tratamiento quirÚrgico del clam

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CLAM

Dra. M. Julia Giménez Climent

FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA

➢TUMORES MAYORES DE 5 cm. CON GANGLIOS

AFECTOS.

CLAM

CLAM

➢ TUMORES PEQUEÑOS CON GRAN AFECTACIÓN

AXILAR (N2 Y N3).

TUMORES CON

AFECTACIÓN DE PIEL.Y PARED TORÁCICA

CLAM

CARCINOMA INFLAMATORIO

T4d

A pesar del uso del término "inflamatorio", las

características clínicas del CI se deben al bloqueo de los

linfáticos dérmicos por embolia tumoral. Aunque se

requiere una biopsia para evaluar la presencia de cáncer

en el tejido mamario y en los vasos linfáticos dérmicos, el

diagnóstico de CI se basa en hallazgos clínicos y la

implicación linfática dérmica no es necesaria ni

suficiente por sí misma para asignar un diagnóstico

de CI. El diagnóstico diferencial incluye la celulitis de la

mama y la mastitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLAM/CI

CLAM CI

Tiempo evolución > 3 meses < 3 meses

Primer signo nódulo inflamación

Mamografía maligna edema piel

Histología variable infilt.linf.der

Receptores Horm. 50 - 70 % 0 - 10 %

Cirugía inicio posible No

SG. 10 años 30 - 60 % 10 - 40 %

CLAM

CARACTERISTICAS

Potencialmente diseminado M+ 70% - 3a

Mal pronóstico SG 40-60 % - 5a

Recidivas locales 10-30% - 5a

Tratamiento local cambia pronóstico?

CLAM

FINALIDAD CIRUGÍA

-Control local

-Colaborar > SG

-Evitar amputación

MANEJO INICIAL

BIOPSIA

•TIPO HISTOLÓGICO

•GRADO

•RE

•RP

•CERB-B2

•KI 67

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

➢Tratamiento inicial de CLAM.

➢Permite ver la respuesta del tumor.

➢Permite evaluar nuevos fármacos.

➢Posibilidad de tratamiento conservador.

Se recomienda la QN para:

-Pacientes inoperables.

-Carcinoma inflamatorio.

-Enfermedad operable con posibilidad de CC.

NIVEL DE EVIDENCIA I

La HT neoadyuvante está indicada

-En pacientes postmenopáusicas con RE +

especialmente aquéllas que no desean QT

en las que existe contraindicación para QN.

El objetivo del TSP es lograr la

operabilidad del tumor inoperable al

inicio así como conservar la mama

cuando se consigue buena respuesta y

no existe contraindicación inicial.

EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL

TRATAMIENTO

➢La exploración clínica y las imágenes convencionales

(Mx y eco) son los métodos reconocidos por los criterios

internacionales para evaluar la respuesta tumoral; se

describen discordancias del 30% con la AP.

➢La mayoría de los autores encuentran una mejor

concordancia entre la RM y la AP después de la QN.

NIVEL DE EVIDENCIA II

EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL

TRATAMIENTO

En estudios comparativos, la RM fue

más precisa que la mamografía, pero

no se observaron diferencias en la

exactitud entre la RM y otras pruebas

técnicamente menos complejas y

costosas (ecografía, examen clínico).

Pocos estudios compararon la

resonancia magnética y otras pruebas.

La precisión comparativa de la RM y la

ecografía combinada con el examen

clínico necesita más investigación en

ensayos clínicos bien diseñados.

EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL

TRATAMIENTO

➢ La precisión de la RM para evaluar la

enfermedad residual después de la QN es

buena y supera otros medios diagnósticos. Sin

embargo, se pudo observar tanto sobre-

estimación como subestimación de la

extensión de la enfermedad residual.

➢ La correlación entre el tamaño tumoral

residual evaluado por RM y anatomía

patológica se consideran buenas.

➢ La precisión diagnóstica de la RM parece verse

afectada por régimen de tratamiento y subtipo

de CM.

EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL

TRATAMIENTO

Este metanálisis es la evaluación más grande y estadísticamente apropiada de la concordancia entre el

tamaño de la RM y el tamaño del tumor residual patológico post-NAC.

El rendimiento de la RM fue generalmente superior al de la eco, la mamografía y el examen clínico y a la

luz de estos hallazgos, la RM puede considerarse la prueba más apropiada en este contexto.

La sobre-estimación de la RM es posible en una pequeña proporción de casos de PCR, y las

características del paciente que hacen que los tumores no sean evaluables por eco pueden contribuir a

medidas de tamaño inexactas por RM.

ESCALA UICC (Union for international cancer control)

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

RT EN CLAM

La RT está indicada en todos los CLAM independientemente

de su respuesta a la QN porque:

-Disminuye la recaída loco-regional.

-Disminuye la mortalidad específica por CM.

NIVEL DE EVIDENCIA I

Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8367.

CIRUGÍA CONSERVADORA EN CLAM

-La CC en el CLAM es un

procedimiento seguro en

pacientes con buena

respuesta al TSP, con

tasas de RL equivalente a

las pacientes en estadios

precoces.

-Está contraindicada en el

carcinoma inflamatorio.

LA CIRUGIA EN EL ESTADIO III

IV.TRATAMIENTO

CA LOCALMENTE AVANZADO O INFLAMATORIO

BIOPSIA

Estudio de factores

biológicos.

No cirugía de inicio

CLAM BILATERAL

CLAM TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MOMENTO

- Inicial

- Post RT

- Post PQT

- Recidivas locales

- Persistencia

CLAM

CIRUGIA TRAS NEOADYUVANCIA

MRM TC

Mutilación Conservación

Elimina enf. local Posible enf. microscópica

RT sobre pared RT sobre glándula

< RL > RL ( <10%)

RPM Buen resul. estético

CLAM STD III

CONTRAINDICACIONES TC pPQT-NEO

ABSOLUTA: NO DESEO PACIENTE

RELATIVAS:

POST PQT

Mala respuesta

Inv. Ext. Dermis

Mal result. Estético.

Difícil evaluación

CIRUGÍA EN CLAM: OBJETIVOS

CIRUGIA EN EL CANCER DE MAMA

Radicalidad Paliación

Resección completa Cubrimiento

Resecables No resecables

➢ 1960: F Gerow y T Cronin primer IMS en EEUU

➢ La reconstrucción con el colgajo del dorsal ancho se

inicia a mediados de los años 80.

➢ La reconstrucción con colgajos abdominales se inicia a

finales de los años 80.

➢ La TSP para tumores CLAM se inicia a mediados de los

años 80.

CLAM

TECNICAS CUBRIMIENTO

I .-CUTANEAS

1.- Plastias rotación

pediculo medial

pediculo lateral

2.- Abdomino-mamario

3.- Dorsal

MIOCUTANEAS

1.- Recto anterior

2.- Dorsal ancho

I NJERTOS LIBRES

CAMPO DE RESECCION QUIRURGICA

PLASTIA CUTANEA PIE MEDIAL

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

PLASTIA CUTANEA ABDOMINAL

PLASTIA CUTANEA

PLASTIA CUTANEA

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

PLASTIA ABDOMINO MAMARIA

CLAM PLASTIA

TANSINI

CLAM PLASTIA TANSINI

COLGAJOS MIOCUTÁNEOS

PLASTIA

MUSCULO

CUTANEA

DORSAL ANCHO

RESCATE RECIDIVA LOCAL pRT

RECIDIVA LOCAL pRT RESCATE QUIRURGICO

RL. pMRM. RESCATE QUIRURGICO. TGD

PLASTIA MUSCULOCUTANEA

TRANSVERSA ABDOMINAL

1977 - Mc Craw J.B.

1982 - Gandolfo E.A.

1982 - Hartrampf CR.

1985 - Scheflan M.

CLAM pQT. 1 TRAM

CLAM pQT. 2 TRAM

LA RECONSTRUCCIÓN CON IMPLANTES Y LA RADIOTERAPIA

CONSENSO SOBRE

RECONSTRUCCION

POSTMASTECTOMIA

INTEGRACION DEL TRATAMIENTO

RADIOTERAPICO EN LA RPM…

Premisas que hay que tener en cuenta cuando

es necesaria la radioterapia en una paciente con

RPM:

✓ En previsión de una irradiación adyuvante es

mejor la reconstrucción con tejido autólogo.

INTEGRACION DEL TRATAMIENTO

RADIOTERAPICO EN LA RPM…

✓ La irradiación de prótesis mamaria empeora

discretamente la cosmética, especialmente por la

contractura capsular. También puede producirse

radiodermitis con pérdida de elasticidad de la piel.

✓ La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la

prótesis o el expansor.

✓ La dosimetría debe estar basada en imágenes de TC

y ser tridimensional.

…

✓La irradiación de expansores tisulares debe iniciarse

cuando el periodo de expansión ha finalizado, aunque por

razones cosméticas es preferible el cambio del expansor a

prótesis definitiva, antes de comenzar la RT.

✓Los estudios dosimétricos de expansores revelan un

aumento discreto de la dosis alrededor de la parte

metálica (radiación dispersa), que no parece contribuir de

forma significativa en la alteración de la cosmética.

CON ESTE ACUERDO DE CONSENSO

HEMOS MEJORADO LA RELACIÓN CIRUGÍA / RADIOTERAPIA

LA CIRUGIA EN EL ESTADIO III

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR

INDICACIONES:

•MAMAS MEDIANAS/GRANDES.

•PTOSIS MODERADA.

•TUMORES LOCALIZADOS ENTRE

LAS 4-8.

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR

INDICACIONES:

•TAMAÑO

MODERADO/GRANDE.

•PTOSIS

MODERADA/GRANDE.

•TUMORES LOCALIZADOS

ENTRE LAS 7 Y LAS 10,

ENTRE LAS 4 Y LAS 2 Y EN

LICS < 3-4 CM DEL CAP.

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA

INDICACIONES:

•TAMAÑO MODERADO.

•PTOSIS LEVE/MODERADA.

•TUMORES LOCALIZADOS

EN LICINF.

MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA

MAMOPLASTIA HORIZONTAL

INDICACIONES:

•TAMAÑO

PEQUEÑO/MODERADO.

•PTOSIS LEVE/MODERADA.

•TUMORES LOCALIZADOS

EN POLO SUPERIOR.

MAMOPLASTIA LATERAL

INDICACIONES:

•TAMAÑO MODERADO.

•PTOSIS LEVE/MODERADA.

•TUMORES LATERALES

ENTRE LAS 8-10 >10 CM DEL

CAP.

MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN

INDICACIONES:

•TAMAÑO MODERADO.

•PTOSIS LEVE/MODERADA.

•TUMORES LICINT. Y CII.

MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN

TUMORES CENTRALES

TUMORES CENTRALES

Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast. Oobere G, Benson JR, Breach N, Nava M.

TUMORES CENTRALES

¿GANGLIO CENTINELA EN

CLAM?

MUCHAS GRACIAS