trt endoscopique du cancer de lœsophage dr tioura dr yahiaoui xiiième séminaire- atelier national...
Post on 03-Apr-2015
115 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TRT endoscopique du cancer de l’œsophage
Dr TIOURADr YAHIAOUI
XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010
Introduction (I):
• Le Kc de l’œsophage = 3ième Kc digestif ;
• Le carcinome épidermoide
• chirurgie = le TRT de choix du Kc superficiel de l’œsophage
excellente alternative morbi-mortalité moindre .
Le plus fréquent Actuellement:
Incidence
ADK
le développement de l’endoscopie thérapeutique
Introduction (II):
• Pc : sombre survie à 5 ans < 10%;
• Dans 60% des cas diagnostic tardif
rétablissement de l’état
nutritionnel
Amélioration de la qualité de
vie.
TRT endoscopique palliatif
TRT endoscopique
de l’œsophage
TRT endoscopique
palliatif
TRT endoscopique
curatif
Le TRT endoscopique du Kc superficiel de l’oesophage
qu’est ce qu’un Kc superficiel?
« les Tm envahissant la muqueuse ou la sous muqueuse et respectant la couche musculaire propre , indépendamment du statut gg »
« Japanese Gastroenterological Endoscopic Society»
qu’est ce qu’un Kc superficiel?
Confinées à la muq:(T1a)• m1: in situ,HGD• m2: envahissement lamina propria• m3: envahissement muscularis
mucosae
Envahissant la smuq:(T1b)• sm1: couche superficielle• sm2: couche moyenne• sm3: couche profonde
Dépassant la s/muq: Risque de dissémination systémique.
Aspect des lésions superficielles du tube digestif selon la classification japonaise.
Risque d’envahissement sous-muqueux <5%
Risque d’envahissement sous-muqueux >20%
Risque d’envahissement
sous-muqueux >85%
Qu’est ce qu’un kc superficiel?
type IIbtype IIatype I
type IIc type IIItype II a + c
La prise en charge thérapeutique endoscopique doit comporter :
Le kc superficiel de l’oesophage
– une évaluation endoscopique de la lésion selon la classification japonaise des cancers superficiels ;
– une coloration vitale permettant d’apprécier la taille de la tumeur et l’existence de foyers de dysplasie adjacents
– et une évaluation écho-endoscopique par minisonde à haute fréquence.
TRT endoscopique du Kc superficiel:
Résection endoscopiqueMucosectomie ++
ESD
DestructionEndoscopique
Thérapie photo dynamique Photo ablation au laser; Coagulation au plasma argon
METHODES DE RESECTION Mucosectomie endoscopique:
Mucosectomie endoscopique:
• Traitement de référence des cancers superficiels+++;
• Initialement introduite au Japon au milieu des années 80
• constitue une option thérapeutique très prometteuse pour le TRT endoscopique curatif des cancers superficiels de l’œsophage ;
• Contrairement aux techniques de destruction, elle permet une exérèse complète et carcinologiquement satisfaisante permettant une étude histologique précise qui modulera ensuite l’attitude thérapeutique.
Mucosectomie endoscopique: Quelles sont les indications?
Am J Gastroenterol 2006;101:653–663 Gut 2007;56:1625–1634.
Les Kc intra-muqueux m1 ou m2 et à morphologie favorable: I, IIa, IIb <20mm ,
IIc <10mm
Mucosectomie endoscopique: Matériel:
Vidéoendoscope de haute définition+/-Zoom optique;
Vidéoendoscope à double canal opérateur;
Bistouri avec endocoupe et argon;
Colorants: lugol à 1% ;Indigo carmin à 0,2%.......
Seringues et aiguilles à injection;
Anses diathermiques( héxagonale petite ou grande selon l’ouverture ,à picot,à griffe……);paniers…
Clips pour hémostase et tentative de suture de perforations;
Sérum physiologique et adrénaliné.
Mucosectomie œsophage SFED; Juin 2004
Mucosectomie endoscopique: technique:
Quatre étapes:1-Coloration et marquage:2-Décollement du plan musculaire:3-Section:4-Récupération ,contrôle de la
zone de résection et fixation:
Mucosectomie endoscopique: technique:
1-Coloration et marquage:
Apprécier l’extension en surface de la lésion. Colorations vitales (indigocarmin: ADK,
lugol:épidermoide); Zoom optique/NBI/Fice;
marquer le contour lésionnel par des points de cauthérisations.
2-Décollement du plan musculaire:
Aspirer ou Tirer la lésion
Injection sous muqueuse:
Sérum physiologique ou sérum adrénaliné
Mucosectomie endoscopique: technique:
Fournit des informations concernant la profondeur de l’infiltration de la lésion;Facilite la capture de la lésion et l’action du courant de section; limite le risque d’hémorragie et de perforation.
3-Section:
Sans dispositif d’aspiration:
Tirer et couper
Injecter et couper
Avec dispositif d’aspiration:
Aspirer et couper simplifié
Injection-aspiration-section
Aspiration-ligature-section
Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110
Mucosectomie endoscopique: technique:
Tirer et couper:
Principe:Traction sur la lésion pour la soulever
Materiel : endoscope à double canal opérateur+Anse diathermique+Pince à Bx
Technique :
• Injection sous muqueuse;
• Placement de l’anse autour de la lésion;
• Traction du sommet de la lésion par la pince à Bx;
• Fermeture de l’anse;
• section diathermique.
Indication: Lésions I,IIa,IIb
Mucosectomie endoscopique: technique:
Injecter et couper: Matériel: Standard + Anses diathermiques de petite taille souples ou
rigides; Anse à griffes ou à picot. Technique:
Indication: petites lésions.
Repérage Soulèvement:injection s/muq Anse enserre lésion
Section endocoupe; alternance section-coag; section pure.
Traction sur l’anse :s’assurer de la mobilité de la lésion / plan profond
Mucosectomie endoscopique: technique:
Aspirer et couper simplifié:
Principe: Aspiration de la lésion pour la pédiculiser dans une anse.
Matériel :Anse diathermique pédiatrique rigide, monobrin+ Endoscope à gros canal opérateur .
Technique:
Indication: Petits cancers de l’œsophage .
Anse diathermique est plaquée contre la lésion
Fermeture progressive de l’anse autour de la lésion +aspiration
douce
Courant decoagulation pure
Mucosectomie endoscopique: technique:
Injection-aspiration-section:
« technique du capuchon transparant »
Principe: Faciliter l’enserrement de la lésion à l’aide d’un capuchon d’aspiration.
Matériel: Capuchon distal transparent cylindrique ou oblique+Anses souples asymétriques(mini-anses).
Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008
Mucosectomie endoscopique: technique:
Technique:
A. Injection sous muqueuse
B. Introduire l’anse par le canal opérateur
C. Aspiration de la lésion dans le capuchon transparent
D. Fermeture de l’anse à la base de la lésion
E. Section à l’aide d’un courant de section pur de haute fréquence.
Mucosectomie endoscopique: technique:
Aspiration-ligature-section:
Principe: Enserrement de la lésion à l’aide d’un élastique
Matériel: dispositif de ligature des VO + Anse diathermique;Kit spécial de mucosectomie
Technique: • aspiration de la lésion dans l’app de ligature; • mise en place de l’élastique;• section avec anse diathermique placée autour de la zone enserrée
par l’élastique.
American Journal of Gastroenterology C 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology
Mucosectomie endoscopique: technique:
Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110
Mucosectomie endoscopique:
technique:Aspiration-ligature-section:
Endoscopic resection of early oesophageal and gastric neoplasiaR. E. Pouw and J. J. G. H. M. BergmanBest Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008
Injection-aspiration-section:
4-Récupération,contrôle de la zone de résection et fixation:
Les fragments réséqués sont retirés grâce à des anses spéciales(tripodes,anses à panier…..).
Rechercher des résidus tumoraux(Re-Coloration) et d’éventuelles complications. Étalement sur un support plan (en liège). Fixation au Formol. Si résection en piecemeal
Reconstruire fidèlement la lésion.
Mucosectomie endoscopique:
technique:
Mucosectomie endoscopique: quelles complications?
Complications mineures :
Douleurs rétro-sternales, nausées, épigastralgies.
Complications précoces :
Hémorragie
Perforation
Complications tardives :
Sténose
Peuvent être traitées endoscopiquement:
Sclérose au sérum adrénaliné
Pose de clips hémostatiques
Coagulation au plasma argon
Dilatation par bougies ou ballonnet.
Mucosestomie endoscopique: résultats:
La mucosectomie ≡ la chirurgie en terme de survie à 5 ans (83 vs 86 % ) dans le cas des kc épidermoides
Morbidité, mortalité quasi-nulle Le taux de récidive tumorale après mucosectomie est de 3 à 7 %
à 5 ans.
Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110
Mucosestomie endoscopique: résultats :
Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110
Mucosectomie endoscopique: surveillance:
Contrôle endoscopique à 3mois (lugol 1,5%++)
SFED oct 2004
/3 mois pendant 1 an
/6 mois pendant 3 ans
/ an
DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)
Nouvelle technique développée au japon;
Résection monobloc des lésions superficielles
quelque soit leur taille
Analyse histologique précise;
Méthode complexe nécessitant un opérateur
très entrainé et un équipement spécialisé
Complications ++++ (Perforations)
a-Marquer la lésion
b-Ouvrir la lésion après injection sous muqueuse
c-Entailler la muqueuse à l’aide d’un couteau diathermique avec extrémité en
porcelaine
d-Ablation en un seul bloc de la lésion capturable dans une anse
diathermique spéciale.
DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)
Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110
DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)
METHODES DE DESTRUCTION
Photothérapie Dynamique PDT Technique qui provoque une nécrose grâce à une énergie lumineuse
spécifique.
1ères applications en cancérologie digestive en 1978
Concept fascinant , de plus en plus reconnu comme une modalité efficace pour le cancer de l’œsophage superficiel et avancé.
1ère étapePhotophrin*Foscan*5 ALA*
2ème étapeQlq h à48h après
2à3jrs après
nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique appliquée sur le tissu tumoral préalablement sensibilisés par un agent photo-sensibilisant sélectivement retenu .
Photothérapie Dynamiquequelles indications?
Bonne alternative TRT :
Kc oesophagiens précoces non accessibles à la résection
endoscopique (tm circonférentielles et étendues)
complément thérapeutique après RE incomplète ou
récidive
Risque chirurgical élevé
Photothérapie Dynamiquematériel:
Appareil utilisé : un générateur
Sonde de diffusion cylindrique à usage unique passée à travers le canal opérateur, de taille variable
Photothérapie Dynamiquetechnique:
Injection d’un agent photosensibilisant: Photofrin®++:2mg/Kg en IV, 48h avant l’endoscopie (autres: 5ALA, mTHPC)
Exposition des zones à détruire à une source lumineuse de longueur d’onde adaptée.
Examen sous anesthésie générale.
Endoscopie de contrôle à 48 h
Photothérapie Dynamique
48H 1 mois
6 mois 1 an
Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol. 18, No. 1, pp. 61–76, 2004
3 mois
Photothérapie Dynamiquecomplications:
Photosensibilisation: Photofrin :30 jProtection cutanée et oculaire++
Douleurs rétrosternale, dysphagie
Sténoses oesophagiennes
Fistules bronchiques ( ATCD radiothérapie)
Photothérapie Dynamiquerésultats:
Mayo Clin Proc, November 2002, Vol 77
Photothérapie Dynamiquelimites:
Pas de spécimen pour l’étude histologiques
Efficacité à long terme mal connue
Recul insuffisant
Coût++++;
Contraintes liées à la photosensibilisation;
Autres essais cliniques sont nécessaires
Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) :
Gastroenterol Clin Biol 2003;27:447-449
C’est une coagulation monopolaire à effet thermique guidée
par un flux d’argon sans contact direct avec le tissu cible.
Présente une coagulation relativement superficielle
(2 à 3 mm) et traite une large surface très rapidement.
Le large développement de cette technique originale de
coagulation s’explique par son efficacité, sa facilité d’emploi
et son moindre coût par rapport au laser YAG.
Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) :
Indications:• Les indications ne sont pas codifiées et sa place par rapport aux autres méthodes de
destruction endoscopique, doit être précisée.
• Reste utile en complément d’une mucosectomie endoscopique.
• muq de Barrett +/- dysplasie+++
Limites:• application très hétérogène;
• difficulté de surveillance de la Mq résiduelle en profondeur
• Nécessité de séances répétées
Complications: rares
Pneumo médiastin , pneumopéritoine , emphysème sous cutané , douleur pseudo-
angineuse ,perforation , hémorragies ,sténoses œsophagiennes.
Semin Radiat Oncol 17:10-21 © 2006 Elsevier Inc
Photo Ablation : LASER ND-YAG
• Agit par effet thermique
• Le rayonnement du laser est transmis par une fibre souple, introduite
dans le canal opérateur de l’endoscope.
• À une puissance modérée (40 à 60 watts), la réaction tissulaire
obtenue est une nécrose de coagulation (blanchiment);
• A une puissance plus élevée (80 à 100 watts), la réaction est une
vaporisation des tissus .
• Ponctuelle et trop profonde (risque de perforation+++)
TRT endoscopique du kc de l’œsophage avancé:
Dilatations
Endoprothéses
Destruction tumorale
TRT palliatif du Kc de l’œsophage:
Buts:
• Maintenir la perméabilité de la filière digestive• Restaurer la nutrition orale• Soulagement de la douleur • Éliminer le reflux et la régurgitation
Amélioration de la qualité de vie
Les dilatations:
Le plus ancien TRT de la dysphagie;
Svt le 1ier temps d’autres TRT endoscopiques ou en attente d’un TRT oncologique.
Principe: Exercer des forces d’étirement radiales ou axiales sur la sténose étirement / déchirure tissulaire
Technique simple , rapide ,peu couteuse et disponible dans la plupart des centres; cependant le risque perforatif est non négligeable et l’efficacité est transitoire nécessitant des séances répétées.
Les dilatations:
les bougies souples de SAVARY et GUILLARD:
Sondes souples de polyvinyl; de calibre croissant;
Marqueur radio opaque à l’extrémité
Avantage: sécurité et facilité d’emploi
Inconvénient: non stérilisables.
le dilatateur à olives d’EderPuestow
Fil guide (guide wire)
Matériel:
Les dilatations:
Technique:
• Mise en place du fil guide en aval de la sténose sous contrôle endoscopique ou radioscopique;
• Retrait de l’endoscope avec maintient du fil guide sous tension;
• Introduction des bougies à calibre croissant;
• Retirer le fil guide en même temps que la dernière Bougie
Bougienage and balloon dilatation.Thérapeutic Endoscopy
Les prothèses:
Matériel:Prothèse plastique:Prothèses métalliques auto-expansibles:
couvertes: Non couvertes:
Les prothèses:
Prothèse plastique:
les premières mises sur le marché (1990) Efficace et peu coûteuse actuellement abandonnées :
• Difficulté de mise en place. • Taux élevé de perforation• Nécessité d’une dilatation préalable
Les prothèses:Prothèses métalliques auto-expansibles:
Constituées d’un acier allié ou d’un métal à mémoire
de formes différentes : treillis, spirale ou en Z.
Diamètre réduit par un système de contrainte (cathéter, gélatine, membrane), pour faciliter leur pose.
Une fois libérées, elles dilatent progressivement la sténose tumorale .
Leur supériorité sur les prothèses en plastique :• la moindre nécessité de dilatation de la sténose, le risque de perforation• Leur augmentation de diamètre après libération;• Une pose possible sous simple sédation ;
Non couvertes:
Utilisées si Tm peu exophytique avec risque d’envahissement peu important.
Inconvénients:• Obstruction+++• Croissance tumorale à travers les mailles ou
au delà des extrémités• Bourgeons charnue aux pôles• Impaction alimentaire• nécessité des réintervention endoscopique
dans 50% des cas
Les prothèses:
Les prothèses:Couvertes:
But - Empêcher la pénetration tumorale - Obstruer les fistules œso-trachéales. Inconvénient :Migration+++
Les prothèses:
Technique de mise en place:
Sous Sédation Repérer le pôle > et < de la tumeur par rapport aux AD dilatation préalable si sténose infranchissable Introduction du fil guide à travers la lésion Retrait de l’endoscope Faire decendre la PEM sur fil guide sous contrôle scopique Le largage se fait selon le modèle la PME s’ouvre en 24 à 72 h (14j) Règles hygiéno-diététiques après pose +++
Les prothèses:
Complications :
Liée à la pose de la prothèse: Mauvais positionnement de la prothèse (4 %)Migration : PME couvertes : 4,6 – 41 % PME non couvertes : 0,1 - 3 %Les perforations : 2 %,
complications immédiates : dl thoraciques 16 %., hgie , compression trachéale
Cpc tardives: hémorragies(5,6 %), l’obstruction (9,8 %). pneumopathie d’inhalation (7,6 %)
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261
Les prothèses:
Résultats:• diminution significative du score de dysphagie de 2,5 points
selon la classification d’Atkinson, • taux de succès variant de 94 à 98 %. • mortalité allant de 0,5 à 1,5 % • Taux de ré-interventions endoscopiques inférieur par rapport
à d’autres méthodes• Taux de cpc < 8%• Fistules oeso-trachéales: augmentation de la survie avec
fermeture dans 70-100% des cas
Gastrointest Endosc 2000;51:134-8.Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261
Les prothèses:
Q J Med 2008; 101:545–548
le laser Nd-YAG:
Rapporté comme efficace dans le traitement palliatif des cancers de l’oesophage
pour la première fois en 1982 par Fleischer D et al.
Rythme: Après une phase d’attaque 2-3 séances/ sem, un Trt d’entretient au
rythme d’une séance/mois est souhaitable afin de prévenir les récidives
Permet une amélioration rapide de la dysphagie :70 à 80% des malades en 3 à 5
séances en moyenne
Les facteurs prédictifs de réussite: bon état général , sténose courte (5 à 8 cm) , tumeur bourgeonnante , tumeur du 1/3 inférieur de l’œsophage.
complications : perforations ,hgies et fistules : de 1,4 à 9% selon les séries
Inconvénients: non disponible dans tous les centres ,couteux , séances répétées ,
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261Gut 2002
le laser Nd-YAG:
La photothérapie dynamique:
Indications :- sténoses très serrées indilatables+++- Tm exophytiques ou plates - Tm longues difficiles à traiter par le laser Yag permet une nécrose suffisamment efficace pour pallier à la
dysphagie après une à deux séances
meilleur résultat que le laser
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261Heier S K et al. Gastroenterology 1995Luketich J D et al., Surg. Endosc. 2000
L’électrocoagulation par plasma d’argon:
Des résultats intéressants ont été rapportés pour la désobstruction palliative des cancers de l’oesophage et du cardia.
Indications: Tm longues et infiltrantes++
Complications: pneumomédiastin , hémorragie digestive, perforations.
Scand J Gastroenterol 1998;33:21-3.
Endosc Surg Allied Technol 1994;2:42-6.
PLASMA ARGON
L’électrodestruction bipolaire (à la sonde Bicap®):
utilise un courant bipolaire .
L’effet thermique a une profondeur de 2 à 4 mm
Peut nécessiter une séance de dilatation au préalable
Améliore la dysphagie (70 - 89%) après 1 ou 2 séances
les meilleures indications sont les tumeurs circonférentielles longues, notamment de l’oesophage cervical.
complications :perforations, hémorragies, fistules et sténoses thermiques secondaires.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)
Destruction chimique: Injection intra tumorale directe transendoscopique d’alcool absolu , agents
sclérosants ou de chimiothérapie
Offre un TRT palliatif (-) coûteux avec (-) de cpl // méthodes de destruction Tm
Indications: Tm exophytiques molles situé prés du criycophayngé
CI: prothèse Cpc: fistules , perforation Recul insuffisant pour évaluer l’efficacité
Étude * :32 patients traités par L’injection d’éthanol absolu a permis la nécrose tissulaire avec diminution du caractère exophytique des lésions et amélioration de la dysphagie du gd 3 au grade 1 pendant une durée de 30 jours. Une à trois séances séparées de 3 à 5 jours sont nécessaires,Pas de cpc Des résultats similaires ont été rapportés avec l’utilisation d’un dérivé de la bléomycine.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)
Avant TRTTm obstruant la lumiére
Dysphagie grade 4
7j après TRTDysphagie gd 0
doi:10.1136/gut.35.3.299 Gut 1994;35;299-303
Destruction chimique:
La radiothérapie endocavitaire:
Utilise une source d’Iridium 192 placée dans la lumière oesophagienne à travers la Tm
Seule ou le + svt combinée a la RT ext. Même chez les patients en état général altéré deux à quatre séances sont effectuées à une semaine d’intervalle. Une anesthésie générale ou au minimum une sédation est conseillée pour le
confort du malade. Résultats encourageants> méthodes de destruction locales, Amélioration plus prolongée de la dysphagie , peu de cpc , meilleure
qualité de vie et toxicité systémique moindre que la radiothérapie externe Cependant , implique une infrastructure lourde et coûteuse.
Lancet 2004;364:1497-504.
Au total:
la dilatation est svt le 1ier temps d’autres traitements endoscopiques ou
complémentaire d’un traitement médical.
Le choix parmi les différentes techniques est guidé par les caractéristiques de
la tumeur , l’expérience de l’opérateur, le matériel disponible et l’état du
patient;
les prothèses sont actuellement le traitement endoscopique le plus utilisé; Les
prothèses métalliques auto-expansives ont supplanté les prothèses
plastiques qui ne sont plus utilisées;
Les autres traitements sont moins disponibles et moins utilisés :
• l’électrocoagulation à la sonde Bicap : les tumeurs circonférentielles+++
• l’irradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses
• la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser sont beaucoup moins utilisées du fait de la nécessité de répéter les séances ;
Enfin , ces différentes techniques peuvent être utilisées pour le traitement des récidives de la dysphagie après mise en place d’une prothèse métallique auto-expansive
Conclusion (I):
• Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan d’extension locorégional précis au sein d’une équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique.
• La mucosectomie endoscopique représente à l’aube du IIIème millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de l’oesophage.
Conclusion (II):
• Les prothèses métalliques auto-expansives ont détrôné les prothèses en plastiques en raison de leur facilité de pose et du risque réduit de complications immédiates
• Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic des cancers de l’oesophage reste sombre et la plupart des cas de cancers de l’œsophage sont diagnostiqués et pris en charge tardivement.
• L’efficacité des traitements endoscopiques a supprimé les indications de la chirurgie dans un but palliatif pur
top related