syncope: diagnostic et prise en charge en 2019 -...

Syncope:

Diagnostic et prise en charge en 2019

Pr Adama Kane

Rythmologue interventionnel, UGB/DANTEC

1

ETYMOLOGIE

SYNCOPE:

-“syn” (avec)

- “koptein” (interrompre)

C’est une pathologie orpheline qui servait de balle de ping- pong entre cardio et

neuro

Cardiologie Médecine Générale

Neurologie Urgences

Gériatrie

et de multiples visites…

Syncopes… de nombreuses filières de soins

1970 1980 1990 2000

Clinic + ECG

EPS Holter HUT (1986) Prolonged ECG

monitoring

Unexplained Syncope

45-50%

Unexplained Syncope

10-20%

Syncope Progress in management

Comment identifier une syncope dangereuse ?

3 Situations :

-Syncope dangereuse?

-Syncope potentiellement

dangereuse

-Syncope non dangereuse?

Frequency of Causes of Syncope

Due to orthostatic hypotension ~10%

Vasovagal

Situational

Carotid sinus syncope

Atypical forms (without triggers

and/or atypical presentation)

Primary autonomic failure Secondary autonomic failure

Drug-induced OH Volume depletion

Reflex (neurally-mediated) syncope ~50 – 65%

Cardiac (cardiovascular) syncope ~10 – 20%

Arrhythmia as primary cause Structural diseases

2018 ESC guidelines

Comment identifier une

syncope dangereuse ?

La stratification du risque de MS :

La seule obsession du cardiologue

Syncope: Prognosis based on etiology

433 pts, 41% unexplained S 50% mortality at 5 yrs in pts with cardiac S vs 24% in pts with

unexplained S 33% incidence of SCD in pts with cardiac S vs 8.5% in pts with

unexplained S

1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG

Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor

1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG

Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor

Importance +++ of historical features during initial evaluation, diagnosis and risk stratification

Police interrogation +++ of patient and eyewitnesses

1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG

Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor

1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG

Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor

1. Syncopal event 2. Past medical history 3. Physical examination 4. ECG

Low-risk High-risk ‒ Major ‒ Minor

Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope

Known or suspected heart disease Abnormal ECG Syncope during exertion or supine Palpitations at the time of syncope Syncope without prodroms Family history of SCD at young age Severe trauma?

Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope

Syncope chez le fils 47 ans

CMH

Présente aussi chez la mère

Circulation 2009

Clinical or ECG features suggesting dangerous (arrhythmic) syncope

Syncope à l’effort

ECG QT long

EE: TV

DAI et bloquant

Canalopathies Clinique Circonstances ECG ETT

Syndrome QT long

Palpitations

Lipothymie

Syncope

Mort subite

Effort, natation, émotion,

stress auditif (sonnerie) a^ ^

Syndrome Brugada Repos, sommeil (vagal) a^ ^

Syndrome QT court Effort, repos a^ ^

TV cathécolergique Stress++ (émotionnel ou

physique), effort ^ ^

Syndrome Repolarisation

précoce Repos, hypothermie a^ ^

DAVD Effort++ a^ a^

Syncopes dangereuses? En présence d’une canalopathie

• Elément pronostic déterminant+++

Plutôt "bénignes" Plutôt "malignes"

Substrat - (cœur normal) + (cardiopathie)

Morphologie ESV

larges, pointues

monomorphes

amples, crochetées

polymorphes

Couplage ESV fixe, long court (R/T)

Relation à l’effort aucune corrélation aggravée par l’effort

Quantification rares nombreuses

Caractère répétitif non répétitives répétitives

Syncopes dangereuses? En présence de critères de gravité des

ESV

Syncopes dangereuses? Syncopes d’origine cardiovasculaire

Comment identifier une Syncope dangereuse?

Prise en charge des

syncope

à haut risque de

mortalité

Syncope : dangerous situations The paradigm of etiological assessment

Problem : risk of SCD (~50% at 5 yrs)

Objectives of care : first of all to the risk of SCD probabilistic # diagnosis of certainty

ESC Guidelines 2009

Chez les patients à faible

risque rythmique faible

Corrélation ECG -

symptôme

ESC Guidelines 2009

Syncopes non documentées : Pourquoi

faut-il ne pas se précipiter pour implanter

toutes les bradycardies?

Importance+++ de la corrélation ECG/symptôme pour le diagnostic de certitude

Syncopes non documentées : Pourquoi

faut-il ne pas se précipiter pour implanter

toutes les bradycardies?

Importance+++ de la relation (présumée ou avérée) entre bradycardie et hypotension

Femme 80 ans, HTA rénovasculaire, syncope à

l’emporte pièce lors de la marche, traumatique.

Bilan cardiovasculaire normal MEI Pause sinusale de 5 secondes 8½ mois après l’implantation, asymptomatique

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

Tilt-test: toujours le gold-standard pour

le diagnostic des syncopes réflexes?

Traitement des syncopes vasovagales

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

1. PM (très) efficace pour prévenir les récidives de syncope en rapport avec une bradycardie irréversible documentée… en cas de DS

intrinsèque

2. L’implantation devient probabiliste lorsque le lien n’est pas parfaitement établit entre pause sinusale documentée et syncope

3. En présence d’une pause sinusale aS, l’indication de PM ne peut reposer sur le seul critère de la sévérité de la présentation clinique

initiale

4. En cas de syncopes réflexes (SVV, HSSC) suspectée ou avérée, indication de stimulation discutée chez des patients hyper

sélectionnés

En résumé pour le pacing…

SYNCOPE ET NEURO:

AUX OUBLIETTES?

•511 pts ≥ 40 years •≥ 3 episodes of likely

NMS etiology with exception of CSS •Clinical history

consistent with NMS •Severe presentation

(high frequency and/or high risk profile) to

warrant TTT •Positive or negative HUT

•IRL documented recurrent S with ≥ 3 sec

asystole or ≥ 6 sec asystole without S Circulation 2012; 125: 2566-71

•Patient 49 ans, chauffeur routier, HTA, BMI 30

•1er épisode de PDC (syncope?) il y’a 10 ans, bilan étiologique négatif

•Depuis 1 an, récidive de 5 à 6 épisodes de PDC brèves

- syncope avec reprise rapide de la conscience parfois précédée de petits

mouvements convulsifs

•Bilan cardiologique et neurologique standard (EEG, IRM) normal

•Enregistrement polysomnographique SAS appareillé

Hospitalisation programmée pour Holter implantable

Simultaneous EEG/ECG recording : Partial seizure onset in the right temporal region. The ECG channel shows a rapid bradycardia followed by sinus arrest of 15

seconds

The most relevant changes of 2018 guidelines are :

Les 3 « questions-clés »

• Le trouble de la conscience est-il

attribuable à une syncope ou non ?

• L’histoire clinique suggère-t-elle un

diagnostic précis ?

• Y a-t-il une cardiopathie ?

- L ’interrogatoire et la clinique doivent

distinguer les pertes de connaissance

d’origine syncopale des autres

-L ’évaluation initiale (clinique + ECG) doit

découvrir au moins 50% des étiologies

CONCLUSION

- Après ce bilan initial le diagnostic repose

« exclusivement » sur des examens cardiologiques (Holter, TI,

EEP, E. Effort, …)

- A l’issu de ces examen:

patients « rouge » (prise en charge immédiate)

Pateints « oranges » (hospitalisation pour recherche

étiologique et prise en charge)

Patients « verts » (conseils et suivi ultérieurs exeat)

-Les examens « neurologiques » ne sont souvent pas utiles.

CONCLUSION

CHOUKRAN