sim modul 1 28.8.2020 workshop facharztanwärter neurologie

PD Dr. med. et phil. David Winkler

David.Winkler@ksbl.ch

SIM Modul 1 28.8.2020

Workshop Facharztanwärter Neurologie

Intro

Diagnose-bedingte medizintheoretische Arbeitsfähigkeit

Tatsächliche Arbeitsfähigkeit / -tätigkeit im gelebten Alltag

Übersicht

Anamnese

Neurostatus

Syndrome:

Kopfschmerzen

Radikulopathien

Epilepsien

Fatigue

MS

HWS-Distorsion und MTBI

Integritätsschaden / Neuropsychologie

Aktenanamnese

Anamnese

Neurostatus

Abduction Finger sign

Neurostatus

Drift without pronation

Neurostatus

Hoover’s sign

Gesundes Bein (2) soll nach oben drücken

reflektorischer Druck mit „paret. Bein“(1) erfolgt nach unten

“Paret. Bein“ (1) soll nach oben drücken

reflektorischer Druck mit gesundem Bein“(2) nach unten fehlt

Neurostatus

Babinski’s trunk-thigh test

Gazette des Hopitaux 1900;73:521–527, 533– 537

Neurostatus

Psychogenic disorders of stance and gait

Neurostatus

Psychogenic disorders of stance and gait

Übersicht

Anamnese

Neurostatus

Syndrome:

Kopfschmerzen

Radikulopathien

Epilepsien

Fatigue

MS

HWS-Distorsion und MTBI

Integritätsschaden / Neuropsychologie

Kopfschmerzen

Kopfschmerzen

Radikulopathien

Pooled sensitivity for straight leg raising test was 0.91 (95% CI 0.82–0.94), pooled specificity 0.26 (95% CI 0.16 – 0.38).

Radikulopathien

Epilepsien

Epilepsien

Pitfalls

Korrekte Diagnose?

Neurokognitive Defizite

Medikations-induziert

Epilepsie-bedingt

Diagnose-bedingt bei struktureller Epilepsie / Syndromen

Fahreignung (SLgE)

AF jetzt / prognostisch – Umschulung

Qualitativ: Gefahren ; Schichtarbeit nicht geeignet

MÜDE?

Post-infektiöse Fatigue

Post-Polio Syndrom

Post-Guillain-Barré Syndrom

Multiple Sclerose

Neurosarkoidose

Stroke

M. Parkinson

MSA

Motoneuron-Erkrankungen

Myotone Dystrophie

Narcolepsie

Myasthenia Gravis

Lambert-Eaton Syndrom

Polymyositis / Dermatomyositis

Muskeldystrophien

Mitochondriopathien

Metabolische Myopathien

UAW (β-Blocker,

Lipidsenker, PPI

u.a.)

Depression

Stress /

Überforderung

CFS Chronic Fatigue Syndrom

Somatoforme

Störung

Dysautonome Störungen

(DM HIV u.a.)

Internistische Erkrankungen

(u.a. Hypothyreose, OSAS,

Anämie, Malnutrition,

Dehydratation)

Cancer Related Fatigue

MÜDE

Post-infektiöse Fatigue

Post-Polio Syndrom

Post-Guillain-Barré Syndrom

Multiple Sclerose

Neurosarkoidose

Stroke

M. Parkinson

MSA

MND

Myotone Dystrophie

Narcolepsie

Myasthenia Gravis

Lambert-Eaton Syndrom

Polymyositis / Dermatomyositis

Muskeldystrophien

Mitochondriopathien

Metabolische Myopathien

UAW (β-Blocker,

Lipidsenker, PPI

u.a.)

Depression

Stress /

Überforderung

CFS Chronic Fatigue Syndrom

Somatoforme

Störung

Dysautonome Störungen

(DM HIV u.a.)

Internistische Erkrankungen

(u.a. Hypothyreose, Anämie,

Malnutrition, Dehydratation)

Cancer Related Fatigue

Depression

Stress /

Überforderung

CFS Chronic Fatigue Syndrom

Somatoforme

Störung

Post-infektiöse Fatigue

Post-Polio Syndrom

Post-Guillain-Barré Syndrom

Multiple Sclerose

Neurosarkoidose

Stroke

M. Parkinson

MSA

Motoneuron-Erkrankungen

Myotone Dystrophie

Narcolepsie

Myasthenia Gravis

Lambert-Eaton Syndrom

Polymyositis / Dermatomyositis

Muskeldystrophien

Mitochondriopathien

Metabolische Myopathien

MÜDE UAW (β-Blocker,

Lipidsenker, PPI

u.a.)

Internistische Erkrankungen

(u.a. Hypothyreose, OSAS,

Anämie, Malnutrition,

Dehydratation)

Cancer Related Fatigue

Dysautonome Störungen

(DM HIV u.a.)

Fatigue

Neurology 2013 409-416

Lancet 2004 978-988

Fatigue

Neurology 2013 409-416

Multiple Sklerose

Diagnose korrekt?

«Multiple» / «fokale» Einschränkungen möglich

motorisch

sensorisch

Gleichgewicht

visuell (Farbsinnstörungen)

neurokognitiv

Fatigue

medikamentös ; Zeitbedarf für physikalische Therapien

AF jetzt / prognostisch: Schwankungen (Uhthoff-Phänomen; Schübe) bis

progrediente Verschlechtung jederzeit

HWS-Distorsion

Spine 2018 Feb 27

Figure 6: Head acceleration within the human volunteer dataset as a function of vehicle change

in speed. Peak values were fit using a polynomial and power regression model.

BGE4A_275/2013 (30.10.2013)

HWS-Distorsion

Int J Legal Med. 2001;114(6):316-22

Symptoms

At time T0, none of the volunteers recalled any symptomssuch as neck or back pain or headache. Eight volunteers,however, recalled periods of neck pain or pain in theshoulder region in the year before participation. None ofthe subjects voluntarily recalled having headaches, 1 vol-unteer recalled previous upper (thoracic) back pain and 12recalled low back pain. Physical examinations revealedno abnormalities of range of motion of the cervical spine,and 18 volunteers had muscular tenseness without pain,especially of the trapezius muscle.

At time T1 immediately following the collision, 9 out of51 subjects (17.6%) had symptoms, which in 4 cases werelimited to clear vegetative fright reactions such as tachy-cardia, palpitations and “trembling knees” (Table 1). All

subjects attributed their symptoms to the collision theythought they had experienced. The physical examinationsrevealed no differences with the ones before the placebocollisions. Ten subjects (19.6%) indicated symptoms at 3 days after the placebo collisions (time T2), of whom 3 al-ready had symptoms at time T1 (numbers 1–3 in Table 2).At time T3, only five subjects indicated symptoms, of whomfour had also reported symptoms at time T2. However,two of these five no longer related their symptoms at timeT3 to the “collision” (Table 3).

Psychological analysis

Subjects with symptoms immediately after the placebo col-lision (T1) showed higher scores in the sub-scale psycho-somatic disorders at time T0 (P < 0.05) (Table 4). Sub-jects with symptoms at time T2 (3 days) scored signifi-cantly (P < 0.05) higher on the sub-scale emotional insta-bility at time T0 (Table 5). Subjects with symptoms attime T3 (4 weeks after the placebo collision) scored loweron life satisfaction (less satisfaction) and higher on emo-tional instability (more instability) and health concern(more concerned for health) at time T0. However the dif-ference between the subjects with and without symptomson this sub-scales at time T0 did not reach statistical sig-nificance (Table 6). A discriminant analysis using all fourpsychological scales from time T0 had 87%, 83% and 92%powers for a correct classification of subjects as sympto-matic or asymptomatic, at times T1, T2, T3, respectively.Compared to the average German population [4], the av-erage values of all participants of the study were higherfor life satisfaction and lower for the other three sub-

W. H. M. Castro et al.: No stress – no whiplash? 319

Table 1 WAD reported by nine subjects at time T1 (immediatelyafter the placebo collision)

Subject Gender Age (years) Symptom

1 Male 25 Fright, neck stiffness

2 Male 33 Fright, neck stiffness

3 Male 34 Fright, dizzinessa

4 Male 40 Fright

5 Female 23 Fright

6 Female 28 Palpitations

7 Female 28 Low back burninga

8 Female 37 Fright

9 Female 49 Fright

a Complaints lasted only a few seconds

Table 3 WAD reported byfive subjects at time T3 (days4–28 after the placebo colli-sion)

a These participants did not re-late complaints to the placebocollisionb Complaints lasted longer than4 weeks after the placebo colli-sionc Intermittent complaints

Subject Gender Age Symptom Symptom onset Symptom (years) (days after duration

placebo collision) (days)

2a Male 33 Paresthesia of arms and feet, numbness 14 14b

of the lip, both arms powerless

3 Male 34 Neck pain 5 2

15 Female 35 Neck pain 2 2

16 Female 44 Neck pain, headache, dizziness, 0 28b, c

paresthesia of the right arm

17a Male 54 Low back pain 27 1b

Table 2 WAD reported by 10 subjects at time T2 (days1–3 after the placebo collision)

a Complaints lasted longer than3 days after the placebo colli-sion

Subject Gender Age Symptom Symptom onset Symptom (years) (h after placebo duration (h)

collision)

1 Male 25 Neck pain, nausea, vomiting 0 20

2 Male 33 Neck/shoulder pain 0 5

3 Male 34 Neck pain, dizziness, tinnitus 2 12

10 Male 22 Poor concentration 0.5 1

11 Male 25 Headache, nausea 0.5 2

12 Male 28 Neck pain 3 24

13 Male 39 Neck pain 4.5 12

14 Male 39 Neck pain 2 24

15 Female 35 Neck pain 36 36a

16 Female 44 Headache, fatigue 2 70a

HWS-Distorsion

Cassidy et al NEJM 2000

HWS-Distorsion

Fazit:

• Die Art des Versicherungssystems hat einen profunden Einfluss auf die Häufigkeit und Dauer von Klagen nach HWS-Beschleunigungstrauma.

• Kläger sind schneller wiederhergestellt, wenn keine Schmerzensgeldzahlungen vorgesehen sind.

• Akzeptanz des Unfalls

• Betonung der guten Prognose

• Erkennen und Differenzieren anderer Erkrankungen

• Adäquate Schmerztherapie

• Lange Inaktivität ist nicht förderlich

• Möglichst viele Aktivitäten beibehalten

• Physikalische Therapie einleiten

• Möglichst frühe Wiederaufnahme der Arbeit

• Psychische Faktoren bilden ein hohes Risikopotenzial für die Chronifizierung von Symptomen nach HWS-Beschleunigungstrauma

McClure et al, Emerg Med J. 2002 499-506

HWS-Distorsion

Akuttherapie - Studien

https://www.svv.ch

Erstdokumentation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma

MTBI

MTBI - Häufigkeiten

J Neurotrauma 2017; 34; 1-7

Lancet 2001 1391-96, Ann Intern Med 2007 397-405

MTBI (GCS 13-15)

Intracranielle Blutungen unter 10%

Neurochirurgische interventionsbedarf 0,7% (- 8,7%)

Risiko intracerebraler Blutung steig um 2,72-fache bei ASS*

Incidenz: 100-600/100‘000J Rehabil Med. 2004;36:28–60.J Rehabil Med. 2005; 37: 137–141.

Gesamtkosten USA: 12 Milliarden USD / Jahr CDC TBI Statistics 2015

J Neurosurg 2016 124:538–545

Ann Emerg Med. 2008;52:714-748; Eur J Neurol. 2002, 207-219; Eur J Neurol 2012 191–198

*Definition Leichtes Schädelhirntrauma (ACEP 2008):

Kopfverletzung durch stumpfes, Akzelerations- oder Dezelerationstrauma mit ≥1 der folgenden:

❑ eigen-/fremdanamnestisch Verwirrtheit, Benommenheit, Desorientierung, odereingeschränktes/verlorenes Bewusstsein ≤ 30min

❑ Oder Amnesie für das Ereignis

❑ Oder neurologische Ausfälle eigen-/fremdanamnestisch

MTBI

EFNS 2002EFNS 2012

MTBI - Patienteninformation SUVA

Es ist normal, wenn Sie bemerken, dass sich derartige Beschwerden bei hohen geistigen oder körperlichen Anstrengungen oder bei Erschöpfung oder bei Müdigkeit verstärken. Dies kann über Tage bis einige Wochen anhalten.

Körperliche Beschwerden: Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit, KoordinationsstörungenGeistige Beschwerden: Erschöpfungsgefühl, Benommenheit, Gedächtnisstörungen, KonzentrationsstörungenEmotionale Beschwerden: Niedergeschlagenheit, Nervosität, ReizbarkeitSchlafbeschwerden: Müdigkeit, mehr Schlaf als üblich, weniger Schlaf als üblich, Einschlafprobleme

MTBI Postconcussion-Syndrom

ICD-10 Kriterien Postconcussion Syndrom1. Auftreten der Beschwerden nach MTBI, 4 Wochen persistierend2. Aufteten von 3 der 8 folgenden Beschwerdenkomplexe:

KopfschmerzenÜbelkeitFatigueReizbarkeitKonzentrationsschwierigkeitenGedächtnisstörungenSchlafstörungenIntoleranz gegenüber Stress, Alkohol, Emotionen

World Health Organization. International statistical classification of disease and relation health problems.10th

ed. Geneva, Switz: World Health Organization; 1992

MTBI - Postconcussion-Syndrom

7 – 45 % der MTBI Patienten

Risikofaktoren:

Vorbestehende psychiatrische oder somatische ErkrankungenBelastungssituationen beruflich / privatPTSD BeschwerdenSchmerzenF > MAlter über 40 JahreFrühere KopfverletzungenVersicherungs- / Rechtsverfahren

J Rehabil Med 2013 758–764, Neuropsychology 2012 304-313,

J Neurotrauma 2010 527–539, J Rehabil Med 2004 84-105

Postconcussion Syndrom

Akuter / Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz bei leichter Kopfverletzung [S09.9]IHS II 5.1.2 / 5.2.2 ; ICD 10 G44.880 / G44.31

A: Kopfschmerz, der die Kriterien C und D erfüllt (keine typischen Charakteristika bekannt).

B: Kopftrauma, welches alle der folgenden Punkte erfüllt: 1. kein Bewusstseinsverlust oder Bewusstseinsverlust <30 Minuten Dauer2. Glasgow Coma Scale (GCS) ≥133. Symptome und/oder Zeichen einer Hirnerschütterung

C: Der Kopfschmerz tritt innerhalb von 7 Tagen nach dem Kopftrauma auf

D: kürzer / länger als 3 Monate seit Trauma anhaltend

Posttraumatischer Kopfschmerz nach MTBI

20 – 70 % der Patienten betroffen5 – 11 % kein Return-to-work nach 12 Monaten J Head Trauma Rehabil. 2016 Jul 21

Übersicht

Anamnese

Neurostatus

Syndrome:

Kopfschmerzen

Radikulopathien

Epilepsien

Fatigue

MS

HWS-Distorsion und MTBI

Integritätsschaden / Neuropsychologie

Integritätsschaden

Integritatsentschadigung gemass UVG Tabelle 1

Integritatsschaden bei Funktionsstorungen an den oberen Extremitaten

Integritätsschaden

Integritätsschaden bei Ausfällen und Funktionsstörungen der Hirnnerven T17

Integritatsschaden bei Ruckenmarkverletzungen T21

Integritatsschaden bei Wirbelsaulenaffektionen T7

Integritätsschaden

Integritatsentschadigung gemass UVG Tabelle 8

Integritatsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen

Integritätsschaden

Integritatsentschadigung gemass UVG Tabelle 8

Integritatsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen

Diagnose-bedingte medizintheoretische Arbeitsfähigkeit

Tatsächliche Arbeitsfähigkeit / -tätigkeit im gelebten Alltag

Empfehlungen für Gutachter

▪ Bleiben Sie als Gutachter Arzt, empathisch, neutral.

▪ Gebot der luckenlosen Darlegung der medizinischen Fakten

▪ Diagnosen mit

▪ Darlegung der resultierenden Funktionseinschrankungen

▪ ihren Auswirkungen auf Aktivitat, Arbeitsfahigkeit,

Partizipation

▪ Aufzeigen von Unsicherheiten und von Inkonsistenzen

▪ jeweils medizinische Plausibilisierung mit logisch-argumentativer

Auflistung aller Pro- und Contra-Argumente und abwägenden,

nachvollziehbaren Schlussfolgerungen bezüglich Diagnose, DD,

Funktionsstörungen, Kausalität….

H.R. Stöckli

PD Dr. med. et phil. David Winkler

David.Winkler@ksbl.ch

SIM Modul 1 28.8.2020

Workshop Facharztanwärter Neurologie