırasında HG-SIL de anlamlı gerileme

%48-70• İnvaziv CA %0-0.4• Doğum şekli etkilemiyor/etkiliyor

HGSIL’ de ‘Üç Aşamalı Protokol’ile’Gör ve Tedavi Et’ Protokollerinin Karşılaştırılması

Üç aşamalı Protokol (n= 63)

Gör ve tedavi et (n= 81)

CIN I 13 (20,7) 16 (19,8)

CIN II veya III 43 (68,2) 55(67,9)

SCC 2 (3,2) 1 (1,2) Sadan ve ark; EJOG 2006

AGC•%0.1-2.1•%50 ASC beraber•Yaşla birlikte artar

•>50 yaş %15 malignite•AGC-Endoservikal, endometrial, NOS•AGC-favor neoplastik•AIS•Adenokarsinom

AGC endometrial hariç•Kolposkopi, biyopsi, ECC•HPV•35 yaş üstü endometrial biyopsi•35 yaş altı AUK yada anovülasyon varsa

EB

AGC-endometrial•ECC•EB

Diğer maligniteler•Tuba•Over•Kolon ve diğer intraabdominal organlar

CIN tedaviC I N 1 C I N 2 C I N 3

Lokal Ablatif / Destrüktif Prosedürler

Lokal Eksizyonel Prosedüler

Histerektomi (?) + vaginal cuff

Etkinlik

Kriyoterapi %77-93Laser ablasyon %94-95LEEP %91-98Laser konizasyon %93-96Soğuk konizasyon %90-97

CIN 1•Düşük ve yüksek riskli HPV•Çoğunluğu regrese olur•%10 CIN 2-3•Takip tedavisi•Ablasyon yada eksizyon

CIN 1 tedavi• Önceki sitoloji önemli• Düşük gradeli lezyonlara bağlı ise eksizyon

önerilmez. • Kolposkopi yeterli ise• 6. ve 12. ayda sitoloji• 12. ayda HPV• 24 ay sonra hala sebat ediyorsa takip yada tedavi• Yetersiz kolposkopi• ---Negatif ECC—takip aynı• ---Pozitif ECC---low grade ---yakın takip• ---high grade---eksizyon

CIN 1 tedavi•Öncesi HG-SIL yada AGC-NOS ise • ----eksizyon• ----yakı takip---kolposkopi, sitoloji ve ECC•6. ve 12. ayda sitoloji, kolposkopi, ECC•1 yıl sonunda normalse rutin tarama•Sebat ederse eksizon•3. seçenek tüm verilerin yeniden

değerlendirilmesi

Gebelerde•Doğumdan 6 hafta sonrasına bırakılır

Adölesanlarda•12. ve 24. ayda sitoloji•12. ayda HG-SIL altı takibe devam•12. ayda HG-SIL, 24. ayda ASC ve üstü

kolposkopi

CIN 1 ablasyon mu eksizyon mu?- Kolposkopi yeterli- ECC negatif- İlk tedavi ise ABLASYON- Aksi halde EKSİZYON

Kimlere Ablasyon•2 yıldan fazla persiste CIN 1•CIN 2 ve 3• İnvaziv hastalık şüphesi olmayan•Endoservikal hastalık olmayan•Yeterli kolposkopi•Biyopsi ile CIN tanısı konmuş•Sitloji ve histolojik sonuçlar birbiriyle

uyumlu olanlar

Ablasyon kimlere yapılmamalı•Gebeler•Önceki ablasyon veya eksizyon tedavisi•Takip sorunu olan hastalar

Ablatif metodlar

•Kriyoterapi•Soğuk koagülasyon•CO2 laser•Elektro koagülasyon•En sık kriyoterapi ve laser ablasyon

CIN 1•Ablasyon •Tercihen kriyoterapi•Laserde residüel hastalık daha fazla•Laserde perioperatif ağrı daha fazla•Pahalı•Tecrübe

Kriyoterapi•CO2 veya nitroz oksit• -20 derecede kristal oluşumu•En az 5 mm lik alan tahribi•Büyük kone prob daha başarılı•Nitroz oksit daha etkili• -65-85 derecede 3 dakika•Aynı seansta 2 kez yapılması residüel doku

açısından daha etkili.

CO2 laser ablasyon•5 mm derinlik, 8-9 mm genişlik•Koruyucu gözlük•Laseri yansıtmayacak spekulum•Kağıt kaplama kullanma•600-1200 watts/cm2 yeterli

Soğuk koagülasyon•Prob ısısı 50-120 derece•100 derecede 20 saniye•Toplam tedavi süresi 40-100 saniye

Elektrokoagülasyon•30-35 watt yeterli

Tedavi Sonuç•<%10 persistant yada rekürren hastalık

Yan etkiler•%1-2•Akıntı kriyo ve laser sonrası•Kanama laser sonrası•Kanamada gümüş nitrat, Monsel

solusyonu, •Pelvik enfeksiyon

Geç komplikasyonlar•Obstetrik •Servikal stenoz <%1• İn utero DES kullananlarda daha fazla

Takip•Dikkatli takip •Laser ablasyon—SCJ eski yerinde•Kriyoterapi---SCJ servik içinde

CIN 2,3•CIN 2 %50 regresyon, %5 invaziv kanser•CIN 3 %30-40 regresyon, %15-30 invaziv

kanser•CIN 2 daha düşük onkojenik•CIN 3 yüksek onkojenik•Tedavide ablasyon yada eksizyon•Şüpheli glandüler yada skuamöz invaziv

hastalık yoksa ablasyon düşünülebilir•Diğer durumlarda eksizyon

CIN 2-3•Konizasyon•Ablasyonda residüel hastalık•Serviksin 3/4 ünü kaplayan yada 3 cm.den

daha büyük CIN 3 lezyonlarda eksizyonel yöntem

•Konizasyon sınırında pozitiflik•Histerektomi ve frozen yada reeksizyon•Gebelerde ablatif yöntemler gerekirse

LEEP

Adölesanlarda•Kolposkopi yeterli•ECC negatif ise•24 ay takip•12 ayda bir sitoloji, kolposkopi ve ECC•Yetersiz kolposkopi•Ablasyon yada eksizyon

Gebelerde•Kolposkopi, sitoloji ile takip---6-12 hafta

ara ile•ECC önerilmez.•Biyopside kötülesme, kolposkopi

bulgularında kötüleşme durumlarında biyopsi tekrarı

• İnvaziv hastalık düşünülüyorsa eksizyon, tercihen LEEP

Prognoz•Persistan ve rekürrens yüksek (%5-17)•Tedavi sonrası en erken 3 ay sonra gebelik

düşün•Büyük lezyonlarda ( serviksin 3/4 ü)•Endoservikal tutulum•Pozitif sınır•Tedavi sonrası 6 aydan fazla devam eden

HPV pozitifliği

Negatif sınır•Kolposkopi, ECC ve sitoloji takibi---6 ay•ASC veya HPV negatif ise yıllık takip•Rekürrens %0.35

Pozitif sınır•Histerektomi yada reeksizyon•Çocuk isteği olanlarda genellikle

reeksizyon•Yada 6 ayda bir sitoloji, kolposkopi, ECC ve

HPV•Ekto ve endo servikste---risk %50---6-30 yıl•Rekürrens ortalama 4 yıl

Negatif eksizyonel spesmen•Pozitif sınır olanlarla aynı•Sıkı takip---sitoloji, kolposkopi ECC---6 ay•Tedaviden 6-12 ay sonra HPV- persistans

açısından oldukça sensitif•HPV ve sitoloji 6. ayda negatif---rekürrens

riski %4.6•HPV ve sitoloji 6. ayda pozitif---rekürrens

riski %45-60

Posthisterektomi•Histerektomi öncesi 3 negatif smear varsa

takibe gerek yok•Histerektomi öncesi CIN2,3 yada

bilinmiyor ise 3 tane negatif sitoloji olana kadar yıllık takip

•Risk faktörleri olanlarda (CYBH, immünosüpresyon) ve 50 yaşından sonraki histerektomilerde yıllık devam

Konizasyon•Soğuk konizasyon•Laser•LEEP (LLETZ)•Hemoraji ve CIN rekürrens aynı•Termal artefakt laserde fazla•Soğuk konizasyonda termal hasar yok•LEEP kolay ancak doku diğerlerine göre

daha az

Komplikasyonlar• İntraoperatif kanama•Uterin perforasyon•Postoperatif kanama•Enfeksiyon•Servikal yetmezlik •Servikal stenoz

Servikal stenoz•TZ görüntüleme zorluğu• İnvaziv işlem zorluğu----dilatasyon•Hematometra ve pyometra•Normal doğumda zorluk•Eksizyon---%8•Ablasyon---<%1• İnsizyon derinliği>1 cm---risk yüksek• İn utero DES –ablasyon---risk yüksek

Preterm doğum•Soğuk konizasyon---risk yüksek•LEEP----artış yok•Ablasyon---artış yok•Soğuk konizasyon ---<28 hafta---artış --%2.2•LEEP--->34 hafta----artış• İnzsiyon derinliği•Tekrarlanan prosedürler•Eksizyon ile gebelik arası süre•Multiple gebelik

Eksizyon sonrası gebelikler•Proflaktik serklaj---önerilmiyor•Servikal uzunluk takibi•Progesteron---veri yok

Konizasyon sonrası Histerektomi• İlk 1-2 gün içerisinde hemen yapılabilir•6 hafta sonra ---parametrial enflamasyon• İnvaziv kanser varsa herhangi bir zamanda

Reprodüktif etkiler•Servikal gland ve stroma tahribi ve azalması•Servikal mukus azalması•Kolagen matriks azalması•Mukus azalmasına bağlı asendan enfeksiyon•Vajen florasının değişmesi, laktbasil

azalması---konizasyon•Scar oluşumuna bağlı doğumda zorluk•Servikal esneklik kaybı---PPROM

Bivalan aşıların en az 7,3 yıla kadar yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri sağladığı gösterilmiştir

Servikal kanser olgularının en az %70’lik bölümü aşı ile önlenebilecektir.

Çapraz bağışıklık ile %80’e çıkabilmektedir.

Profilaktif HPV Aşıları

Terapötik Hpv Aşıları

• Terapötik HPV aşıları araştırma aşamasındadır

• Çeşitli terapötik aşı tipleri ile yapılmış, sınırlı sayıda vaka içeren, klinik çalışmalar mevcuttur

• Gelecekte HPV tipine ve kişinin HLA yapısına göre spesifik aşı yaklaşımları gündeme girecektir

Gebelikte HPV Aşısı•Gebelikte kullanılmamalıdır•Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa

doğum sonrası “0”dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır

• İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır

•Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir

ACOG Komite Önerisi - Eylül 2006

• 9-26 yaşları arası aşılama yapılabilir. İlk doz için 11-12 yaşları uygun görünmektedir.

• Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler önerilmemektedir.

• Aşılama yapıldığında da izleme devam edilmelidir. Aşılama hastalarda ‘yalancı’ bir korunma hissi oluşturabilir.

• HPV aşısı gebelikte kullanılmamalı ancak laktasyonda güvenle kullanılabilir.

Tıp Derneklerinin Önerileri: ABD

Öneriler ACOG AAFP SAM AAP

11-12 yaş arası kız çocuklarında rutin aşılama & 13-26 yaş arası catch-up aşılama

√ √ √ √

9-10 yaşında aşılama başlatılabilir √ √ √ √

Daha önceki HPV infeksiyonu veya abnormal Pap test sonuçlarına bakılmaksızın aşılama

√ √ √ √

Aşılama sonrası Pap testlerine devam etme √ √ √ -

ACOG = American College of Obstetricians and GynecologistsAAFP = American Academy of Family PhysiciansSAM = Society for Adolescent MedicineAAP = American Academy of Pediatrics

Erkekler Aşılanmalı mı?

Genital siğillerden korumaNon - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 )Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığıAşı etkinliği?Maliyet?

Sonuçlar•Serviks kanseri önlenebilir bir kanserdir.•Primer önlemede en etkili yöntem tek eşli

yaşamdır.•HPV aşısı rutin kullanıma geçene kadar risk

faktörü olan tüm hastalara uygulanmalıdır.•ASC-US da 3 farklı seçenek vardır. Diğer

sitolojik anormalliklerde direkt kolposkopi düşünülür.

•Adölesan ve gebelerde farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.

Sonuçlar•Biyopsi sonuçları ve derneklerin önerilerine

göre hastalar yönlendirilir.•Düşük gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı

oldukça düşük (Takip yada ablasyon)•Yüksek gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı

yüksek (Ablasyon yada eksizyon)•Tedavi hastanın yaşı, tedaviye uyumu,

sitoloji ve histoloji sonuçları, reprodüktif durumu göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir.

Sabrınız için

TEŞEKKÜRLER