trastorno por deficit atencion / hiperactividad (tdah) javier royo moya psiquiatra hospital de día...
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TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / HIPERACTIVIDAD (TDAH)HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Javier Royo MoyaJavier Royo Moya
PsiquiatraPsiquiatra
Hospital de Día Infanto-JuvenilHospital de Día Infanto-Juvenil
Servicio Navarro de SaludServicio Navarro de Salud
Concerta: la respuesta en el tratamiento del TDAHConcerta: la respuesta en el tratamiento del TDAHhasta últimas horas de la tardehasta últimas horas de la tarde
TDAH
Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120
¿debería haber 90 niños con ¿debería haber 90 niños con TDAH en una consulta con TDAH en una consulta con 1.500 niños???1.500 niños???
Un trastorno muy prevalente Un trastorno muy prevalente en los niños/adolescentesen los niños/adolescentes
TDAH
InatenciónInatención
TDAH: síntomas TDAH: síntomas nuclearesnucleares
Impulsividad/HiperactividadImpulsividad/Hiperactividad
1.- No presta atención a los detalles1.- No presta atención a los detalles2.- Dificultad para mantener la atención2.- Dificultad para mantener la atención3.- Parece no escuchar cuando se le habla3.- Parece no escuchar cuando se le habla4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas5.- Dificultad para organizar tareas5.- Dificultad para organizar tareas6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido7.- Pierde cosas7.- Pierde cosas8.- Se distrae por estímulos irrelevantes8.- Se distrae por estímulos irrelevantes9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo.9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo.
1.- Mueve brazos y piernas en exceso1.- Mueve brazos y piernas en exceso2.- Dificultad para mantenerse sentado2.- Dificultad para mantenerse sentado3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados.3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados.4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio5.- Parece ‘estar siempre en marcha’5.- Parece ‘estar siempre en marcha’6.- Habla en exceso6.- Habla en exceso
1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta2.- Dificultad para guardar tuno.2.- Dificultad para guardar tuno.3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
INA
TEN
CIÓ
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CIÓ
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IPER
AC
TIV
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DH
IPER
AC
TIV
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DIM
PU
LS
IVID
AD
IMP
ULS
IVID
AD
TDAH. Criterios diagnósticos DSM-IVTDAH. Criterios diagnósticos DSM-IV
6 positivos6 positivos
6 positivos6 positivos
TDAH ¿conjunto de síntomas? TDAH ¿conjunto de síntomas?
Edad de comienzo:Edad de comienzo: tiene que aparecer antes de los 7 años.
Duración:Duración: debe tener una duración al menos de 6 meses.
Discrepancia:Discrepancia: llos síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI.
Disfunción y ubicuidad:Disfunción y ubicuidad: ddeben crear verdadera incapacidad en al menos dos áreas de la vida (escuela,familia, sociedad).
Exclusión:Exclusión: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
TDAH
Diagnósticos DSM-IV (TDAH)Diagnósticos DSM-IV (TDAH)
TDAH: subtipo combinadoTDAH: subtipo combinado
InatenciónInatención
Hiperactividad/impulsividadHiperactividad/impulsividad
+
TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención
TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención
InatenciónInatención
TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo
TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo
Hiperactividad/impulsividadHiperactividad/impulsividad
CLASIFICACIÓN DE TDAHCLASIFICACIÓN DE TDAH
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnóstico se basa en la El diagnóstico se basa en la historia clínicahistoria clínica, , aprovechando diferentes fuentes de información (padres, aprovechando diferentes fuentes de información (padres, profesores, niño)profesores, niño)
No existeNo existe ninguna prueba actual de neuroimagen ninguna prueba actual de neuroimagen diagnóstica. Tampoco test psicológicosdiagnóstica. Tampoco test psicológicos
SóloSólo se debe derivar a Neuropediatría si existen se debe derivar a Neuropediatría si existen síntomas síntomas neurológicosneurológicos
TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los cun 60 % de los casos diagnósticados en la infanciaasos diagnósticados en la infancia
PreescolarPreescolar Adolescente Adolescente AdultoAdulto EscolarEscolar UniversitarioUniversitario
Alteración Alteración de conductade conducta
Alteración de conductaAlteración de conductaProblemas Problemas escolaresescolaresDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestima
Problemas académicosProblemas académicosDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesProblemas legales, agresividadProblemas legales, agresividadConsumo de sustanciasConsumo de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico
Problemas académicosProblemas académicosDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaAlteración de conductaAlteración de conductaTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesAbuso de sustanciasAbuso de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico
Problemas académicosProblemas académicosBajas laboralesBajas laboraleslimitaciones laboraleslimitaciones laboralesDespidos frecuentesDespidos frecuentesDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaAlteración de conductaAlteración de conductaAbuso de sustanciasAbuso de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico
Impacto del TImpacto del TDAH en el desarrolloDAH en el desarrollo
Desarrollo NorDesarrollo Normal según posibilidadesmal según posibilidades
Evolución del TDAH con tto precoz
Evolución del TDAH con tto precoz
Evolución del TDAH con tto tardí
Evolución del TDAH con tto tardíoo
Evolución del TDAH sin tratamient
Evolución del TDAH sin tratamientoo
Infradesarrollo intelectual
Inadaptación social
Problemas académicos
Problemas laborales
Caída de la autoestima
Trastornos de conducta
Abuso de tóxicos
Conductas de riesgo: Accidentes, etc
HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD
Déficit de ATENCIÓNDéficit de ATENCIÓN
TIEMPO
Evolución del TDAH
TDAH aisladoTDAH aisladoTDAH aisladoTDAH aislado
TicsTicsTicsTics
TrastornoTrastornodel ánimodel ánimoTrastornoTrastornodel ánimodel ánimo
Trastorno de Trastorno de conductaconducta
Trastorno de Trastorno de conductaconducta
Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedadTrastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad
40%40%
34%34%14%14%
11%11%
4%4%
31%31%
Comorbilidad en el TDAHComorbilidad en el TDAH
““Una cosa es que no pueda Una cosa es que no pueda atender, pero el resto ya atender, pero el resto ya
son cosas suyas”son cosas suyas”
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096
Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades
TrastornoTrastornooposicionista desafianteoposicionista desafiante
TrastornoTrastornooposicionista desafianteoposicionista desafiante
Intervención en el niño con TDAHIntervención en el niño con TDAH
Modificar la transmisión catecolaminasModificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sinápticaMejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutivaReducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomasDesaparecer los síntomas
Tratamiento farmacológico con metilfenidatoTratamiento farmacológico con metilfenidato
Una vez controlados los síntomas:Una vez controlados los síntomas: Intervención cognitiva Intervención cognitiva
Intervención psicosocialIntervención psicosocial
Intervención familiarIntervención familiar
... / ...... / ...
necesidad de tratar necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAHdurante toda la jornada del paciente con TDAH
Todos los díasTodos los díasQue lo necesiteQue lo necesite
FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa)FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa)
Metilfenidato y derivadosMetilfenidato y derivados
– – Metilfenidato (RubifenMetilfenidato (Rubifen®®)*)*
- - Metilfenidato liberación prolongada (MedikinetMetilfenidato liberación prolongada (Medikinet)*)*
– – Metilfenidato-OROS® (ConcertaMetilfenidato-OROS® (Concerta®®)*)*
– – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXRMetilfenidato lib. prolongada (RitalinXR®®) )
– – D-metilfenidato (FocalinD-metilfenidato (Focalin®®))
– – Metilfenidato, parche transdérmico (DaytranaMetilfenidato, parche transdérmico (Daytrana))
Anfetaminas y derivadosAnfetaminas y derivados
– – Dextroanfetamina (DexedrineDextroanfetamina (Dexedrine®®))
– – Mezcla de sales de anfetaminas (AdderallMezcla de sales de anfetaminas (Adderall®® y Adderall-XR y Adderall-XR®®))
Otros:Otros:
- - Atomoxetina (StratteraAtomoxetina (Strattera)*)*
– – Pemolina magnésica (CylertPemolina magnésica (Cylert®®))
– – Modafinilo (ModiodalModafinilo (Modiodal®®))
* Disponibles en España.* Disponibles en España.
ESTIMULANTESESTIMULANTES• MetilfenidatoMetilfenidato
• RubifénRubifén
• MedikinetMedikinet
• ConcertaConcerta
NO ESTIMULANTES• Atomoxetina (Strattera)Atomoxetina (Strattera)
F.Ledesma
MetilfenidatoMetilfenidato
Tratamiento farmacológico de elección Tratamiento farmacológico de elección en TDAHen TDAH
SEGURIDAD METILFENIDATOSEGURIDAD METILFENIDATO
Efectos adversos: 4-10 %.Efectos adversos: 4-10 %.
• Falta de apetito• Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia)• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia)• Cefaleas y trastornos del sueño • Incremento de la presión sanguínea.
La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada pueden hacer
disminuir estos efectos adversos
TDAH ¿Llevan estos tratamiento a la drogodependencia?
NO !!!En todo caso, igualan el riesgo con los no TDAH...
El tratamiento con estimulantes, no solo no facilita el consumo de drogas sino que presenta un efecto protector ante el uso de estas sustancias.
TDAH
Stimulant Users - Tomorrow’s Abusers?
Harvard study
J. Biederman, Pediatrics, Aug. 1999;104(2)
Use of medications in ADHDprovides an 84% risk reduction in developing of a substance abuse disorder
0
10
20
30
40
50
60
70
80
no ADHDtx ADHDnon tx ADHD
% o
f su
bsta
nce
abus
e
RUBIFÉNRUBIFÉN
PresentacionesPresentaciones
5 mg, 10 mg, 20 mg5 mg, 10 mg, 20 mg
Dosis de inicioDosis de inicio
1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda)1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda)
Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta óptimaóptima
Necesitamos 3-4 dosis/díaNecesitamos 3-4 dosis/día
Metilfenidato de liberación inmediataMetilfenidato de liberación inmediata
Farmacocinética simulada de Farmacocinética simulada de administración cada 8 horasadministración cada 8 horas
00
11
22
33
00 44 88 1212
Co
nce
ntr
ació
n (
ng
/ml)
MPH 5mg bid
1616
08 12 16 20 24
Tiempo (horas)
14
Metilfenidato de acción inmediata o Metilfenidato de acción inmediata o convencionalconvencional
Requieren 2-4 dosis al día
Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento
La dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente
Obligan a dar explicaciones a los padres
Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia)
En adultos, pueden ser utilizadas como drogas de abuso
Metilfenidato de acción inmediata o Metilfenidato de acción inmediata o convencionalconvencional
INDICACIONES ACTUALES
Complementario de otras formas de liberación de metilfenidato (liberación prolongada)
Niños muy pequeños (por debajo de 6 años)
“Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH puro”
“Los psicoestimulantes han demostrado con contundencia su capacidad para mejorar los síntomas principales del TDAH
(DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD) así como mejorar las conductas
oposicionistas, la agresividad impulsiva, las interacciones sociales”
“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”
METILFENIDATO DE LIBERACIÓN METILFENIDATO DE LIBERACIÓN PROLONGADAPROLONGADA
CONCERTACONCERTA MEDIKINETMEDIKINET
CONCERTACONCERTA
MPH Acción
Inmediata
Membrana semipermeable
Compartimento Mecanismo de
empujeempuje
Compartimento MPH B
Orificio de Liberación gradual
Compartimento MPH A
CONCERTA: CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidadCurva 12 h: no sólo cuestión de comodidad
Administrado sólo una vez al díaAdministrado sólo una vez al día A primera hora de la mañanaA primera hora de la mañana
Curva de perfil ascendenteCurva de perfil ascendente Sin “picos”: límite de tolerabilidadSin “picos”: límite de tolerabilidad Sin “valles”: límite de eficaciaSin “valles”: límite de eficacia ¿Por que perfil ascendente y no continuo?¿Por que perfil ascendente y no continuo?
Taquifilaxia aguda “intradía” ¿Habría que dar dosis crecientes con MPH IR?
Eficacia hasta últimas horas de la tardeEficacia hasta últimas horas de la tarde
CONCERTACONCERTA
PresentacionesPresentaciones 18, 27, 36 y 54 mg18, 27, 36 y 54 mg
Dosis de inicioDosis de inicio 1ª semana: 18 mg por la mañana1ª semana: 18 mg por la mañana 2ª semana: subir a 36 mg2ª semana: subir a 36 mg Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es
suficiente o hay que subir a 54 mgsuficiente o hay que subir a 54 mg En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento
de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadasmg/día o más elevadas
Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)
en niños en niños
0
10
20
30
40
50
60
18 mg 36 mg 54 mg
% pacientes dosisde mantenimiento
n=99n=99 6-12 años6-12 años
16,7 %
55,6 %
27,8 %
% p
aci
ente
s
Gráfica construida a partir de los datos de la publicación
Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76
Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)
en adolescentes en adolescentes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
18 mg 36 mg 54 mg 72 mg
% pacientes dosisde mantenimiento
n=177n=177 13-18 años13-18 años
% p
aci
ente
s
7 %
28 %
37 %
28 %
Gráfica construida a partir de los datos de la publicación
Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90
MEDIKINETFORMULACIÓN GALÉNICA
CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA
Metilfenidato
Pellets
MEDIKINETFORMULACIÓN GALÉNICA
FARMACOCINÉTICA
5 10 HORAS
MFD (ng/ml)
Disolución de los pellets en el Intestino delgado (pH > 5,5)
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS
Pellets no recubiertos se disuelven a los 30 minutos (rápido inicio de acción)
ParámetrosParámetros MedikinetMedikinet®®
(Dosis única(Dosis únicade 20 mg/día)de 20 mg/día)
%IR / %ER%IR / %ER
CCmaxmax (ng/mL) (ng/mL)
TTmax max (h)(h)
AUCAUC0-inf 0-inf (ng.h.ml(ng.h.ml-1-1))
TT1/2 1/2 (h)(h)
Duración del efecto (h)Duración del efecto (h)
50/5050/50
6,46,4
2,752,75
48,948,9
3,23,2
≥ ≥ 7-87-8
Tiempo (h)
Contenido cápsula
Cápsula intacta
MF
D (
ng
/ml)
Fischer y cols., 2006
NO MODIFICACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA FARMACOCINÉTICA CON LA TOMA DE CÁPSULA INTACTA CONTENIDO DE LA CÁPSULA
PAUTA POSOLÓGICA
Las cápsulas de liberación prolongada se pueden tragar enteras, con un poco de líquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequeña cantidad (una cucharada) de yogurt, compota, etc., tomándolo inmediatamente (no se debe guardar para un futuro uso).
Después se debe beber algo de líquido como por ejemplo, agua.
Las cápsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar.
MEDIKINET
(Fischer y cols., 2006; Ficha Técnica Medikinet)
MEDIKINETMEDIKINET
PRESENTACIONES
• 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg
• Equivalencia directa con dosis de rubifén
DOSIS DE INICIO
• Comenzar con 10 mg por la mañana.
• Incrementar a la semana a 20 mg.
• Incrementos posteriores semanales de 10 mg hasta alcanzar respuesta.
• Dosis máxima recomendada 60 mg
MEDIKINETMEDIKINET
LIMITACIONESLIMITACIONES
En algunos pacientes puede existir un peor control En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tardede síntomas por la tarde
Atomoxetina (Strattera)Atomoxetina (Strattera)
Mechanism of Action
1. Data on File: Eli Lilly and Company.2. Adapted from Bymaster FP, et al. [Poster] 58th Annual SOBP Meeting, 15-23 May
2003, San Francisco, California.
Atomoxetine
STRATTERASTRATTERA
Presentaciones:Presentaciones:
10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg
Puede administrarse como una dosis única por la Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentosmañana, con o sin alimentos
En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y nochedividirse la toma en mañana y noche
STRATTERASTRATTERA
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
Dolor abdominal (18%) Dolor abdominal (18%)
Disminución del apetito (16%)
Náuseas y vómitos (9 y 11%)Náuseas y vómitos (9 y 11%)
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