solunum yetmezlİĞİ olgular

SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULARProf.Dr.Sait Karakurt

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

OLGU 2• 45, kadın• Karın ağrısı

– 1 hafta– Üst karın bölgesinde – Sürekli, kuşak tarzında– Bulantı, öğürtülü kusma

• Nefes darlığı– 3 gündür giderek artan– Hırıltılı solunum (+)– Kuru öksürük– (-)

OLGU 2

• Santral siyanoz (+).

• Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal.

• Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+).

• TA 125/75 mm Hg, nabız 124/dakika/düzenli

• Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+).

OLGU 2

• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hgb 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL

• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)

pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

OLGU 2

SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?

• A-Hipoksemik• B-Hiperkapnik• C-Mikst

OLGU 2

• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hg 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL

• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)

pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

SORU 2-Tanı?

A-PnömoniB-Kalp yetmezliğiC-ARDSD-Alveolar hemorajiE-Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni

ARDS-tanım

ALI (Akut akciğer

hasarı)

1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon

2-PaO2/FiO2<300 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol

atrium basınç artışının olmaması

ARDS(Akut solunum

sıkıntısı sendromu)

1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon

2-PaO2/FiO2<200 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol

atrium basınç artışının olmaması

OLGU 2• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)

pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

• PaO2/FiO2= 55/0.36=153

Akut solunum yetersizliği ile birlikte olan yaygın akciğer infiltrasyonunun ayırıcı tanısı

• Kalp yetersizliği• İnfeksiyonlar• İlaçlar/toksinler (aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik

antidepresanlar, radyoterapi)• İdiopatik (BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni,

idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz)

• İmmünolojik (SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit)

• Metabolik (alveolar proteinozis)• Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu)• Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe

bağlı pulmoner ödem)

OLGU 2

SORU 3-Medikal tedavinin yanında uygulanacak destek tedavisi?

A- O2B- O2 + entübasyonC- O2 + noninvazif mekanik ventilasyonD- O2 + invazif mekanik ventilasyon

Yatış Çıkış

OLGU 2

• 55 yaş, erkek• 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri

giderek artan nefes darlığı

OLGU-3

• Sigara 18 paket/yıl• Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10

mg/gün)

OLGU-3

• FM:– Ektremitelerde kas gücünde azalma.– Tendon refleksleri aktif. Duyu kusuru yok– Yutma refleksi var. – Solunum sayısı 25/dakika/düzenli.– Seyrek yaygın kaba kesintili ek sesler.– 56 kg, 165 cm

OLGU-3

Akciğer grafisi

OLGU 3

• Arter kan gazıpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 58 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L

OLGU 3• SFT FVC 1.60L (%35)

FEV1 1.40L (%39)FEV1/FVC %84

• DLCO/VA %140• MIP (maksimum inspirasyon basıncı)

-45 cm H2O• MEP (maksimum ekspirasyon basıncı)

50 cm H2O

SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?

• A- hipoksemik• B- hiperkapnik• C- mikst

SORU 2-Tanı?

• A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı• B- Amiyotrofik Lateral Skleroz• C- Obesite hipoventilasyon sendromu• D- Miyastenia Gravis• E- İnterstisyel akciğer hastalığı

• TANI: ALS (Amiyotrofik Lateral Skleroz)Restriktif Akciğer HastalığıSolunum yetmezliği (Hiperkapnik)

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

• Göğüs duvarı deformitesi– Kifoskolyoz

• Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Polio sekeli– Yüksek spinal kord yaralanması– Spinal müsküler atrofi– Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler– Multipl skleroz– Bilateral diyafram paralizisi

• Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Duchenne– Amiyotrofik lateral skleroz

• Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Guillan-Barre– Myastenia gravis

SORU 3-Tedavi?

• A- O2• B- O2+non invazif mekanik ventilasyon• C- O2+entübasyon • D- O2+invazif mekanik ventilasyon• E- O2+trakeotomi

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

• HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg)

• GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede)

• FVC<%50

• MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

Solunum kaslarının değerlendirilmesi

• FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.

• Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.

• Transdiyafragmatik basınç.

NIMV

• O2 tedavisi ve ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O)

• Aile eğitildi.

Arter Kan Gazı

GelişpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 62 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L

NIMV (12/5 cm H2O)7.4140 mm Hg82 mm Hg%9423 mEq/L

OLGU-4• 60, E• Nefes darlığı

– 12 yıl, 1 haftadan beri artmış – Hırıltılı solunum (+)– Ortopne(-), paroksismal noktürnal dispne(-)

• Öksürük ve balgam (pürülan, hemoptizi (-))• 38.5C, titreme ile yükselen ateş• Sigara 26 paket yıl• Fizik muayene

– Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli – Solunum sayısı 38/dak, düzenli– TA 140/85 mm Hg, 36.7 C– Ekspirium uzun, yaygın wheezing, yaygın kaba kesintili ek ses,

santral siyanoz (+)

OLGU-4

• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL

• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 55 mm Hg

HCO3 23 mEq/L

OLGU-4

Hipoventilasyon?

a-varb-yok

Approach to patient with hypoxemia

OLGU-4

• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL

• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 66 mm Hg

HCO3 23 mEq/L

Hipoventilasyon

NÖROMÜSKÜLER

YETERLİLİK

Elastik yüklerRezistif yükler

Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü

YÜKLER

Alveolo-arteryel O2 gradyantı

• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2

=(760-47)x0.21-1.25x66 =78 mm Hg

PAO2 -PaO2=78-56 (PA-aO2) =22 mm Hg

Approach to patient with hypoxemia

Hipokseminin nedeni?

A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin

bozulması

OLGU-4

• O2 tedavisine yanıt– Arter kan gazları (2L/dakika O2)

pH 7.30, PaO2 82 mm Hg, PaCO2 50 mm Hg HCO3 23 mEq/L

Ventilasyon perfüzyon ilişkisi

V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

Ölü boşluk solunumu Normal Şant

TANI

• Akut hiperkapnik solunum yetersizliği (İnfeksiyona sekonder KOAH alevlenmesi)

OLGU-1

• 51, E• Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut

hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış.

• 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük

• Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli • Solunum sayısı 38/dak, düzenli• TA 140/85 mm Hg, 36.7 C• Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt

solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)

OLGU-1

• Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit 272000• pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34,

HCO3 23 (8L/dak O2)

1.gün, geliş akciğer grafisi

1-Solunum yetersizliğinin tipi?

A-HipoksemikB-HiperkapnikC-Mikst

2-Hipokseminin nedeni?

A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin

bozulması

Alveolo-arteryel O2 gradyantı

• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2

=(760-47)x0.70-1.25x34 =456.6

PAO2 -PaO2=456.6-52 =404.6

Tip I solunum yetersizliği-şant

• Alveol kollapsı (atelektazi)

• Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan )

• İntrakardiyak şant

• Akciğer içi vasküler şant

TANI

• KOAH alevlenmesi

3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri)

1-İnfeksiyon

2-Kalp yetersizliği

3-Pulmoner emboli

4-Düzensiz ilaç kullanımı

2.Gün akciğer grafisi

4-EN DOĞRU YORUM?

A-Sağ plevra sıvısı

B-Sağ alt lob atelektazisi

C-Sağ alt pnömoni

D-Sağ alt kitle

1.gün

3.Gün akciğer grafisi 1 2

5-Hangi incelemeyi önerirsiniz?A-Bilgisayarlı akciğer tomografisiB-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisiC-Pulmoner anjiografiD-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi

TANI

• Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)