stemi 溶栓后 pci--- 从不行到可行
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STEMI 溶栓后 PCI--- 从不行到可行
宋玮 何奔上海交通大学医学院附属仁济医院
时间就是心肌,就是生命
时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义
0 - 0.5 hrs 预防梗死0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA 开通的益处2 – 6 hrs 心肌挽救降低 , IRA 开通的益处> 6 hrs 基本不挽救心肌 , 但有 IRA 开通的益处
90 年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比
2003 年,心梗治疗 -- 溶栓与介入对比 ---We know
是否意味着都做 PCI? PCI 时间肯定要比直接注射药物长,不是所有医疗机构都具有 PCI 条件。所以一系列问题需要研究……
单纯溶栓与直接 PCI 的优劣
溶栓不足 (Weekness):• 血流 TIMI 3 比例 60% • 再梗死发生率 ~ 4%• 卒中总发生率 ~ 2%• ICH 发生率 <1%
优势 (Strengthness):• 任何地点 ( 院前 )• 任何时间• 所有医生• 无时间延迟• 大规模临床试验证实
直接 PCI
优势 (Strengthness): • 血流 TIMI 3 比例 80-90% • 再梗死发生率 <2%• 卒中总发生率 ~ 1%• ICH 发生率 ~0.2%
不足 (Weekness): • 受导管室数量限制• 白天与夜晚• 有经验的手术小组• 时间延迟 (> 1h)
NRMI-2: 死亡率与时间的关系NRMI-2: 死亡率与时间的关系
1.14 1.151.41
1.62 1.61
0.2
0.6
1
1.4
1.8
2.2
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
1.14 1.151.41
1.62 1.61
0.2
0.6
1
1.4
1.8
2.2
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Door-to-Balloon Time (minutes)Door-to-Balloon Time (minutes)
校正
了的
死亡
率校
正了
的死
亡率
P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003
n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412
“ 拖” 多久可以接受?
共识之背景 --- 给患者最合适的措施
• PCI 之于 AMI 最有效• AMI 也以 PCI 最有效• 各地发展不平衡(经
济,社会,认识)
• 美国年初 AMI 新指南• 近年许多观念变化
19%
81%
D2B<90mi nD2B>90mi n
北京的调查显示, D2B 时间达标比例低
如何选择溶栓与介入? 溶栓后还可以介入?
2004ACC/AHAAMI 指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好• 到院很早(≤ 3h )介入可
能延迟• 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生• 介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedical contact-balloon time>1.5h
下列情形下介入更好• 熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedical contact-balloon time<1.5h
• 髙危患者 心源性休克或 Killip≥3 级• 溶栓有禁忌或可能增加出
血危险• 到院太迟,症状发作 >3h• 诊断 STEMI 有疑问
如果 3 小时之内到院,没有特别情况,两种方案均可
选择依据 1--- 起病长短
选择依据 2--- 拖延时间NRMI 资料
192509 例患者, 645 个中心
Circulation 2006 ; 114 : 2019-25
114min 是个坎
选择依据 3--- 患者本身风险DANAMI-2 发现转运 PCI 有益于高危者
选择依据 4年龄,梗死部位,就诊时间
Circulation 2006 ; 114 : 2019-25
直接 PCI 的可接受延搁时间取决于患者病情
Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3
Z=PPCI 对 TT 的益处; X= 本身死亡率; Y=PCI 延误W= 患者症状到就诊时间
越是高危, PPCI 越经“拖”
溶栓后还可以 PCI 吗?
Immediate PCI
Immediate PCI---no good
Be abandoned for many years
Immediate PCI ?80-90’s data suggest harmful
• lytic activated platelet,more thrombogenic• Prone to hemorragic in intracoronary lesion• More vascular complications
• Aspirin not given with thrombolysis• Low dose heparine,noACT monitor• GP IIb/IIIa antagonist & Thienopydine not used• Stent not available
ACC/AHA2004 AMI Guideline described early angiogram after
successful lytic• Routine ,Immediately after lytic Tx ClassIII• Following successful lytic Tx in Asx Pts
without ischemia Class IIb
ACC/AHA2005 PCIGuideline described early angiogram after successful
lytic
Little bit improved?
06 ESC AMI guideline :OK
Key trials for immediate PCI OK
07 further meta-analysis :new evidence of PCI reasonable after lysis
溶栓后立即或缺血驱动 PCI 荟萃
Wijeysundera H: Am Heart J 2008;156:564-572
为什么又行了?• 介入的发展:支架、 IIb/IIIa• 溶栓药的发展:短效溶栓药• 介入的时机选对了
溶栓失败后的 PCI---不得不行到可行的过程
Rescue PCI—early
GUSTO-1--- 不补救更好
Key trial for rescue PCI
Meta analysis of Rescue PCI2007
易化 PCI--- 与溶栓后 PCI 有区别区别在哪里?
PACT
PACT
CAPTIM Trial arouse some hope
8.2
6.2
3.84.8
3.7
1.7 1.00.0 0.5
2.0
0
2
4
6
8
10
% p
atie
nts
D/MI/stroke Death ReMI stroke Severe Hem
Lytic (n=419)PCI (n=421)
• 840 pts in 27 tertiary care French hospitals with mobile care units• 2mm STE-MI -> ASA + Heparin 5000U; pre-hospital tPA vs primary PCI
p=0.29
p=0.61p=0.13
p=0.12
p=0.06
30d events rate30d events rateBonnefoy, Lancet 2002 ; 360:825-29360:825-29
Key trials for facilitate PCI
如果已经准备 PCI, 不要乱给药了,不给更好
FINESSE
• PCI 前常规 abciximab或 PCI 时酌情abciximab 的比较
• 不管是否有半量瑞替普酶溶栓
• 结果一样且院前应用Ab 出血增多
• Finesse+OnTime2 :PCI 前 Ab 无益处
Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome
Meta analysis for F-PCI
Facilitate PCI 2007 guideline
Pharmacoinvasive 概念的提出
转运是安全的
易化,立即,转运的综合
问题:那些无法在 90min 内 PCI 的患者接受半量瑞替普酶 +Ab 后,是该立即转运作 PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救 PCI?
180min
110min
D2B
转运与立即 PCI 的结合
Tenecteplase 溶栓后的病人何时转运? 1059 例高危患者均在 2h 内溶栓提示:尽早转运做 PCI 有益;发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到 3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718.
32.5h
2.8h
转运与立即 PCI 的结合 :Sx<2hTNK
Bohmer E etal:JACC2010;55:102-110
3d
2.7h
溶栓后 PCI获益
溶栓后 PCI获益
Latest Guideline, What’s new?
• Triage and transfer for PCI ,esp in high risk ,but no emphasize surgical backup
• Abandon the many terms of PPCI,immediate, rescue
• Lytic then PCI safe
• Pt be divided into sent to capability of PCI institute or not
• Emphasize PPCI ASAP
Take Home Message
• 溶栓与介入的选择 4 个条件:发病时间,可能的拖延时间,患者本身风险度,年龄与梗死部位
• 溶栓后可以 PCI ,不管是否溶成,及时转运至有条件的中心是必要的
• 溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的• 溶栓后 PCI 的时间 3 小时以上是必须的,但
最好 <12-24h
Thank you for your attention
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