tratamento bernardo e felipe ambulatório de neurologia dr. milton marchioli 4° ano – medicina-...
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TRATAMENTOBernardo e Felipe
Ambulatório de NeurologiaDr. Milton Marchioli
4° ano – medicina- Famema
GLUTAMATO
Principais receptores:NMDA e AMPA. São mais abundantes no córtex, nos gânglios da base e nas vias sensoriais.NMDA - contribuem como um componente lento para o potencial sináptico excitatório.AMPA - atuam na transmissão excitatória rápida no SNC.
GLUTAMATO
• Degradação1- Recaptação na fenda sináptica2- glutamato → glutamina3- transporte até o neurônio pré-sináptico4- glutamina → glutamato5- liberação na fenda sináptica
GLUTAMATO
Gama-aminobutirato (GABA)• principal neurotransmissor inibitório do SNC.• atua hiperpolarizando a membrana de
neurônios.• dificulta a propagação de impulsos nervosos.• quando se liga ao seu receptor na membrana,
muda a conformação do receptor e induz a abertura dos canais de cloro da célula.
• Entrada de íons cloro tornam a célula mais negativa.
• membrana hiperpolarizada.
GABA
Receptores:• GABAA, GABAB e GABAC
Recaptação:• realizada através de transportadores
específicos, localizados na membrana dos terminais pré-sinápticos e células gliais.
Gama-aminobutirato (GABA)
Canais Iônicos
Tendência em considerar algumas síndromes epilépticas como canalopatias.
• Principais canais envolvidos: Ca+2, Na+, K+ e Cl-.
Canais de Na+
• Os canais de Na+ dependentes de voltagem são um dos principais responsáveis pela rápida despolarização da membrana neuronal.
• presente amplamente e de forma desordenada nos processos epilépticos.
• importante sítio de ligação para várias drogas antiepilépticas.
• Ex: mutações na subunidade SNC2A dos canais de Na+ voltagem dependentes estão envolvidas na epilepsia neonatal familiar benigna.
Canais de Ca+2
• reduções acentuadas na concentração extracelular desse íon pode criar atividade epiléptica em tecidos cerebrais.
• Ex: giro denteado e outras áreas hipocampais.• São descritos seis subtipos de canais de Ca+2
dependentes de voltagem: L, N, P, Q, R e T.Pelo menos três desses subtipos (N, P e Q) tem sido implicados no controle da liberação de neurotransmissores nas sinapses.
Canais de Ca+2
• Exemplos:A) bloqueio dos canais tipo T (está associado ao tratamento das crises de ausência); B) bloqueio dos canais tipo L (está associado ao controle de crises parciais); C) o bloqueio de canais de Ca+2 pode prevenir a liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato.
Canais de K+
• Participam da repolarização e hiperpolarização da membrana que seguem as alterações paroxísticas da despolarização, evitando a repetição do potencial de ação.
• Exemplo:• canais de K+ do tipo Maxi-K, em células GH3:
sua ativação pode contribuir com a redução da excitabilidade neuronal e reduzir a capacidade epileptogênica.
Canais de Cl– associados a GABA
• Exercem rápido efeito inibitório através de canais de Cl–.
• Mutações da subunidade γ2 do receptor GABAA foram identificadas na epilepsia com crises de ausência na infância e convulsões febris generalizadas.
Carbamazepina
• É um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica.
Carbamazepina - Indicações
• Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais com ou sem generalização secundária.
• Crises TCG em pacientes com mais de 1 anos de idade.
Carbamazepina – Esquemas de Administração
• Comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/ml.
• Dose inicial:• - Adultos: 200mg/dia• - Crianças de 6 – 12 anos: 100 mg/dia• - Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia
• Dose Máxima:• - Adultos: 1800mg/dia• - Crianças de 6 a 12 anos: 600-1000mg/dia• - Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia
• Intervalo de dose: 2 a 3 administrações por dia.
Carbamazepina – Efeitos Adversos
• Sedação, cefaleia, diplopia, visão turva, rash cutâneo, transtornos gastrintestinais, ataxia, tremor, impotência, hiponatremia, neutropenia.
Clobazam (Benzodiazepínico)
• Age no receptor pós sináptico do GABA. Ao ligar-se ao receptor GABAA, aumenta a frequência de aberturas destes receptores, aumentando o índice de correntes inibitórias no cérebro.
Clobazam - Indicações
• Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias.
• Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)
Clobazam – Esquema de Administração
• Comprimidos de 10 e 20 mg.• Dose inicial: 5 – 10 mg/dia• Dose máxima: 40mg/dia• Intervalo de dose: 1 adm/dia (à noite)
Clobazam – Efeitos Adversos
• Sonolência, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerância.
Etossuximida
• Bloqueia os canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente interligado à geração das crises de ausência.
Etossuximida - Indicações
• Tratamento de crises de ausência em pacientes com 3 anos de idade ou mais.
• Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.
Etossuximida – Esquema de Administração
• Xarope de 50mg/ml• Dose inicial: 250mg/dia• Dose máxima: 1500mg/dia• Intervalo de dose: 2-3 adm/dia.
Etossuximida – Efeitos Adversos
• Transtornos gastrintestinais, sonolência, perda de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaleia, transtornos comportamentais.
Fenitoína
• Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes.
Fenitoína - Indicações
• Tratamento das crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos.
• Prevenção e tratamento de crises epiléticas durante ou após procedimento neurocirúrgico.
Fenitoína – Esquema de Administração
• Comprimidos de 100mg, suspensão oral 25mg/ml
• Dose inicial: 100 mg/dia• Dose máxima: 500mg/dia• Intervalo de dose: 1-2
administrações/dia
Fenitoína – Efeitos Adversos
• Ataxia, sonolência, letargia, sedação e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crônico)
Fenobarbital
• Possui um largo espectro de ação• Seu principal mecanismo de ação é o
prolongamento da abertura dos canais de cloro , dos GABAA e consequente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. Pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.
Fenobarbital - Indicação
• Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.
Fenobarbital – Esquema de Administração
• Comprimido de 100mg e solução oral 40 mg/ml
• Dose inicial: 50mg/dia• Dose máxima: 300mg/dia• Intervalo de dose: dose
única diária
Fenobarbital – Efeitos Adversos
• Tontura, sedação, depressão, transtornos comportamentais, prejuízo cognitivo e da concentração, hiperatividade em crianças.
Gabapentina
• Apresenta uma estrutura semelhante à do GABA, mas não tem interação com os receptores GABAA e GABAB. Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-Gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes.
Gabapentina - Indicação
• Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.
Gabapentina – Esquema de Administração
• Cápsulas de 300 e 400 mg• Dose inicial: 15mg/kg/dia ou no máximo
300mg/dia• Dose Máxima: 3600mg/dia (50-100mg/kg/dia)• Intervalo de dose: 3 administrações/dia
Gabapentina – Efeitos Adversos
• Aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga, diplopia, náusea, comportamento agressivo em crianças.
Primidona
• Não pode ser considerada um barbitúrico, mas muito de seu efeito clínico está associado à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobrabital.
Primidona – Indicação
• Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.
Primidona – Esquemas de Administração
• Comprimidos de 100 e 250mg• Dose inicial: 100mg/dia• Dose máxima: 750mg/dia• Intervalo de dose: 3 administrações/dia
Primidona – Efeitos Adversos
• Semelhantes aos do fenobarbital.
Topiramato
• Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.
Topiramato - Indicações
• Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes com mais de 10 anos de idade com tolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha.
• Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade.
Topiramato – Esquemas de Administração
• Comprimidos de 25, 50 e 100mg• Adultos: • - Dose inicial:25mg/dia• - Dose máxima:400mg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia
• Crianças 6-16 anos:• - Dose inicial: 1-3mg/kg/dia• - Dose máxima: 9mg/kg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia
• Crianças de 2-6 anos:• - Dose inicial: 1,5-1mg/kg/dia• - Dose máxima: 9mg/kg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia
• Obs: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose.
Topiramato – Efeitos Adversos
• Sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar palavras, dificuldade de concentração, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose metabólica, nefrolitíase, miopia, e glaucoma de ângulo fechado.
Lamotrigina
• Inibe os canais de sódio voltagem-dependentes.
Lamotrigina – Indicações• Monoterapia para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos e primeira linha.
• Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situação de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha.
• Terapia adjuvante para crises focais em pacientes com mais de 2 anos de idade.
• Terapia adjuvante para crises generalizadas em pacientes com Lennox-Gastaut com mais de 2 anos de idade.
Lamotrigina – Esquemas de Administração
• Monoterapia:• - Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por
mais 2 semanas• - Dose máxima: 500mg/dia• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
• Terapia adjuvante com ácido valproico:• - Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas;
25mg/dia por mais 2 semanas• - Dose máxima: 500mg/dia• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
Lamotragina – Efeitos Adversos
• Rash cutâneo, cefaleia, diplopia, náusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.
Vigabatrina
• É um análogo estrutural do GABA que inibe irreversivelmente a GABA-transaminase, aumentando os níveis sinápticos de GABA no cérebro.
Vigabatrina - Indicações
• Monoterapia no tratamento de espasmos infantis.
• Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes de qualquer idade.
Vigabatrina- Esquemas de Administração
• Comprimidos de 500mg• Dose inicial: 500mg/dia• Dose máxima: 3000mg/dia• Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia
Vigabatrina – Efeitos Adversos
• Defeitos no campo visual, sedação, cefaleia, tontura, ataxia, transtorno de memória e comportamentais, parestesia, ganho de peso e tremor.
Ácido Valpróico (Precursor do Íon Valproato)
• Reduz a frequência de disparos dos canais de sódio, ativação da condutância do potássio. Efeito GABAérgico através de dois mecanismos: inibição da GABAtransaminase, e aumento de enzimas sintetizadoras do GABA.
Ácido Valpróico – Indicação
• Monoterapia e terapia adjunta de pacientes de mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia.
Ácido Valpróico
• Comprimidos de 250, e 500mg, e xarope de 50mg/ml
• Dose inicial: 250mg/dia• Dose máxima: 3000mg/dia• Intervalo de dose: 2 adm/dia
Ácido Valpróico – Efeitos Adversos
• Sonolência, fadiga, tremor, insuficiência hepática, pancreatite hemorrágica aguda, encefalopatia hiperamonêmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopécia.
Obrigado!
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