siÊu Âm doppler - y7177.comy7177.com/sa/tq/trong/mach/2-3-sieu am doppler dong mach dot...

SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: vietnamultrasound@gmail.com

(Updated, 30/08/2017)

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

• Tổng quan.

• Hẹp động mạch đốt sống.

• Suy tuần hoàn não sau.

• Hội chứng cướp máu của động mạch dưới đòn.

NỘI DUNG

3

Động mạch đốt sống được chia làm 4 đoạn:

V1: từ chỗ xuất phát đến mấu ngang C6.

V2: từ mấu ngang C6 đến mấu ngang C2.

V3: từ mấu ngang C2 đến mấu ngang C1.

V4: từ mấu ngang C1 đến đến chỗ hợp lưu với ĐM đốt sống đối bên.

• V1 và V2 được khảo sát thường quy.

• V3 rất khó khảo sát.

• V4 thường không khảo sát được.

C6

C2

C1

C6

C2

C1

4 5-Sep-17 4

TỔNG QUAN

• Động mạch đốt sống có khẩu kính nhỏ (# 4 mm), hai bên thường không có kích thước như nhau, bên phải thường nhỏ hơn bên trái. Khi khẩu kính nhỏ hơn, PSV và EDV sẽ nhỏ hơn, RI cao hơn.

• Khảo sát Duplex động mạch đốt sống đoạn V2 thành công trong khoảng 98% trường hợp.

• Khảo sát V1 đến chỗ xuất phát thì tỷ lệ thành công kém hơn, bên phải khoảng > 80% còn bên trái chỉ thành công khoảng 2/3 số trường hợp. Gốc của động mạch đốt sống đôi khi nằm sâu trong lồng ngực: quá sâu nếu dùng đầu dò linear, một số trường hợp phải chuyển sang dùng đầu dò convex.

• Virtual convex trên đầu dò linear giúp khảo sát được chỗ xuất phát của động mạch đốt sống trong một số trường hợp.

5 5-Sep-17 5

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG – V2

Cach thứ nhất:

Từ lát cắt theo trục dọc của ĐM cảnh chung ta trượt (sliding) đầu dò về phía đốt sống cổ của bệnh

nhân để lấy lát cắt dọc ĐM đốt sống. Ta nhân diện động mạch đốt sống nhơ bong lưng của các mấu

ngang (transverse processes) đốt sống cô – động mạch nằm giưa các mấu ngang.

Ngoài ĐM đốt sống còn có TM đốt sống. TM đốt sống thường nằm ở nông so với ĐM đốt sống.

6 5-Sep-17 6

Cach thứ hai:

Từ lát cắt dọc theo trục dọc của ĐM cảnh chung ta gâp góc (angling) đầu dò từ từ

theo hướng vuông goc với măt giường. Dừng lại khi xuất hiện các mấu ngang:

ĐM đốt sống nằm giưa các mấu ngang.

7 5-Sep-17 7

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG – V1

Từ lát cắt theo trục dọc của ĐM đốt sống đoạn V2, ta trượt (sliding)

đầu dò xuông thấp, mấu ngang cuối cùng là mấu ngang của C6, phía

dưới C6 là đoạn V1 của động mạch đốt sống, cố gắng khảo sát đến

chỗ xuất phát của nó (từ động mạch dưới đòn).

8

Nếu không khảo sát được đến chỗ xuất

phát bằng đầu dò linear, ta có thể sử

dụng chức năng convex ảo (virtual

convex) của nó để cải thiện trường

nhìn.

9

10

PSV và EDV ở bên động mạch có khẩu kính nhỏ

hơn sẽ thấp hơn bên có khẩu kính lớn hơn.

• Đoạn V2 thường thẳng, ít uốn cong, khẩu kính hầu như không đổi, ít khi co mảng vưa xơ.

• Động mạch đốt sống hay uốn lượn (tortuous) tại gốc. Điều này khiến cho việc lấy góc Doppler để đo đạc vân tốc cho chính xác cũng không dễ chút nào. Trong nhưng trường hợp như vây hộp màu nên để vuông góc.

• Hầu hết cac trường hợp (> 90%) hẹp động mạch đốt sống lại xảy ra ở gốc. Tắc động mạch đốt sống cũng thường xảy ra tại vị trí này.

• Cuối cùng, cần lưu ý là động mạch đốt sống cổ co thể lầm với thân giáp cổ (thyro-cervical trunk), cũng xuất phát từ động mạch dưới đòn.

13

Đoạn V1 thường chạy ngoằn ngoèo, do

vây ta phải sử dụng linh hoạt đầu dò khi

khảo sát.

14

15

Với mạch máu

ngoằn ngoèo, ta nên

để hộp màu vuông

góc, khi đăt cửa sổ

ta nên cố gắng lấy

góc α = 600.

16

17

18

Động mạch đốt sống nằm gần gốc động mạch dưới đòn hơn,

có khẩu kính to hơn thân giáp cổ.

19 5-Sep-17

Nghiệm pháp gõ vùng chũm:

- Nghiệm pháp dương tính nếu mạch máu mà ta khảo sát là động mạch đốt sống.

- Nghiệm pháp âm tính nếu đo là thân giáp - cổ.

• Khi động mạch đốt sống thiểu sản (< 2 mm, thường bên trái), PSV thấp và RI gần bằng 1 (trở kháng cao).

• Độ chênh vận tốc giữa V1 và V2 có ý nghĩa chẩn đoan hẹp nhiều hơn là trị số PSV vì tính chất bất đối xứng dòng chảy của động mạch đốt sống hai bên (bên trái thường cao hơn bên phải).

• Ngoài ra, động mạch đốt sống cũng sẽ tăng dòng chảy bù trừ (gia tăng PSV) khi động mạch cảnh chung hoăc cảnh trong bị tắc. No cũng gia tăng vân tốc bù trừ trong trường hợp co hiện tượng cướp máu của động mạch dưới đòn đối bên.

HẸP ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG

• Tiêu chuẩn đánh giá độ hẹp động mạch đốt sống cho

đến nay chưa có sự thống nhất, vì vân tốc dòng chảy

trong động mạch đốt sống rất thay đổi, thông thường

PSV từ 40 – 60 cm/s.

• Hẹp động mạch đốt sống được nghĩ đến khi PSV tại

gốc (V1) cao hơn tối thiểu 50% PSV đo được ở

đoạn kế cận (V2).

• Hẹp nặng tại gốc cũng được nghĩ đến khi khảo sát

V2 ta có phổ tardus-pasvus.

• Cho đến nay, ta chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán

hẹp động mạch đốt sống. Bảng tiêu chuẩn dưới đây chỉ có tính

chất tham khảo:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐOẠN GÂN ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG (V1)

Đô hẹp (đường kính) Vân tốc đỉnh tâm thu

(PSV) (cm/s)

Vân tốc cuối tâm

trương (EDV) (cm/s)

Tỷ lệ PSV của

V1/V2 (PSVr)

Hẹp < 50% ≥ 85 ≥ 27 ≥ 1.3

Hẹp 50-70% ≥ 140 ≥ 35 ≥ 2.1

Hẹp > 70% ≥ 210 ≥ 50 ≥ 4.0

Gần tắc Thay đổi Thay đổi Tardus parvus ở V2

Tắc hoàn toàn Không áp dụng Không áp dụng Không áp dụng

Modified from Yang Hua et al. Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis. AJR 2009;

193:1434–1438.

23

Stenosis < 50% at V1 of the right vertebral artery.

24

25 5-Sep-17

Hẹp tại gốc ĐM cột sống với nghiệm pháp go vùng chũm (+).

PSV=320cm/s, EDV=80cm/s.

26

BN nam, 84 tuổi, đi khám bệnh vì chong măt. BN được cho làm CT sọ não.

27

28

Volume flow = 104 cm/s

29

30

Basilar artery Basilar artery

Left vertebral artery Left vertebral artery

RV artery? RV artery?

PCAs

PCAs

Occlusion of the RV artery with right acute infarction of the right cerebellum.

31

Basilar artery Basilar artery

Left vertebral artery Left vertebral artery

RV artery? RV artery?

PCAs

PCAs

Occlusion of the RV artery with right acute infarction of the right cerebellum.

For comparison

RV artery

(hypoplasia) LV artery

RV artery

(hypoplasia) LV artery

32

BN nam, 50 tuổi, đi khám bệnh vì chong măt. BN được cho làm MRI não.

Acute infarction of the left cerebellum

33

TOF (Time of flight MR

angiography without contrast

material)

34

Stenosis < 50% at origin of the right vertebral artery.

35

36

37

38

Volume flow = 154 cm/s

RCCA

RV

LCCA

LV?

39 MRA with contrast media)

MRA: Stenosis <

50% at origin of the

right vertebral artery.

Disappearance of the L.

Vertebral artery

40

41

42

43

Right vertebral artery: Total occlusion at V1, V2, re-permeable V3

by anastomosis.

44

45

Anastomosis

46

Anastomosis

Normal RVA

Right vertebral artery: Total occlusion at V1, V2, re-permeable V3

by anastomosis.

• BN bị nghi ngờ suy tuần hoàn não sau (posterior cerebral

circulation insufficiency, vertebrobasilar insufficiency) có

thể được đo lưu lượng dòng chảy của căp động mạch đốt sống

để đánh giá.

• Suy tuần hoàn não sau thường do hẹp hoăc tắc động mạch đốt

sống. Lưu lượng dòng chảy của căp động mạch đốt sống cũng

sẽ giảm thấp ở nhưng trường hợp giảm cung lượng tim, thiểu

sản động mạch đốt sống hai bên.

• Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bao gồm: chóng mặt, mất

thăng bằng, nhìn mờ, nhìn đôi, co giât nhãn cầu, kho tâp

trung, kho đọc, mất trí nhớ, mất ngủ...

SUY TUÂN HOÀN NÃO SAU

48

• Để đo lưu lượng dòng chảy của căp động mạch đốt sống ta đo ở V2 (khẩu kính không đổi). Tùy khẩu kính và vân tốc dòng chảy mà lưu lượng của mỗi động mạch đốt sống dao động từ 75 ml/phút đến 150 ml/phút. Cộng hai bên, lưu lượng của cặp động mạch đốt sống thường ≥ 200 ml/phút.

• Trong một nghiên cứu về Doppler khảo sát tuần hoàn não sau ở bệnh nhân bị Parkinson, người ta thấy có sự suy giảm rõ rệt tuần hoàn não sau.

• Được xem là suy tuần hoàn não sau khi lưu lượng của cặp động mạch đốt sống < 100 ml/phút.

49

Volume flow = 131 ml/min + 122 ml/min = 253 ml/min

Cách đo thể tích dòng chảy (volume flow) của cặp động mạch đốt sống:

- Chọn đo ở V2.

- Cửa sổ Doppler bao trùm lòng mạch, góc α = 600, thanh điều chỉnh góc trùng với trục

dòng chảy.

- Chọn đo tự động PSV, EDV, và TAMEAN: máy sẽ yêu cầu ta đo khẩu kính dòng chảy,

sau khi đo khẩu kính dòng chảy, máy sẽ tự động tính toán cho trị số volume flow.

- Lấy trị số volume flow bên phải cộng bên trái, ta có thể tích dòng chảy của căp động

mạch đốt sống.

50 5-Sep-17 50

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

• Cần phải lưu ý rằng ở đây ta chẩn đoán hẹp hoăc tắc tại gốc động mạch dưới đòn một cách gian tiêp thông qua sư thay đổi phô Doppler ở động mạch đốt sống.

• Hội chứng này nói lên sự giảm tốc, đảo dòng thoang qua hoặc hoàn toàn ở động mạch đốt sống để có máu cung cấp cho phần sau chỗ hẹp hoặc tắc tại gốc của động mạch dưới đòn (bên trái) hoặc thân động mạch cánh tay - đầu (bên phải).

• Phần lớn hội chứng này xảy ra ở bên trái (85%).

• Ơ bên phải, với hội chứng này, thay đổi dòng chảy co phần phức tạp hơn bên trái.

Mindy M. Horrow et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels.

AJR 2001; 177:53-59

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

- Hẹp ≤ 50% tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ tiền cướp máu

(presteal): phổ Doppler động mạch đốt sống trên đường nền nhưng có

khuyết giưa tâm thu (giảm tốc) cho ra hình con thỏ (bunny waveform).

- Hẹp năng tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ cướp máu không hoàn

toàn (partial subclavian steal): khuyết giưa tâm thu đi xuống dưới

đường nền (đảo dòng thoáng qua), phổ dương trở lại vào thì tâm trương.

- Tắc hoàn toàn tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ âm: đảo ngược dòng

chảy hoàn toàn ở động mạch đốt sống.

- Khi thực hiện các nghiệm pháp bơm ép cánh tay hoăc cho bệnh nhân

vân động bàn tay: phô hẹp nhe sẽ chuyển thành hẹp năng, phô hẹp năng

sẽ chuyển thành phô tắc hoàn toàn.

52 5-Sep-17 52

Giảm tốc giưa tâm thu ở ĐM đốt

sống (T) do hẹp nhẹ ĐM dưới

đòn (T) cho phổ co hình con thỏ

(bunny waveform).

53 5-Sep-17 53

Khi hẹp năng ĐM dưới đòn (T), dòng chảy sẽ đảo dòng ở ĐM đốt sống giưa thì

tâm thu cho phổ cướp máu không hoàn toàn.

54 5-Sep-17 54

Hẹp năng ĐM dưới đòn (T)

Phổ trở về bình thường sau nong

mạch thành công

55

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, đau ngực, X quang phổi bình thường.

CT: Saccular aneurysm at the descending aorta.

56

Occlusion or stenosis of the LCCA and left subclavicular artery?

57

Động mạch cảnh chung hai bên thông thoáng.

58

59

Severe stenosis at the origin of the left sub-clavicular artery (due to stent).

60

Dòng chảy thuân dòng ở động mạch cảnh chung phải nhưng co PSV

thấp hơn hẳn PSV ở động mạch cảnh chung trái (hai hình trên).

Phổ cướp máu không hoàn toàn ở động mạch đốt sống phải với PSV

thấp, tăng dòng chảy bù trừ ở động mạch đốt sống trái với PSV cao

(hai hình dưới) ở một bệnh nhân bị hẹp thân động mạch cánh tay-

đầu (động mạch vô danh).

61 5-Sep-17 61

62 5-Sep-17 62

63 5-Sep-17 63

H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries.

Radiographics.2005;25:1561-1575.

Đảo ngược dòng chảy ở ĐM đốt sống (T) do tắc hoàn toàn ở gốc

ĐM dưới đòn (T).

64 5-Sep-17 64

BN nam 54 tuổi, HA ở cánh tay (P)

thấp hơn hẳn HA ở cánh tay (T).

Đảo ngược dòng chảy ở ĐM

đốt sống (P).

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐM DƯỚI ĐÒN (P)

Carlos Nicolau, MD et al. Doppler sonography of the intertransverse segment of the

vertebral artery. J Ultrasound Med 19:47-53, 2000.

65 5-Sep-17 65

BN nam, 66 tuổi, than đau nhức cánh tay trái. HA cánh tay trái 90/60,

HA cánh tay phải 14/10. Bs lâm sàng nghi hẹp ĐM ở chi trên bên trái

Doppler ĐM chi trên.

66 5-Sep-17 66

Head Foot Head Foot

67 5-Sep-17 67

68 5-Sep-17 68

LSA

69 5-Sep-17 69

70 5-Sep-17 70

71 5-Sep-17

72 5-Sep-17 72

73 5-Sep-17 73

74 5-Sep-17 74

Hẹp năng tại gốc động mạch dưới đòn trái.

In-stent Occlusion

77 5-Sep-17 77

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Mark A. Kliewer et al. Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating

Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819

Phổ “con thỏ” (bunny waveform) ở

ĐM cột sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu không hoàn toàn lúc xả

bơm ép cánh tay

78 5-Sep-17 78

H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575.

Giảm tốc giưa tâm thu ở ĐM đốt sống (T)

Doppler thực hiện sau khi cho BN

đóng mở bàn tay trong 3 phút

Máu từ ĐM đốtt sống cung cấp cho

ĐM dưới đòn tạo phổ cướp máu

không hoàn toàn.

79 5-Sep-17 79

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Mark A. Kliewer et al. Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating

Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819

Phổ cướp máu không hoàn toàn ở

ĐM đốt sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu hoàn toàn lúc xả bơm ép

cánh tay

80

83

BN nam, 71 tuổi: Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn trái. Nhâp viện vì

chóng măt. Mổ bắc cầu động mạch cảnh chung trái – động mạch dưới đòn trái

(năm 2006). 12/2014: tái khám.

84

85

86 5-Sep-17 86

a. Phổ ĐM đốt sống bình thường.

b. Phổ tiền cướp máu.

c. Phổ cướp máu không hoàn toàn.

d. Phổ cướp máu hoàn toàn.

Phổ con thỏ

(bunny waveform)

TÀI LIỆU THAM KHẢO • 1. William J. Zwiebel and John S. Pellerito. Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th Edition. 2005, Elsevier.

• 2. John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier.

• 3. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition. 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

• 4. Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When. 2nd Edition. 2005. Elsevier.

• 5. M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2nd Edition. 2005, Elsevier.

• 6. Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 3rd Edition. 2013, Springer.

• 7. Donald P. Ridway. Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition. Davie Publishing 2004.

• 8. Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition. Elsevier 2006.

• 9. Joseph F. Polak. Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide. 1992.

• 10. Carol A. Crebs et al. Color Doppler. 2001

• 11. D. Eugene Strandness. Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002.

• 12. Emile R. Mohler III et al. Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis. 2005, Blackwell Futura.

• 13. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999.

• 14. Kenneth A Myers et al. Making Sense of Vascular Ultrasound – A hands-on guide. Arnold. 2004.

• 15. Edward I. Bluth and Barbara A. Carroll. The Extracranial Cerebral Vessels (chapter 25 in C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4th Edition. 2011, Elsevier.).

• 16. Paul L. Allan and Joanna M. Wardlaw. Carotids, vertebrals and TCD (transcranial Doppler) arteries (chapter 48 in Paul L. Allan et al. Clinical Ultrasound. 3rd Edition. 2011, Elsevier).

• 17. Andrew Nicolaides et al. Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Springer-Verlag London Limited 2012.

• 18. Bernhard Schaller. Imaging of Carotid Artery Stenosis, 2007.

• 19. Matthias Hofer et al. Teaching Manual of Color Duplex Sonography, 3rd Edition. Thieme 2010.

• 20. F.Cattin et al .Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien. 2001.

• 21. Ph.Melki et al. Echo-Doppler Vasculaire et Visceral. 2001.

• 22. Plainfosse. Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique.

• 23. H. Ric Harnsberger et al. Diagnostic Imaging-Head and Neck, 2004.

• 24. Anil T. Ahuja et al. Diagnostic Imaging-Ultrasound, 2004.

• 25. Mauricio Castillo. Neuroradiology Companion: Methods, Guidelines, and Imaging Fundamentals, 3rd Edition, 2006.

• 26. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics 2005;25:1561-1575.

• 27. Hideki Ota et al. Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease. Radiographics 2005;25:1141-1158.

• 28. Eric M. Rohren et al. A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries. AJR 2003; 181:1695-1704

• 29. Mindy M. Horrow et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels. AJR 2001; 177:53-59

• 30. Mark A. Kliewer et al. Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819

• 31. Carlos Nicolau, MD et al. Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery. J Ultrasound Med 19:47-53, 2000.

• 32. T M Buckenham et al. Ultrasound of the extracranial vertebral artery. British Journal of Radiology (2004) 77, 15-20.

• 33. Mehmet Yurdakul, MD et al. Doppler Criteria for Identifying Proximal Vertebral Artery Stenosis of 50% or More. J Ultrasound Med 2011; 30:163–168.

• 34. Yang Hua et al. Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis. AJR 2009; 193:1434–1438.

• 35. Edoardo Vicenzini, MD et al. Extracranial and Intracranial Sonographic Findings in Vertebral Artery Diseases. J Ultrasound Med 2010; 29:1811–1823.

• 36. Halil Arslan, MD et al. Power Doppler scanning in the diagnosis of carotid body tumors. J Ultrasound Med 19:367-370, 2000.

• 37. Seong Ho Park, MD et al. Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis. J Ultrasound Med 20:371-378, 2001.

• 38. James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

• 39. P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006.

• 40. Karen Quirk et al. Interpretation of carotid duplex testing. University of California, San Diego School of Medicine. Seminars in Vascular Surgery 26 (2014) 72-85.

• 41. A. Rijbroek et al. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Past, Present and Future. Eur Neurol 2006;56:139–154.

• 42. R. Eugene Zierler & David L Dawson. Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders: Fifth Edition. 2016. Wolters Kluwer Health