tuberculosis genital

TuberculosisDefinición

Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1).

Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 2010

Tuberculosis Genital FemeninaDefinición

La tuberculosis genital femenina es la afección del aparato genital femenino por alguna de las bacterias pertenecientes al Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculosis

Epidemiologia

Epidemiologia Mundial

La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso.

En 2012, 8.6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.3 millones murieron por esta causa.

World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012

Epidemiologia Mundial

Aunque lentamente, está disminuyendo el número anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2012.

World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/fs104/es/

Tuberculosis

Etiología

MicobacteriasClasificación

Complejo Mycobacterium tuberculoso: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti

Jawtez, Melnick, Aldeberg. Microbiologia Medica. McGraw-Hill. Distrito Federal. Mexico. 25º Edición, 2010

Micobacterium tuberculosisCaracterísticas

Bacilo delgado y algo curvado. Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras. Parásito estricto: Se trasmite de persona a

persona. No tiene toxinas. Aerobio estricto: Depende del oxígeno. Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad. Virulencia variable. Porta una variedad de antígenos

Medios de Cultivo Mycobacterium tuberculosis

Medio de Agar Sintético.- Middlebrook 7H10. Se utiliza para evaluar la susceptibilidad del antibiograma.

Medio de Huevo Espesado.- Löwestein-Jensen. Con la adición de antibióticos, se utilizan como medios selectivos.

Caldos (como medios).- Middlebrook 7H9. En estos es mas rápida la multiplicación de microorganismos que en medios complejos.

Tuberculosis

Transmisión

TuberculosisTransmisión

Inhalada: 95% de los casos. Ingestión: Consumo de alimentos contaminados. Contacto directo: Ocupacional. Congénito: Poco conocido.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 2010

TuberculosisTransmisión de M. tuberculosis

Se propaga de persona a persona a través del aire. Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet

nuclei) de Pflüger y llega a la parte mas periférica del pulmón(1).

Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos(1,2).

Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2). Puede mantenerse en el aire por largos períodos de

tiempo(3).(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71.

(3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 2008

TuberculosisTransmisión

Factores que determinan la probabilidad de transmisión: Número de organismos expelidos en el aire. Concentración de organismos en el aire determinada por

el volumen del espacio y su ventilación. El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado. Estado inmune de la persona expuesta.

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

Tuberculosis

Factores de Riesgo

Convivir con una persona

que padezca esta enfermedad.

Combe –

Tabaquismo

Pobreza

Factores de Riesgo

Gastrectomía

Silicosis

Inmunodepresión

Alcoholismo

Leucemia

Diabetes Mellitus

Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:

- Inmigrantes de áreas endémicas - Personas viviendo en condiciones de hacinamiento

- Personas en situación de extrema pobreza - Trabajadores de la salud - Prisioneros en cárceles

- Drogadictos

Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

- Población infantil - Pacientes con hemofilia

- Pacientes con enfermedad renal crónica - Pacientes con neoplasias malignas - Pacientes portadores de silicosis

Tuberculosis

Fisiopatología

TuberculosisPatogénesis

Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos

alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del

macrófago. No hay respuesta inmediata del huésped por

carecer de endotoxinas. Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares,

y luego vía sanguínea a otros sitios.(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J

Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

TuberculosisPatogénesis

Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación. Liberación de mediadores.

Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.

Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede permanecer viable.

Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.

TuberculosisPrognosis de la Infección

10% de las pacientes que adquieren infección tuberculosa desarrollan tuberculosis activa.

El riesgo es mayor en los primeros 2 años. En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en

mas del 20%. Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan

tuberculosis activa en un 50%.

Tuberculosis

Historia Natural

TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad

Tuberculoso bacilífero. Inhalación de bacilos. Inflamación pulmonar inespecífica. Fagocitosis de bacilos por macrófagos. Transporte a ganglios hiliares. Bacteriemia. Siembras orgánicas posprimarias.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,2010

TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa

Bacilo tuberculosoBacilo tuberculoso

MacrófagosMacrófagos

Curación sin Curación sin InfecciónInfección

Progresión local y Progresión local y diseminacióndiseminación

Desarrollo de inmunidad celular e Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardadahipersensibilidad retardada

Control de la Control de la infección (90%)infección (90%)

Progresión a enfermedad Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)precoz o tardía (10%)

TuberculosisDe la Infección a la Enfermedad

Factores dependientes del bacilo. Virulencia.

Factores dependientes del ambiente. Cantidad de bacilos.

Factores dependientes del huésped. Edad y sexo. Genéticos. Desnutrición, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores.

Tuberculosis e InmunidadHistoria Natural de la Enfermedad

Fagocitosis por macrófagos alvolares. Presentación de antígenos microbianos a linfocitos

T. Transformación blástica de linfocitos CD4. Liberación de linfoquinas. Activación de macrófagos alveolares. Destrucción de bacilos intracelulares.

Tuberculosis y PatologíaHistoria Natural de la Enfermedad

Tubérculos de Köester. Necrosis caseosa. Licuefacción del caseum. Formación de cavernas. Siembras broncógenas. Eliminación al exterior (contagio). Progresión y cicatrización.

Tuberculosis y Anatomía PatológicaHistoria Natural de la Enfermedad

Nódulos aislados. Lesiones productivas. Lesiones exudativas. Necrosis caseosa. Cavernas tuberculosas. Fibrosis y calcificaciones

TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa

Contacto con Bacilo tuberculosoContacto con Bacilo tuberculoso

PrimoinfecciónPrimoinfección

Limitación Curación Limitación Curación Espontánea 95%Espontánea 95%

Tuberculosis Primaria Tuberculosis Primaria Progresiva 5%Progresiva 5%

Latencia Latencia Definitiva 95%Definitiva 95%

TBC Reactivación TBC Reactivación Endógena 5%Endógena 5%

No Primoinfección No Primoinfección Resistencia naturalResistencia natural

Tuberculina Positiva 3 Tuberculina Positiva 3 semanassemanas

EnfermedadEnfermedadTBC Reinfección TBC Reinfección

ExógenaExógena

CuraciónCuración CronificaciónCronificación MuerteMuerte

EspontáneaEspontánea TerapéuticaTerapéutica

Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 2011

Tuberculosis

Estados Clínicos

TuberculosisEstados Clínicos

Primoinfección. Diseminaciones hematógenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.

Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exógenas. Reactivaciones endógenas

Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 2009

Tuberculosis Primaria

Tuberculosis PrimariaDefinición

Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa.

Tuberculosis PrimariaCaracterísticas

Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en niños. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomático. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificación. Confirmada por seroconversión tuberculínica.

Tuberculosis PrimariaManifestaciones clínicas

Asintomática. Sintomática

Fiebre. Tos. Expectoración purulenta. Pérdida de peso. Crecimiento de órganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen físico inespecífico.

Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas

Neumonía inespecífica. Ganglios satélites. Linfangitis. Alto porcentaje de curación.

Tuberculosis PrimariaNeumonía y ganglios satélites

Niño de 2 años, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopatía cervical prominente, auscultación normal.

Tuberculosis PrimariaDiagnóstico

Antecedente de exposición. Conversión tuberculínica:

PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

Manifestaciones sistémicas y respiratorias. Radiología: Complejo primario. Bacteriología:

10% positividad en la baciloscopia.

Tuberculosis PrimariaPronóstico

Bueno en edades de 6 a 14 años.

La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn.

La quimioterapia acorta la evolución.

Tuberculosis PrimariaComplicaciones

Diseminación precoz. En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o

diseminación miliar. Mortalidad elevada en < 4 años. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardías:

Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.

Tuberculosis Posprimaria

Tuberculosis PosprimariaDefinición

Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.

Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda

Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación

Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses. Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a años. TBC osteoarticular: Primeros años. TBC renal: Muchos años más tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.

Tuberculosis

Cuadro Clínico.

Tuberculosis Genital Femenina

Cuadro Clínico

Perdida de Peso

Fatiga

Febrícula

Disnea

Diaforesis

Escalofríos

Tos Crónica

Cuadro Clínico

Anorexia

Depresión

Sudor nocturno

Expectoración purulenta

Cuadro Clínico

Hemoptisis

Dolor Abdominal

Algún tipo de hemorragia uterina anormal

Metrorragia

Oligomenorrea

Amenorrea

Secreción Vaginal

Piuria

Tuberculosis

Vías de Transmisión

3 Vías de Infección:

- Hemática - Linfática- Propagación directa

Vía Hemática

Es la vía de infección más frecuente y representa del 80 al 90% de todos los casos. Donde el sitio que se afecta con mayor frecuencia es el sitio ampollar de ambas trompas, generalmente es bilateral.

Vía Linfática

La forma más rara de propagación.

El foco tuberculoso primario está situado dentro de la cavidad peritoneal y se extiende mediante los ganglios linfáticos.

Propagación directa

Por contigüidad el aparato genital puede infectarse por alguna víscera vecina (vejiga, intestino) o del peritoneo.

Infección por Transmisión Sexual

Orina Semen

Siendo generalmente el hombre quien esté infectado y lo transmita a la mujer.

* Poco frecuente

Orden de contagio

Tuberculosis

Exploración

Bimanual se muestran frecuentemente tumoraciones en los anexos o

fijación de las estructuras pélvicas.

Útero hipoplásico

Trompas aumentadas de Tamaño

- Piosalpinx - Abscesos tuboovaricos

Signo de candelero Positivo

Llamado también signo de Frenkel +, los fondos de saco están

ocupados por masas palpables ( Abscesos ) y provoca

dolor a la movilidad de fondos de saco.

TUBERCULOSIS MÍNIMA O LATENTE:

Infertilidad, sin masas anexiales palpables.

TUBERCULOSIS AVANZADA:

Masa anexiales palpables. Signo de Candelero +

Tb Tubaria

Constituye el foco inicial de

la tuberculosis genital

(90 y 95%).

Suele ser Bilateral Ampular

Edematosas

Con abundantes granulomas

Tb Endometrial

50 – 60 % de las mujeres con TB genital

tienen infección endometrial.

Aspectos macroscópicos:

- El endometrio no muestra datos

importantes

- Lesiones ulcerativas granulosas

- Obstrucción de la cavidad endometrial

por adherencias intrauterinas.

Tb del ovario

20 – 30 % presentan afección ovárica

Periooforitis a partir de la trompa

El ovario puede estar rodeado de adherencias y lleno de tubérculos.

Con menos frecuencia es sitio de diseminación hematógena.

Tb Cervical

No hay cambios macroscópicos en el cuello que puede tener aspecto normal o bien encontrarse inflamado.

Se puede observar un aspecto macroscópico polipoide aterciopelado, y es más raro que ocurra ulceración y destrucción del epitelio superficial.

Tb Vagina y Vulva

Bastante rara con afección menor al 2%

Suele iniciar con nódulos en los labios o en el vestíbulo

Posteriormente forma un úlcera irregular que en ocasiones contiene material caseoso y pus.

Tuberculosis

Técnicas Diagnósticas

En el 10-40% del foco primario

no se encuentran lesiones al realizar el diagnóstico.

Anatomía patológica

• Puede ser normal o ligeramente edematosas y enrojecidas con adherencias a los órganos vecinos, pero conservando su permeabilidad.

• En el 50% de los casos se presentan engrosadas, dilatadas en su porción ampollar y el extremo distal apelotonado.

Estudios de Laboratorio

Tuberculosis Genital

Tinciones de(Ziehl-Neelsen,Kinyoun)

(BAAR)

Es una técnica de tinción diferencial rápida y económica, usada para la identificación de microorganismos patógenos, como M. tuberculosis

Prueba de Mantoux PPD (Intradérmica)

Derivado Proteico PurificadoDiagnostica la infección de Tuberculosis silenciosa.

Consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.

La inyección intradérmica es de 0.1 mL de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis.

Se observa la reacción controlando la induración (pápula) a las 24, a las 48 y a las 72 horas.

Cuando la pápula producida tiene más de 5 mm de diámetro se considera que se ha producido un contacto con el bacilo.

Prueba positiva según los siguientes parámetros.

Pápula de más de 5 mm: VIH, contacto cercano, esteroides y trasplante.

Pápula de más de 10 mm: trabajadores del sector salud, asilos, prisioneros, drogas, inmunodeprimidos.

Pápula de más de 15 mm: todos aquellos pacientes que no están incluidos en los dos ítems anteriores.

Hallazgo Patológico de: “Granuloma Tuberculoso”

Cultivo de Lowenstein Jensen

Aislamiento y diferenciación de Micobacterias.

Nutrientes + agregados de mezcla de huevos:

Soporte para el crecimiento de una gran variedad de micobacterias.

-El verde de malaquita: inhibe a gran parte de la flora acompañante.

- Glicerina: estimula el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis

Cultivo de Lowenstein Jensen

A 35-37°C. - A los 7 días de incubación, se observa por primera vez si hubo

crecimiento.

- Luego, observar cada semana, hasta un total de 8 semanas.

Cultivo de Lowenstein

Medio de cultivo confirmatorio

Estudios de Gabinete

Tuberculosis Genital

Exámenes de Gabinete

Laparoscopia

Histerescopía

Histerosalpingografía

USG transvaginales.

Observar las lesiones estructurales.

Tuberculosis

Tratamiento

TRATAMIENTO

Valifol (Isoniacida) Tomar vía enteral oral 1 tableta de 300 mg c/ 24 hrs.

Rifadin (Rifampicina) cápsulas. Dosis ponderal de 10 mg/Kg/día. Para > 45 Kg suministrar vía enteral oral 600 mg c/ 24 hrs. < 45 Kg 450 g c/ 24 hrs.

Etambutol tomar vía enteral oral a dosis ponderal de 25 mg/Kg/día Adultos.

Tomar los tres de una sola intención 1 hora antes del desayuno.

- Cirugía: tuboplastías, HTA, es subjetivo con cada paciente, dependiendo del grado de lesión, si es localizado y si remite o persiste.

Bibliografía

Williams. Obstetricia. 23° edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

Cabero Roura Luis, Tratado de ginecología, obstetricia y

medicina de la reproducción. Editorial Panamericana, Tomo 2.

Novak, Ginecología, Editorial Mc Grall Hill.

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Health & Medicine

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