smÄrta och modern smÄrtrehabilitering...everybody hurts no, no, no, no you are not alone michael...

Carl Sjöström

Över läkare

Specia l ist i

Psykiatr i och

Rehabi l i ter ings -

medic in

SMÄRTA OCH MODERN

SMÄRTREHABILITERING

REUMATIKERDISTRIKTET GÄVLEBORG

BOLLNÄS FOLKHÖGSKOLA 2018-11-11

• Läkare, specialist i Psykiatri (2010) & Rehabiliteringsmedicin

(2017).

• Grundläggande psykoterapiutbildning (KBT)

• Anställd vid Rehabiliteringsmedicin, Region Gävleborg.

• Enskild firma – ett 10-tal uppdrag/år

www.stokapsykkonsult.com

• Föreläsningsarvode från Läkemedelsföretag vid 3 tillfällen –

aldrig handlat om enskilda läkemedel.

• Deltagit vid författandet av kapitlet om ”Kroppssyndrom” i

”Psykiatri” (Studentlitteratur 2016).

VEM ÄR JAG?

10.30-11.15 Smärtepidemiologi och smärtfysiologi

11.20-12.00 Smärtlindring

12.00-13.00 LUNCH

13.00-13.45 Modern smärtrehabilitering i Sverige

13.45-14.10 Fika

14.10-15.00 Frågestund

AGENDA

Smärta är en komplex men normal varningssignal för att vi

ska förändra vårt beteende vid fara.

Vi kan också tolka signaler som smärta utan att det

förekommer någon fara.

Vi kan arbeta med hur vi förhåller oss til l varningssignalerna

och hur vi låter dem styra våra liv.

Smärta är en oundviklig del av att leva.

När vi inte kan ta bort eller lindra smärta kan vi finna

trösterika sätt att hjälpa ändå.

HUVUDBUDSKAP

"Everybody Hurts"

When the day is long

And the night, the night is yours alone

When you're sure you've had enough

Of this life, well hang on

Don't let yourself go

'Cause everybody cries

And everybody hurts

sometimes

So hold on, hold on

Hold on, hold on, hold on, hold on, hold on, hold on

Everybody hurts

No, no, no, no you are not alone

Michael Stipe, R.E.M.

SMÄRTEPIDEMIOLOGI

”Pain in Europe” (Breivik 2006): 18% av befolkningen i

Sverige (19% hela Europa) har måttliga till svåra långvariga

smärtor (> 6 mån). Ryggsmärta i olika former vanligast.

Långvarig, generaliserad smärta: 5 -10% av befolkningen

(Mansfield 2016)

SAMSJUKLIGHET LÅNGVARIG SMÄRTA

Stor samsjuklighet med

a) Depression (52%) och ångesttillstånd (45%), PTSD (23%

specialistnivå)

b) Hjärt-kärltillstånd

(Eva-Britt Hysing, Rehabveckan 2017)

LÅNGVARIG SMÄRTA – VILKA FAKTORER?

Kvinnor: Män = 2:1

Socioekonomiska faktorer

Fysiska faktorer (t.ex. repetitiva, stereotypa rörelser,

avvikande kroppspositioner, vibrationer)

Psykosociala faktorer

Nationellt uppdrag smärta (SKL 2016)

KOSTNADER LÅNGVARIG SMÄRTA

87,5 miljarder kr/år (SBU 2006)

(=Svenska försvaret + rättsväsendet + statsförvaltningen =

Storbankernas vinst 2006)

(Torsten Gordh, Rehabveckan 2017)

LÅNGVARIG SMÄRTA - VILKA SÖKER?

60% klarar att hantera sina besvär utan vårdinsatser (SBU)

25-30% ”mycket besvärlig situation” med påverkan på arbete,

sjukskrivning, vårdsökande, upplevt vårdbehov och livsföring.

Nationellt uppdrag smärta (SKL 2016)

LÅNGVARIG SMÄRTA – VAD AVGÖR OM MAN

SÖKER?

Smärtupplevelse/intensitet

Kultur (smärtuttryck + sökbeteende)

Ålder

Socioekonomiska faktorer (klass)

Olika begränsningar i socialt liv (inkl arbete)

Nationellt uppdrag smärta (SKL 2016)

VAD ÄR SMÄRTA?

(SMÄRTFYSIOLOGI)

VAD ÄR SMÄRTA?

Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse ti l l

följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i

termer av sådan skada.

(International Association for Study of Pain 1994)

VAD ÄR SMÄRTA?

Smärta är en obehaglig känsla i vår kropp som får oss att

stanna upp och ändra vårt beteende – en komplex och

mycket sofistikerad skyddsmekanism. (Lorimer Moseley,

2015)

Det vi kallar smärta är ett – av flera – varningssystem vi är

utrustade med (jmf stressystemet, immunsystemet)

VAD ÄR SMÄRTA?

En personlig upplevelse som kan påverkas av olika saker –

t.ex. oro.

Vårt nervsystem har regleringssystem som kan minska eller

öka smärtan.

I det akuta skedet är smärtan en överlevnadsmekanism

Långvarig smärta kan ses som en sjukdom i sig

Problemet är ofta att vi tror att det som fungerade för akut

smärta också fungerar för långvarig smärta

NERVSYSTEMET

3 OLIKA TYPER AV SMÄRTA

1. Nociceptiv smärta (akut eller långvarig)

2. Neurogen smärta (akut eller långvarig)

3. Dysfunktionell/Nociplastisk smärta (alltid långvarig)

1. NOCICEPTIV SMÄRTA

Smärta som utlöses till följd av en faktisk eller hotande skada

på annan vävnad än nervvävnad, och som beror på aktivering

av nociceptorer (IASP)

Utlöses av aktivering av olika slags nociceptorer , som

reagerar på

a) mekaniska (tryck),

b) kemiska (ämnen) och

c) termiska (varmt/kallt) stimuli

Tröskeln för retning av receptorn kan förändras

Exempel: Sårskada eller benbrott, inflammation, syrebrist

NOCICEPTIV BANA

Kontrollsystem

(+/-)

2. NEUROGEN SMÄRTA/NERVSMÄRTA

Utlöses av skada på perifer nerv → ökad känslighet → → →

spontan smärta i nervens område. Kan också vara centralt

utlöst (efter stroke).

Frisk nerv: domnar, sticker

Påverkad nerv: ONT!

Ofta kombinerat med känselförändringar

(avdomnat/överkänsligt)

Exempel: Fantomsmärta, smärta efter bältros, smärta efter

stroke, ischias

3. DYSFUNKTIONELL/NOCIPLASTISK SMÄRTA

Smärta orsakad av störning i själva smärtsystemet

(Smärtsinnet)

Sensitisering – ökad känslighet för stimuli

Allodyni – normalt stimuli gör ont

Smärtspridning

Refererad smärta

Spontansmärta (vilosmärta)

Exempel: Fibromyalgi, Långvarig smärta

Nociceptiv Neurogen Dysfunktionell/

nociplastisk

Orsak Vävnadsskada

Inflammation

Syrebrist

Skada eller

sjukdom i

nervsystemet

Sensitisering

Desinhibering

Stämmer med skada

(akut)

God Dålig Dålig

Stämmer med skada

(kronisk)

Dålig Dålig Dålig

Läkemedel med visad

effekt (kronisk)

1. Paracetamol

, COX-

hämmare

2. OBS! MED

STOR

FÖRSIKTIGH

ET Tramadol

eller Kodein

+

paracetamol

1. Amitryptilin

eller/och

Gabapentin

2. Pregabalin

eller/och

Duloxetin

alt

Venlafaxin

3. Lidokainplå

ster

4. Tramadol

retard

1. Läkemedel

överhuvudtaget?

2. Läkemedel ”dåliga

dagar”?

3. Amitryptilin eller

Duloxetin

4. SSRI

SMÄRTTYPERNAS KARAKTÄR

Nociceptiv Neurogen Dysfunktionell

/nociplastisk

Karaktär Lokaliserad Ofta

kombinerat

med

känselförändri

ngar

(avdomnat/

överkänsligt)

Allodyni

Hyperalgesi

Smärtspridning

Refererad smärta

Spontansmärta

(vilosmärta)

Nociceptiv

Psykogen

Neurogen

ÄR DET VIKTIGT ATT VETA VARFÖR VI HAR

ONT?

För vem?

- Patienten

- Närstående

- Sjukvården

- Försäkringskassan

Smärtrehabilitering kan fungera oavsett orsaken till smärtan!

ÄR DET VIKTIGT ATT VETA VARFÖR VI HAR

ONT?

För vem?

- Patienten

- Närstående

- Sjukvården

- Försäkringskassan

Smärtrehabilitering kan fungera oavsett orsaken till smärtan!

SMÄRTANALYSEN

Anamnes

Beskrivning

Undersökning Syftar til l att:

1. Skapa förståelse, ge förklaringsmodell

2. Avgöra rimlig behandling och prognos

Oro och ångest

Katastroftankar

Sömnsvårigheter

Nedstämdhet

Fokus på smärtan

Inaktivitet-smärtan får ingen konkurrens

Stress kronisk typ

VAD KAN FÖRSTÄRKA

SMÄRTA?

Nyckelkoncept Förklaring

1. Smärta är normalt, personligt och alltid på riktigt.

Alla upplevelser av smärta är normala och utmärkta

- men obehagliga - slutprodukter utav vad din hjärna

bedömer är en farlig situation. All smärta är verklig.

2.Det finns varningsreceptorer, inte smärtreceptorer. Varningssystemet är enbart ett varningssystem – det

finns inga smärtreceptorer, smärtbanor eller

smärtstationer.

3.Smärta och vävnadsskada är inte alltid relaterade.

Smärta är ett opålitligt mått på förekomsten eller

mängden av vävnadsskada – det ena kan existera

utan det andra.

4.Smärta beror på balansen mellan fara och

säkerhet

Du kommer uppleva smärta när din hjärna gör den

samlade bedömningen att det finns mer trovärdiga

bevis för fara mot din kropp än vad det finns

trovärdiga bevis för säkerhet och drar sedan

slutsatsen om att du är i behov av att försvaras.

5.Smärta involverar utspridd hjärnaktivitet. Det finns inget enskilt ’smärtcentrum’ i hjärnan.

Smärta är en medveten upplevelse som ovillkorligt

involverar flertalet delar av hjärnan samtidigt och

utmed tiden.

EXPLAIN PAIN (MOSELEY/TALKING ABOUT PAIN)

Nyckelkoncept Förklaring

6.Smärta beror på kontext. Smärta kan influeras utav saker du ser, hör, känner,

rör vid, luktar eller smakar på, saker du tror eller

tänker på, saker du gör, situationer du befinner dig i,

platser du är på, personer i ditt liv och saker som

händer inuti i din kropp.

7.Smärta är en utav flertalet försvarseffekter. Om kroppen är hotad, så är den kapabel till att

aktivera flertalet försvarssystem vilket inkluderar

immunförsvar, hormonsystem, motoriska systemet,

autonoma funktioner, andning, kognition, känslor

och smärta. Några eller alla av dessa system kan bli

överbeskyddande.

8. Vi är bioplastiska. Trots att alla försvarssystem kan bli

överbeskyddande, upptrissade och på alerten, så

innefattar begreppet om bioplasticitet det faktum

att de kan förändras tillbaka, genom livslinjen. Det

är biologiskt osannolikt att smärta inte kan

förändras.

EXPLAIN PAIN

(MOSELEY/TALKING ABOUT PAIN)

Nyckelkoncept Förklaring

9.Att lära sig om smärta kan hjälpa individen och

samhället.

Att lära sig om smärta är terapi. När du förstår

varför det gör ont, så får du mindre ont. Om du har

problem med smärta så är du inte ensam –

miljontals människor har det också. Men det finns

många forskare och kliniker som hela tiden arbetar

med att hitta sätt att hjälpa till.

10. Aktiva behandlingsstrategier understödjer

återhämtning.

När du väl förstår smärta, då kan du börja göra

planer, utforska olika sätt att röra på dig, förbättra

din form och hälsa, äta bättre, sova bättre, och

gradvist göra mer.

EXPLAIN PAIN

(MOSELEY/TALKING ABOUT PAIN)

(Explain pain supercharged (2017), översättning:

talkingaboutpainblog)

Train the brain

FÖRDJUPNING

SMÄRTFYSIOLOGI

VAD KRÄVS FÖR ATT KÄNNA SMÄRTA?

Smärtmatrix: Anatomiska strukturer i CNS som processar

smärtans olika aspekter:

1 . Somatosensoriska signaler

2. Andra emotioner och tankar kopplade till smärtan

Sm

ärt

up

ple

vels

e /

Sm

ärt

be

tee

nd

e

NEUROMATRIX

Psyk

oso

cia

la

fak

tore

r

Endokrin,

immunologisk

och autonom

aktivitet

Annat

afferent

inflöde

Nedåtstigande

hämning/

facilitering

Plasticitet i

CNS

Uppmärksamhet

Sm

ärt

up

ple

vels

e /

Sm

ärt

be

tee

nd

e

NEUROMATRIX

Psyk

oso

cia

la

fak

tore

r

SENSITISERING – EN KOMPLEX MEKANISM

BESTÅENDE AV FLERA SAMTIDIGA

FÖRÄNDRINGAR

1. Upprepad afferent stimulering → aktivering av

postsynaptiska NMDA-r → sänkta retningströsklar i

dorsalhornet → ökad uppåtgående signalering → ökad

smärtupplevelse, allodyni, hyperalgesi, delayed pain

2. Förändringar i nedåtgående smärthämmande eller

smärtfaciliterande banor – här kommer emotionella och

kognitiva faktorer in

SMÄRTLINDRING

A very ef fect ive way to reduce pain is to make something else seem more impor tant to the brain – th is is cal led dis tract ion. Only be ing unconscious or dead provide greater pain re l ief than d is tract ion .

(Prof. Lorimer Moseley

theconversation.com)

1. Läkemedel

2. Sensorisk stimulering

3. Body-mind-tekniker

4. Psykologiska metoder

5. Neurokirurgiska metoder

OLIKA SMÄRTLINDRANDE TEKNIKER

BIVERKNINGAR

Bensodiazepiner

Morfinpreparat

- Trötthet, kognitiv påverkan, nedsatt impulskontroll, påverkan

på neurologiska funktioner

ABSTINENSSYMTOM

Bensodiazepiner

Morfinpreparat

Irritation, oro, ökad smärta, sömnsvårigheter

ALLA läkemedel har biverkningar. Nästan alla läkemedel har

påverkan på psykiska funktioner.

SMÄRTHÄMMANDE LÄKEMEDEL

Paracetamol

COX-hämmare/NSAID

Opioider

Antidepressiva

Antiepileptika

Lokalanestetika

Glukokortikoider (Kortison)

Capsaicin

Cannabinoider

GRUPPER AV SMÄRTLÄKEMEDEL

OLIKA LÄKEMEDEL PASSAR FÖR OLIKA

SMÄRTMEKANISMER

Nociceptiv Neurogen Dysfunktionell/

nociplastisk

Läkemedel med visad

effekt (långvarig smärta)

1. Paracetamol

COX-

hämmare

2. OBS! MED

STOR

FÖRSIKTIGH

ET Tramadol

eller Kodein

+

paracetamol

1. Amitryptilin

eller/och

Gabapentin

2. Pregabalin

eller/och

Duloxetin

alt

Venlafaxin

3. Lidokainplå

ster

4. Tramadol

retard

1. Läkemedel

överhuvudtaget?

2. Läkemedel ”dåliga

dagar”?

3. Amitryptilin eller

Duloxetin

4. SSRI

MER OM LÄKEMEDEL

http://www.1177.se/Gavleborg/Fakta-och-rad/Rad-om-

lakemedel/Lakemedel -vid-langvarig-smarta/

Fysisk aktivitet/träning

Hydroterapi/bassängträning

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)

Akupunktur

Dry needling

Massage

Kryoterapi

Värmebehandling

Laser

Tejpning

Stretchning

Manuell terapi

Stötvågsbehandling

Vibrationsbehandling

SENSORISK STIMULERING

Andning

Avspänning

Basal kroppskännedom

Distraktion

Mindfulness/Medveten närvaro

Yoga

Spegelterapi

Feldenkrais

Qi gong, Tai chi

BODY-MIND-TEKNIKER

VAD INNEBÄR MEDVETEN NÄRVARO?

Medveten närvaro innebär att observera tankar, känslor och

kroppsförnimmelser utan att värdera dem som bra eller

dåliga, döma eller försöka förändra dem .

”Med avsikt i nuet utan att värdera eller döma”

- Jon Kabat-Zinn

VAD ÄR MEDVETEN NÄRVARO?

att vara medvetet närvarande i stunden

att rikta sin uppmärksamhet på ett särskilt sätt – vad som

händer här och nu

att flexibelt kunna skifta uppmärksamheten

en hjälp att för att möjliggöra att gå mot sina livsvärden

ÖVNING

Se dig omkring. Lägg märke ti l l 5 olika saker. Observera dem. Jämför dem inte. Beskriv dem för dig själv. Hur ser de ut? Färg, form, storlek?

Lägg märke ti l l 3 olika l jud. Välj ett i taget och notera detta en l iten stund innan du går vidare. Är l judet långt borta eller nära? Hur skulle du beskriva karaktären på l judet? Kom ihåg att det bara handlar om att lägga märke ti l l l juden.

Blunda och lägg märke ti l l sådant som vidrör dig. Det kan vara kläderna som rör huden, stolen mot ryggen eller fötternas kontakt med golvet. Välj en av dessa förnimmelser och ägna några minuter på att observera hur just den känns. Om du kommer på dig med att tänka tankar som: ”vad detta är svårt”, ”jag fattar inte”, ”gör jag rätt” låt tankarna bara vara där. Du behöver inte göra något med dem. Återgå bara ti l l att notera något som vidrör dig här och nu.

VARFÖR MEDVETET NÄRVARANDE?

Är man närvarande i stunden är det lättare att notera sina

tankar, upplevelser och förnimmelser. För att kunna göra

bedömningen om de är hjälpsamma eller ohjälpsamma.

Därefter välja hur jag vill agera.

Skapa flexibilitet – hur och vart ska uppmärksamheten riktas.

Ett alternativ til l autopiloten eller i att fastna i tankar om

dåtid och framtid.

Om man ständigt bortser från det pågående ögonblicket finns

risk för att man missar en stor del av livet – det som pågår

just här, just nu.

KBT & ACT

Hypnos

PSYKOLOGISKA BEHANDLINGSMETODER

Baksträngsstimulering

Intracerebral stimulering (DBS)

Motorcortexstimulering

NEUROKIRURGISKA METODER

SMÄRTREHABILITERING

”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt

välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och

funktionsnedsättning”

WHO

”åt varje nyfödd dag dess beskärda del av fröjd och smärta,

möda, vila och behag”

(Lina Sandell

1865)

SoS 1994:4

REHABILITERING VID LÅNGVARIG

SMÄRTA

Multimodal rehabilitering förbättrar

förutsättningarna för att patienten ska

kunna återgå till arbete, minskad

sjukskrivning, självupplevd

arbetsförmåga.

Ingen direkt effekt på smärtlindring

Beteendemedicinsk behandling leder til l

bättre aktivitetsförmåga 2-5 år efter

avslutad behandling.

Vilka inslag i rehabiliteringen som är mest

verksamt är inte känt/studerat.

MULTIMODALT

Kombination av

Psykologiska insatser

Fysisk aktivitet/träning

Manuella/fysikaliska metoder

Team, där patienten också ingår

Samordnade insatser under längre tid

(SBU 2006/2010)

MULTIPROFESSIONELL SMÄRTANALYS

1. Somatosensoriska dimensioner

- Intensitet, utbredning, variation över tid

- Smärttyp: nociceptiv, neurogen, dysfunktionell/nociplastisk

MULTIPROFESSIONELL SMÄRTANALYS

2. Emotionella dimensioner

- Höna eller ägg inte intressant til l en början!

- Gemensam sårbarhet för att utveckla depression, ångest och

smärta

- Psykiska besvär behandlas alltid vid smärta

MULTIPROFESSIONELL SMÄRTANALYS

3. Kognitiva dimensioner

- Passiv coping → → → → → → undvikanden

- Aktiv coping → → → → → → → överdriven aktivitet

- Katastroftankar (viktigt prognostiskt!)

- Rörelserädsla

BETEENDEMEDICINSK BEHANDLING

Bygger på att patientens tankar, beteenden och omgivning har

betydelse för rehabiliteringen

Beteendepåverkande behandlingsstrategier kombineras med

fysisk aktivitet/träning

(SBU 2006/2010)

Ökad kunskap (hos patient & närstående)

Fysisk

aktivitet

Social

aktivitet

Läkemedel

Exponering för

obehag

(psykoterapi,

sjukgymnastik)

SMÄRTREHABILITERINGENS 5

HÖRNPELARE

MULTIMODALREHABILITERING – NÄR?

Patienten har ihållande eller intermittent smärta som

varat under mer än tre månader. Jfr ”Dag 180”

Smärtan och dess konsekvenser är av sådan dignitet att de i

hög grad påverkar patientens dagliga liv.

Patienten har potential för ett aktivt förändringsarbete, trots

smärtan.

Patienten har inte någon annan sjukdom eller något annat

til lstånd som innebär hinder för att delta i programmet .

(Socialstyrelsen Rapport

2011:02)

MMR I ELLER MMR 2?

MMR 1

Komplex problematik – typ A

Smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd general iserad smärta, som varat mer än tre månader.

Ingen el ler begränsad samsjuklighet som inte kräver specifik samordning. Begränsad psykologisk problematik och/eller psykosocial situation.

MMR 2

Mycket komplex problematik – typ B

Stark el ler mycket stark smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd general iserad smärta, som varat mer än tre månader.

Samsjuklighet f inns, som kräver specif ik medicinsk samordning med annan vårdgivare . Påtaglig psykologisk och/eller psykosocial problematik finns.

Att patienten ska tillägna sig färdigheter att leva ett

meningsfullt och rikt liv trots sin funktionsnedsättning.

REHABILITERINGENS SYFTE

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

(ACT)

”3:e generationens KBT” (ACT, DBT)

Förändring av icke-konstruktiva beteendemönster (exponering)

Acceptans av det som inte går att direkt ändra eller ta bort:

– Känslor

– Kroppsliga symptom

– Tankar

Ökad funktion genom psykologisk flexibilitet

Agera effektivt i l inje med livsvärden, också i närvaro av

symtom

Minskad ”autopilot”

PRISET FÖR SMÄRTA – KREATIV

HOPPLÖSHET

Vilket pris betalar du?

Är du vill ig att fortsätta betala detta pris för att undvika

smärta?

Är du vill iga att testa ett annat sätt?

REHABILITERING

Kanske kan man inte välja bort smärtan, men det finns andra

val att göra: välja hur man lever med smärtan.

Att ta til lvara på livet handlar inte om att skaffa sig positiva

förväntningar eller bli av med negativa förväntningar. Det

handlar om att inte til låta att förväntningarna styra hur man

lever.

Vi kan inte ändra på situationen, varken inre eller yttre. Vi kan

förändra vårt beteende, vad vi gör. Det är vårt val.

LIVSVÄRDEN

Livsvärden handlar om vad som är viktigt för just dig i l ivet,

vad du värdesätter.

Värden är personliga, det är du själv som definierar dem .

Livsvärden består under en lång tid, man blir egentligen aldrig

klar med dem. Tex ”att vara en omtänksam vän” ”att vara en

närvarande förälder”.

Livsvärden är kopplade till konkreta beteenden, vilket innebär

att man kan välja att agera i l inje med sina värden. T.ex.

värdet ”att vara en närvarande förälder” kan innebära att jag

åker med dottern på fotboll.

LIVSVÄRDEN

Hur vill du att livet ska vara?

Vad är värdefullt för dig?

Vad ger mening i til lvaron?

Att definiera sina livsvärden är att definiera hur man vill leva

– inte vad man vill uppnå.

LEVER DU LIVET DU VILL LEVA?

Hur mycket tid lägger du ner på att minska smärta?

Är det något du undviker eller låter bli att göra?

Aktiverar du dig för att slippa känna smärta?

Vad får det för konsekvenser?

ACCEPTANS – AV VAD?

Alla fel som gjorts

Att inte bli bra

Att bära på en obehaglig upplevelse

Att inte ha alla svar eller förklaringar til l smärtan

VAD KRÄVS FÖR ACCEPTANS?

Att rimliga saker gjorts för

1. Att ge förklaring

2. Att ge lindring

→ Det är omöjligt att arbeta med acceptans innan man försökt förklara och innan ”behandlingsmöjligheter är uttömda”

Smärtfrihet Livet

Att leva ett vitalt liv är inte alltid smärtfritt.

Men att leva med smärta betyder inte att livet

saknar mål och mening.

Smärtfrihet Livet

callesjostrom@gmail.com

www.stokapsykkonsult.com

LYCKA TILL!