shock cardiogenico

SHOCK CARDIOGÉNICO

RICHARD H. ALVAREZ YUFRA

CARDIOLOGO DE LA UNIDAD CORONARIA - HNERM

CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN

AREAS CRITICAS

SHOCK CARDIOGENICO

SCASTE

DEFINICION

PAS ≤ 90 mmHg que dura más de 30 min, o que requiere vasopresores para mantener PAS ≥ 90 mmHg

Indice cardiaco ≤ 1.8 lt.min sin soporte y ≤ 2.2 lt.min con soporte

Presiones de llenado de VI elevados

Evidencia de hipoperfusión tisular. Extremidades frías, disminución del flujo urinario, alteración del estado mental. Lactato sérico puede ser usado

European Heart Journal (2010) 31, 1828–1835

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

INCIDENCIA DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN IAM

8%

2,50%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

IMA CEST IMA SEST

SHOCK CARDIOGÉNICO

ETIOLOGIA

Sindrome Coronario Agudo.

Miocarditis

Cardiomiopatías en estadío final

Contusión miocárdica luego de trauma torácico

Patología endocárdica ( endocarditis aguda o ruptura de músculo papilar que causan regurgitación valvular aguda)

ETIOLOGIA

Sindrome Coronario Agudo:

Insuficiencia mitral aguda

Rotura del septum interventricular

Falla ventricular derecha

Rotura de pared libre/taponamiento cardíaco

78,50%

6,90% 3,90% 2,80% 1,40%

6,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Falla del VI Insuficiencia mitralaguda

Rotura del septumIV

Falla del VD Rotura de paredlibre/taponamiento

Otros

Causas de choque cardiogénico en IMA

SHOCK trial

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

FISIOPATOLOGIA

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos de hipoperfusión sistémica: Alteraciones en el estado mental

Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)

Taquicardia.

Hipotermia y extremidades frías.

Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar

Ingurgitación yugular .

3er ruido card. en algunos pacientes.

SHOCK CARDIOGÉNICO “SIN HIPOTENSIÓN”

Signos clínicos de hipoperfusión periférica, con presión arterial sistólica > 90 mmHg, sin soporte vasopresor

Presión arterial mantenida por marcada vasoconstricción

LABORATORIO

Hiperlactacidemia: metabolismo anaeróbico x hipoperfusión tisular. ( > 4 mmol/L mayor probabilidad de muerte intrahospitalaria) .

Aumento de Urea y Creatinina sérica.

Hipertransaminasemia.

PARAMETROS HEMODINAMICOS

Índice cardíaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con soporte inotrópico y/o asistencia circulatoria

Índice cardíaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin soporte

PCP > 18 mmHg

ECOCARDIOGRAFIA

Fracción de eyección

Complicaciones mecánicas

Presión auricular izquierda

Gasto cardíaco : volumen sistólico x FC.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE CARDIOGÉNICO

Edad > 65 años

Sexo femenino

Diabetes mellitus

IMA/Angina previa

ACV previo

Falla cardíaca previa

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

Dx. Shock cardiogénico es clínico.

Es fundamental para su tratamiento :

1° Diagnóstico precoz del IMA.

2° Reconocer qué grupo de pacientes con IMA están en mayor riesgo de desarrollar shock cardiogénico.

EKG : importancia pronóstica:

bloqueos completos de rama

Infartos de localización anterior

Bloqueos AV completos

Se asocian a IMAs de mayor extensión -- mayor riesgo de desarrollar chock cardiogénico.

CLASIFICACION DE FORESTER

PATRONES RADIOLOGICOS

Redistribución de flujo Alas de mariposa Edema pulmonar

Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax. 31 Congreso Nacional Granada 2012

MANEJO

Acceso venoso central

Reto de volumen

Descartar otras posibles causas de shock.

Intubación orotraqueal

Ventilación mecánica invasiva.

Ecocardiografia.

MANEJO

Inotrópicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg noradrenalina + dobutamina .

Balón de Contrapulsación Intraórtico (BCIA).

Revascularización coronaria.

Catéter Swan-Ganz : guiar la terapia.

Hemoglobina mayor 9 g/dL.

CATETER SWAN GANZ

MANEJO: ANGIOPLASTIA PRIMARIA

MANEJO PERCUTANEO PARA COMPLICACIONES MECÁNICAS EN IMA

BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO

CHOQUE CARDIOGÉNICO REFRACTARIO

Habiendo sido revascularizado:

PAs < 100 mmHg o PA media <65mmhg

Índice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o

Índice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA

PCP >15 mmHg en ventilación mecánica por > 1 h.

Inotrópicos/vasopresores en dosis altas

Objetivos Hemodinamicos en manejo de choque cardiogenico

PAM entre 65-75mmhg

RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5

IC > 2.5 lt /min/m2

IPC> 0.4 watts /m2

Sat Ven 02 > 65%

FC < 110/min

MORTALIDAD Y CLASE KILLIP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MORTALIDAD

KILLIP I

KILLIP II

KILLIP III

KILLIP IV

6% 17%

38%

81%

Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64

MORTALIDAD E INTERVALO INICIO DE SINTOMAS-PCI

European Heart Journal (2004) 25, 322–328

CAMBIOS DE ESTRATEGIAS Y MORTALIDAD

ECMO

CONCLUSIONES

El shock cardiogénico es la principal causa de muerte intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio

La principal causa es la disfunción ventricular izquierda Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clínicamente. La ecocardiografía tiene un rol fundamental. La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad

en shock cardiogénico por IAM . El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y

sirve para seguimiento de terapia. En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al

paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO

CONCLUSIONES

La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad en shock cardiogénico por IAM .

El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y sirve para seguimiento de terapia.

En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO

MUCHAS GRACIAS