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Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Maladie des spasmes diffus
• Définition – Ondes de contractions simultanées
interrompant le péristaltisme normal • > 20 % des déglutitions • < 100 % (= achalasie)
– Amplitude des ondes : normale • Fréquence ?
– ≈ 10 % des manométries anormales – Survenue : cinquantaine – Rares formes familiales
Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001
Manifestations cliniques
• Douleurs thoraciques récurrentes variables – Fréquence – Intensité – Localisation – Souvent non
différentiable des douleurs angineuses
• Dysphagie intermittente – Peu évolutive – Liquides et solides – Événements déclenchant
• Stress • Températures extrêmes • Ingestion rapide Pope JH et al, New Eng J Med 2000
10 689 patients
Spasme diffus = inconstant manométrie 24 h
197 patients DTNA, manométrie standard Achalasie : 30 Spasmes diffus : 52 Normal : 115 16 spasmes diffus sur mano 24 h.
Barham CP et al, Gut 1997
Transit oesophagien
Massey BT et al, Gastroenterology 1991 Tutuian R et al, Am J Gastro 2004
Impédancemétrie: troubles transit oesophagien 45 %
Formes frontières et associées
• Achalasie – Troubles relaxations SIO – Si doute : réévaluation manométrique à
distance • Formes secondaires
– Diabète – Amylose – Sclérodermie – RGO
Prise en charge thérapeutique
• Rassurer le patient (!) • Traitement médical
– Non démontré • Anticalciques
– Effets moteurs – Pas d’effets symptômes
• TNT – Démontré
• IPP pleine dose • Imipramine (Tofranil ®)
– 50 mg le soir
Richter JE et al, Gastroenetrology 1987 Cremonini F et al, Am J Gastro 2005 Cannon RJ et al, N Engl J Med 1994
Endoscopie, chirurgie • Dilatation SIO au ballonnet
– Rationnel ? – Efficacité ? 50 à 80 %
• Injections étagées de Toxine botulique – 10 UI tous les 2-3 cm – 9 patients : amélioration 78 %, prolongée
• Myotomie longue ± geste antireflux – 16 patients – Efficacité : dysphagie et douleurs
Irving JD et al, Gastroinetst Radiol 1992 Storr M et al, Gastrointestinal Endoscopy, 2001
Nastos D et al, J Gastrointest Surg 2002
Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Syndrome péristaltisme douloureux œsophage casse-noisette
• Définition : – Hyper-contractions
• Moyenne > 180 mm Hg • Durée : parfois augmentée
– Péristaltisme normal – SIO :
• Normal, parfois élevée • Relaxation SIO : normale
• Symptômes – DTNA (27- 50 % des troubles moteurs) – Dysphagie : peu fréquente – RGO
Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001
Traitement • Rassurer le patient (!) • Peu démontré
– Anticalcique – TNT
• Traiter RGO +++ – Si présent
• Sildenafil – 50 mg puis 25 mg/j – Action relaxante sur
muscle lisse – Diminue tonus SIO et
contractions – 11 patients :
• 9 améliorés manométrie • 4 améliorés symptômes • 2 tolérants au long cours
Eherer AJ et al, Gut 2002
Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Hypertonie du SIO • Définition :
– Pression de repos SIO > 45 mm Hg
• (Nle : 18 ± 5 mm Hg) – Relaxation SIO
• Présente, • Parfois incomplète
– 25 % association avec syndrome du péristaltisme douloureux
Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003 Specheler ST et al, Gut 2001
Manifestations cliniques (100 patients)
3 symptômes ou plus = 72 % pH métrie anormale : 26 %
Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003
Traitement • Traiter le reflux acide
– Mais il n’y a aucun argument pour penser que l’hypertonie SIO est la conséquence du reflux
• Hypertonie SIO + relaxation incomplète = « outflow » obstruction – Anticalciques et TNT : peu d’effets – Toxine botulique – Dilatation pneumatique – Myotomie + geste antireflux
• 16 patients, 90 % de « bons » résultats Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003
Champion JK e t al,Surg Endosc 2000
Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Reflux gastro-oesophagien • RGO = trouble moteur
– Relaxation transitoire du SIO (RTSIO) – ± hypotonie SIO – ± anomalies de la clairance
• Traitement : – IPP : action sur le contenu du reflux – ± prokinétiques (?)
• aucune action sur RTSIO
• Contrôle SIO et RTSIO – Complexe – Intervention du GABA (acide gamma amino
butyrique)
Action du Baclofene (Lioresal®)
• Agoniste GABA sélectif
• Dose 40 à 50 mg/j • Diminue les RTSIO • Diminue le reflux
acide
Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002
Place thérapeutique ?
• Traitement d’appoint des IPP • Prise en charge des patients résistants
aux IPP – 20 % des patients ? – Rôle des reflux non acide dans la genèse des
symptômes – 30 % des patients IPP résistant auraient un
reflux non acide? – Place de l’impédancemétrie ?
Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Troubles moteurs et connectivites Sclérodermie
• Archétype de l’hypocontraction
• Secondaire – Lésion vasculaire – Fibrose – Lésion nerveuse
• 80 % des patients • Traitement :
– RGO : IPP – Aucun prokinétique
efficace – Se méfier des sténoses
peptiques Specheler ST et al, Gut 2001
Classification des troubles moteurs oesophagiens
1- Contractions non coordonnées – Maladie des spasmes diffus
2- Hypercontractions – Syndrome du péristaltisme douloureux
(œsophage casse-noisettes) – Hypertonie SIO
3- Hypocontractions – Reflux gastro-oesophagien – Troubles moteurs et connectivites
4- Motricité oesophagienne et obésité
Résultats manométrie • Pathologique : 12/19 • Relaxation incomplète
SIO – 9/19 (63,2%)
• Contractions anormales – 9/19 (47,4 %) – Morphologie – Amplitude – Durée = Pseudo-achalasie
• EVOLUTION ? Nécessité bilan pré-op
Conclusions • Troubles moteurs oesophagiens sont bien définis. • Prise en charge thérapeutique moins bien définie :
– Baclofene et RGO – Prise en charge thérapeutique progressive
• Médical : – IPP +++ pour RGO si documenté – Anticalciques et TNT : ± – Imipramine : + sur le syndrome douloureux
• Endoscopie, chirurgie : – Aucune étude contrôlée – Peu de données récentes sur des séries importantes – Prudence, nécessité de bien évaluer la plainte voire de répéter les
examens manométriques sur 6 mois ….
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