introduction (1) pas de définition consensuelle le rgo est –un phénomène complexe : dynamique =...
TRANSCRIPT
Introduction (1)
• Pas de définition consensuelle • Le RGO est
– Un phénomène complexe : • Dynamique = remontée involontaire du contenu de l’estomac
dans l’œsophage• Physiologique = épisodes de reflux rares, en général post
prandiaux, de faible durée et asymptomatiques • Pathologique : lorsque, par sa durée, et par sa répétition il
engendre des symptômes cliniques susceptibles d’altérer la qualité de vie du patient et des lésions de la muqueuse oesophagienne large spectre anatomoclinique
Introduction (II)
• Le RGO est aussi une pathologie :– Hétérogène (clinique/anatomique)– Complexe sur le plan physiopathologique– Fréquente et coûteuse– En général bénigne grave– D’actualité :
• Recherche +++• Développement de nouvelles techniques
d’exploration • Thérapeutique
Spectre anatomoclinique• Clinique :Symptômes oesophagiens
Manifestations extraoesophagiennes
• Lésions de la muqueuse oesophagienne
OPR EBO ADCO
RGO simple/ RGO avec OPR
•Pyrosis, régurgitations, douleurs rétrosternales dysphagie
Pharyngite, laryngite, Otalgies, sinusites, gingivites, Toux, BPCO, asthme, infections respiratoiresDouleurs Pseudo angineuses
Epidémiologie descriptive du RGO
Prévalence
Données démographiques
Facteurs de risque
Prévalence
• Prévalence:
– Basée sur les symptômes cliniques
– Basée sur l’endoscopie
Epidemiologie basée sur les symptômes = identification du RGO
Difficultés ++
• Basée sur les patients consultants = sous évaluation +++
• Enquête dans PG = résultats souvent non comparables: différences +++ et variabilité dans – Type d’enquête = face à face, téléphone,
questionnaire par courrier – Définition du RGO – Critère principal d’évaluation – Compréhension du symptôme par le patient
Ici = étude PG<15 ans
Epidémiologie basée sur les symptômes (1)
Amérique du Nord
Nb de cas Période
12 mois
Étudiée
1 mois
1 semaine
1 jour
Enquête étudiée (1988) 44%
Locke (1997) Olmsted 2073 17.8%
Locke (1999) Olmsted 2118 17.4%
Talley (1992) USA 1021 13,2%
El Serag (2004) USA 915 B 27
N 23
Tougas (Canada) 1036 43% (3 mois)
Epidémiologie basée sur les symptômes (2)
Europe Nb de cas Période
12 mois
Étudiée
1 mois
1 semaine
1 jour
Isaulari (Finlande) 2500 15%
Terri (Suède) 1123 16,7%
Louis (Belgique) 2000 28% 8%
Mohamed (RU) 8960 18%
Valle (Italie) 768 5,6% 5,4% 2,3%
Diaz Rubio (Espagne) 2500 31,6% 9,8%
Epidemiologie basée sur les symptômes (3)
Asie Nb de cas Prévalence
hebdomadaire
Wong (Hong Kong) 712 2,7%
Lu (Taiwan) 2018 6,6%
Kang (Corée) 2442 8,2%
Fujiwara (Japon) 6035 4,6%
Pan (Chine) 5000 2,5% (à 1 an)
Chen (Chine) 3338 6,2%
Rajendra (Malaisie) 949 6%
Mohamed (Iran) 700 7,9%
Bor (Turquie) 630 20
Epidemiologie basée sur l’endoscopie = Dépistage de l’OPR• PG = non réalisable (Ethique++) – coût –
Capsule?• Autres stratégies :
– Patients avec RGO : Disparités ++ entre études
• Lieu de l’étude = soins primaires – spécialité • Classification endoscopiques ≠• ≠Inter et intraobservateur • Sujet déjà traité/non traité …………..
– Séries endoscopiques • Prévalence OPR/endoscopiques toutes indications
confondues
Epidémiologie basée sur l’endoscopie (OPR)(1)Etudes Occidentales
1) Séries Endoscopiques
– Sonnenberg
– Wienbeck
– Tibbling
– Loof
– Brunnen
2) Patients avec RGO :
– Johansson
– Knill – Jones
– El Serag
– Winters
– Khuroo
2%
5% <
1,2.105/an
4,5.105/an
68%
57% (12000 RGO)
45,4% (194527 RGO)
42%
5,6% sujets symptomatiques
Épidémiologie basée sur l’endoscopie (OPR) – 2Études Asiatiques
1. Séries endoscopiques
– Ho (Singapour)
– Wong (Honk Kong)
– Hung (Taiwan)
– Rosaida (Malaisie)
– Sollano (Philippines
– Mishima (Japon)
2. Patients avec RGO
– Pan (Chine)
– Contractor (A. Saoudite)
– Nasseri M (Iran)
16375 6,9%
16606 3,8%
778 9%
1000 13,4%
8221 6,3%
2760 7,1%
448 1,9%
151 36%
269 76,1%
Prévalence variable selon les régions
RGO plus fréquent en Occident qu’en Asie ou en Afrique?
En Asie :Chang CS1 (Taiwan) = 11% RGO/PG; 5% OPR
Yeh C2 (Taiwan) = 14,5% OPR/RGO; Barret : 13,6%/OPR
Lin SL3 (Singapour) = 10,5% (2004) Vs 5,5 (1994)
1. AJG 1997;92: 668-71
2. DDS 1997; 42; 702-706
3. JGH 2005; 20(7) :995-1001
Prévalence RGO en augmentation?
Pays occidentaux:– RGO: x2 en 30 ans1
– RGO hospitalisations x 2 aux USA (1970)-(1987)2
– ADCO = Angleterre et Ecosse3
485 cas en 1977 Vs 2684 cas en 1998– Hommes : 1,5 à 7.105
– Femmes : 0,4 à 1,5.105
Asie :– Singapour4 = 5,5%(1994) 10,5% (1999)
1. Loof L : Scand J Gastroenterol. 1993;28: 113-118
2. Sonneberg A : NIH publications, 1994 p.299-356
3. Newnham A. APT 2003; 17:665-676
4. Lin SL : JGH 2005; 20(7): 995-1001
DEMOGRAPHIE
F. FAMILIALES
Données démographiques
• Sexe :– H et F également concernés dans les F minimes à
modérées– H plus fréquemment atteints dans les formes sévères
• Age : – Prévalence avec l’âge
• Ethnie :– Plus fréquente chez le sujet blanc que le sujet noir et
asiatique : données anciennes à vérifier
RGO : Maladie familiale ?• Nombreux cas familiaux sur plusieurs générations• Romero Y1:
– Etude de 122 cas de RGO/OPR/EBO/ADC– Epoux des sujets index contrôles– Parents 1er degré : prévalence x2/contrôle (43%Vs23%)
• Trudgill NJ2
– Etude contrôlée – Questionnaire– Parents 1er degré : prévalence + élevée d’épisodes hebdomadaires de
reflux : 26% Vs 9%– Pour reflux moins fréquents = pas de différence
• Mohamed I4 : Jumeaux monozygotes : 42% Jumeaux dizygotes = 26%
• Chak A3 = EBO – APCO histoire familiale RGO
1. Gastroenterology 1997; 113: 1149-1156
2. Am J. Gastroenterol. 1999; 94, 1172-1178
3. Chak A. Gut, 2002; 51, 323-328
4. Mohamed I. Gut, 2003; 51, 1085-1089
Facteurs de risque
Facteurs de risque extrinsèques Mécanismes (1)
•Tabac (fumeurs)
•Alcool •Médicaments/iatrogène Ac, Théophylline, •AINS •Sondage nasogastrique, myotomie •Aliments
IPSIO
•Altération de la muqueuse IPSIO
•Altération de la muqueuse•IPSIO PSIO, ralentissement VG •irritation muqueuse
Facteurs de risque individuels Mécanismes(2)
• Obésité • Diabète • Grossesse • Maladie psy •Zollinger Ellison • HH par glissement
• Infection gastrique à Hp
intra gastrique • Ralentissement VG PIG, SIO •Altération motricité débit SGA• Altération clearance – Re – Reflux RTSIO PSIO • Protection
D’après A. Sonnenberg in R. Fass - GERD/Dyspepsia – 2004
Histoire Naturelle
Du
Reflux Gastro-Oesophagien
Histoire Naturelle du RGO (1)2 conceptions s’affrontent
1.
(Spectre unique avec continuum et progression possible)2.
Manifes.extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie
(3entités distinctes, individualisables, non«communicantes»)
D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9
RGO
Simple
OPR
Erosive
EBO
A D C
RGO OPR
Erosive
EBO
Distinction entre ces 2 modèles importantes en pratique
Détermine la prise en charge
Modèle classique 2e modèle
Prise en charge unifiée du RGO
Identification initiale des lésions oes.
Tt initial énergique (IPP)
Surveillance endoscop. (EBO)
Chaque présentation phénotypique
doit être évaluée individuellement et
suivie en(f) de ses complications
Difficultés rencontrées dans l’analyse des travaux
• Peu d’études prospectives • Nombre de cas souvent limité• Critères Dg du RGO/OPR (non standardisés (endo-
Phmétrie – Histo)• Modalités thérapeutiques variables (« pas de Tt » à IPP
en continu) = parasitent et modifient l’HN• Durée du suivi variable
Question posée
Existe-t-il une progression entre les situations les moins sévères vers les situations les plus sévères et
vice-versa ?
Progression du RGOS vers OPR érosive Auteur Pays Nb de
pays Age moyen
Type d’étude
Durée suivi mois
Trait Taux ann prog (%)
Pace F et al Italie 33 46 Rétro 6 AA/PK 30
Pace F et al Italie 29 50 Rétro 60 AA/PK 19
Schindlbeck NE Allemag 16 52 Pros 41 AA/PK 7
Isalauri J et al Finlande 30 65 Pros 234 AA/PK 1
Mc Daigell Ni et al Irlande N 68 49 Pros 39 AH2/IPP 42%
14
Pace F et al Italie 29 52 Pros 36 AH2/IPP 14
Bayerdorffer et al Allemag 588 - Pros 6 On demand ou IPP cont
5% (0% tt cont.
Labenz J et al Multi cen 1717 - Pros 24 IPP 25% LAAB
Kawanishi M et al Japon 47 - Pros >5ans Variable 36,2%
Kuster E et al Espagne 76 48 Pros 83 AA/AH2 3%
Garido SA et al Espagne 60 51 Pros 15 Aucun 0
Bajbouj M et al Allemag 34 50 Pros 35 Non précisé 3%(1% EBO
Fullard M r.syst.22 études
- - - 12 mois 0 à 30%
Progression de l’oesophagite modérée vers OPR plus sévère
Auteur Pays Nb de patients
Type d’étude
Durée suivi mois
Trait Taux ann prog (%)
Isolauri et al Finlande 20 Pros 234 AA -
Bahar J USA 20 Pros 38 AA 6
Schindlbeck NE Allemag 8 Obser 41 AA/AH2 -
Manabé N Japon 105 Pros 66 Aucun 5,7
Labenz J Etude Europ
1512 Pros 24 IPP 61% DB
42% BA
Ollyo JB Suisse 701 Rétro 248 Variable 31
Sontag SJ Allemag 25 Pros 24 Variable 32/stat 60.
Brossard E Suisse 582 Pros 78 Variable -
Abu FN Jordanie 68 Pros 36—54 AH2/IPP 42
Bajbouj M Allemag 12 Obs 35 Non précisé 20
Tx annuel de prog
0,6-12,8%
Tx régression 6 à 61%
Progression de l’OPR érosive vers l’EBO Auteur Pays Nb de
patients
Type d’étude
Durée suivi mois
Taux annuel Dg de l’EBO
Mc Dougali M Irlande N 33 Pros 39 12,8 Endos
Welscher GJ Autriche 83 Pros 24 7,2 Endos+histo
Isolauri J Finlande 50 Pros 234 0,6 Endos+histo
Kinkenberg
Knol EC
Pays Bas 166 Pros 78 11,9 Endo+histo
Brossard E Suisse 582 Obser 78 1 Non précisé
Labenz J Multi Euro Progres
1512 Pros 35 0,6
LA/A/B=x3
LA/CD/x10
Endo+histo
Bajbouj M
RGOS EBO
Allemag 34 Pros 35 5,8 Endo+histo
Taux annuel moyen
0,6-33%
Progression de l’OPR érosive ou de l’EBO vers l’ADCO
• Le risque de développer un ADC oesophagien est plus relaté à la présence et à la sévérité d’une OPR qu’à la préence d’un EBO
• Risque ADC des EBO = 0 à 3% EBO «stade commun mais non nécessaire au Dvpt d’un ADC oesophagien»
1. Largergren J. NEJM 1994; 340: 825-831
2. Chow WH Jama 1995. 274; 274-477
3. Farrow DC : Cancer causes control 2000; 11, 231-238
4. Conio M. Gut, 2001; 48, 304-309
Conclusion
• RGO pathologie fréquente • Prévalence difficile à apprécier (>10%)
– RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois – OPR 46% si RGO sévère
• Histoire naturelle : – Spectre unique avec continuum anatomoclinique et
progression d’un stade à l’autre
Ou – Entités distinctes indépendantes les unes des autres,
« non communicantes »?
Question en débat