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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE BIOFÍSICA E RADIOBIOLOGIA
DAYSE DE AMORIM LINS E SILVA
ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA EM HUMANOS SADIOS:
REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS
RECIFE - PE
2003
2
DAYSE DE AMORIM LINS E SILVA
ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA EM HUMANOS SADIOS: REPERCUSSÕES
HEMODINÂMICAS
RECIFE - PE
2003
Dissertação apresen tada à Univers idade
Federal de Perna mbuco, como requ is i to
parc ia l para a obtenção do grau de
Mestre em Biof ís ica e Radiobio logia.
Or ientador : Prof . Dr . Mi l ton Marcel ino
Fi lho
Co-or ientador: Profª . Drª . Si lv ia Regina
3
DAYSE DE AMORIM LINS E SILVA
ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA EM
HUMANOS SADIOS: REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS
Aprovado em: 03 de Setembro de 2003.
BANCA EXAMINADORA
Prof . Dr . CARLOS JOSÉ EDUARDO DAS DORES PERES DA COSTA
Univers idade Federal de Pernambuco – UFPE
Profª . Drª . DÊNIA PALMEIRA FITIPALDI DUARTE
Univers idade Federal de Pernambuco – UFPE
Prof . Dr . ALEXANDRE MOTTA BITTENCOURT
Univers idade Federal de Pernambuco – UFPE
Dissertação apresen tada à
Univers idade Federal de Pernambuco,
como requis i to para obtenção do g rau
de Mestre em Biof ís ica e Radiobio log ia.
4
Dedico este t rabalho
Pr imei ramente a DEUS e, aos meus pais, Edésio e Dagmar, aos
meus i rmãos, Roberto, Stênio, James, Fernando e Dasiene, que
compart i lharam em presença ou em pensamento duran te toda essa
t ra je tór ia.
5
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Mi l ton Marcel ino F i lho e Professora Si lv ia Regina
Arruda de Moraes pela or ientação demonstrada na elaboração deste
t rabalho.
A todos os Professores do Mestrado que con tr ibuíram para minha
formação.
Aos volun tár ios da pesquisa, meu afeto e minha e terna grat idão.
A minha or ientanda e amiga , An ie l l y Cr ist ina de Ol ivei ra, meus
s inceros agradecimentos pelo incen t ivo, con f iança e plena dedicação
nesses meses de convivência.
As a migas Anna Myrna Jaguar ibe e Verônica Parrei ra pela força e
colaboração na real ização deste sonho.
Ao meu amigo Ricardo Al t ino pela sua constan te presença nes tes
meses de mui tos esforços.
Á Faculdade Integrada do Reci fe pela impor tante colaboração na
elaboração deste t rabalho.
6
“Na v ida,
não vale tan to
o que temos
nem tanto impor ta
o que somos.
Vale o que real izamos
com aqui lo que possuímos
e, acima de tudo ,
importa
o que fazemos de nós” .
7
RESUMO
A est imulação Diafragmát ica Elétr i ca Transcutânea (EDET) consiste
em est imular o pr inc ipal músculo inspi ratór io, o d iafragma, através de
est ímulos elétr i cos r í tmi cos de curta duração apl icados no nervo
f rênico ut i l i zando-se eletrodos de superf íc ie com a f inal idade de
produzi r uma respi ração ar t i f i c ia l . O presen te es tudo se propõe em
ver i f i car possíveis a l terações hemodinâmicas na f reqüência cardíaca
(FC), pressão a r ter ia l s is tó l i ca (PAS) , pressão ar te r ia l d iastó l i ca (PAD)
e saturação ar ter ia l de oxigênio (SaO2) durante e depois a apl icação
da EDET, em duas regiões dist intas do tórax e na base do pescoço ,
em humanos sadios . Part ic iparam do estudo 15 indivíduos voluntár ios,
do sexo feminino, com idade ent re 21 a 30 anos (60,7±9,6 Kg) . O
estudo consist iu na apl icação da EDET e m três regiões: base do
pescoço, região paraxi fó idea e entre o 6° e o 8° espaço intercostal
(EIC) na l inha axi lar média. A FC, PAS, PAD e a SaO 2 foram
mensuradas an tes , durante e depois a apl icação da EDET em cada
local de est imulação. Ao compararmos a FC nas fases antes e durante,
antes e depois e durante e depois a EDET, em cada local de
est imulação , ve r i f i camos que apenas as fases duran te e depois da
apl icação, tan to na base do pescoço como na região ent re o 6° e o 8°
EIC mostrou queda esta t is t i camente s igni f i cat iva (p < 0 ,05 , teste t -
Student pareado). A PAS apresen tou queda s igni f i cat iva (p < 0 ,05)
8
durante e depois da EDET apenas na região da base do pescoço . No
entanto, não houve di ferença estat is t i camente s igni f i cat iva ao
anal isarmos a PAD nos locais est imulados. Em relação a SaO 2, houve
di ferença estat is t i camente s igni f i cat i va ao compararmos as fases antes
e depois da apl icação da EDET, nos t rês locais es t imulados, porém em
todos os locais est imulados, os níveis de SaO 2 f i caram super iores a
96%. Estes resul tados mostram que a EDET é uma técnica que
apresenta poucas repercussões hemodinâmicas podendo ser
empregada em pacien tes portadores de dis função muscular
d iafragmát ica, desde que se ja empregada adequadamente.
Consideramos o melhor local para a apl icação da EDET a região
paraxi fó idea .
Palavras-chave : Est imulação Diafragmát ica Elétr ica Transcu tânea ,
Freqüência Cardíaca, Pressão Arter ia l , Saturação de Oxigênio,
Respi ração Eletro frênica , Humanos Sadios .
9
ABSTRACT
Transcu taneous Diaphragmat ic Elect r ical St imulat ion (TDES) consists
of st imulat ing the diaphragm – main inspi ratory muscle – wi th shor t
durat ion paced electr ical s t imul i appl ied to the phrenic nerve using
surface elect rodes to produce ar t i f i c ia l breathing. This s tudy is
intended to review possib le hemodynamic changes in heart ra te (HR),
sys to l i c b lood pressure (SBP) , d iasto l i c b lood pressure (DBP) and
oxygen sa turat ion (SaO 2) values, dur ing and a f ter TDES in two
di f ferent areas of the ches t and base of the neck in heal thy humans.
F i f teen voluntary females were studied, ages ranging f rom 21 to 30
years (60.7±9.6 kg). TDES was appl ied to three areas: the base of the
neck , the paraxi phoid area , and between the 6 t h and the 8 t h in tercostal
space ( IS) , in the midaxi l lary l ine. HR, DBP, SBP and SaO 2 values
were measured before, dur ing and af ter the TDES in each st imulated
s i te. W hen compar ing HR befo re and dur ing, be fore and af te r , and
dur ing and a f ter TDES, in each st imu lated s i te , resul ts have shown that
only dur ing and af ter the appl icat ion , both a t the base of the neck and
in the area between the 6 t h and the 8 t h IS, a stat is t i cal l y s igni f i cant
decl ine was found (p < 0.05 , pai red t -Student test) . SBP dropped
s igni f i cant ly (p < 0.05) dur ing and a f ter TDES only in the base o f the
neck . DBP was no t stat is t i cal l y d i f fe rent in the st imulated s i tes. SaO 2
was sta t ist i cal l y d i f ferent before and af ter TDES in the th ree s i tes, but
10
in a l l of them SaO 2 levels were higher than 96%. This indicates that
TDES has l i t t le hemodynamic impact , and i t can be used in pat ients
wi th d iaphragmat ic muscular dysfunc t ion, provided i t i s correc t ly used .
The paraxi phoid area was chosen as TDES’ best appl icat ion s i te.
Keywords: Transcutaneous Diaphragmat ic Electr ical St imulat ion,
Heart Ra te, Blood Pressure , Oxygen Satura t ion, Electrophrenic
Respi rat ion , Heal thy Humans.
11
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Caracter íst icas antropométr icas dos indivíduos
volun tár ios estudados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
TABELA 2: Valores da f reqüência cardíaca (FC) antes,
duran te (média) e depois ( média) da EDET nos t rês
locais de es t imulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
TABELA 3: Valores da pressão ar ter ia l s is tó l i ca (PAS)
antes, duran te (média) e depois ( média) da EDET
nos t rês locais de est imulação .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
TABELA 4: Valores da pressão ar ter ia l d iastó l i ca (PAD)
antes, durante (média) e depois (média) da EDET
nos t rês locais de est imu lação.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
TABELA 5: Valores da SaO 2 antes, durante (média) e depois
(média) da EDET nos t rês locais de est imulação .. . . . . . 75
12
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Comparação dos valores indiv iduais da
FC antes , durante (média) e depois (média)
da apl icação da EDET na região da Base
do Pescoço.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
GRÁFICO 2: Comparação dos valores indiv iduais da FC antes,
duran te (média) e depois ( média) da apl icação da
EDET na região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
GRÁFICO 3: Comparação dos valores indiv iduais da FC antes,
Durante (média) e depois (média) da apl icação da
EDET na região entre o 6º e o 8º EIC.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
GRÁFICO 4: Comparação dos valores indiv iduais da PAS antes,
durante (média) e depois (média) da apl icação da
EDET na região da Base do Pescoço.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
GRÁFICO 5: Comparação dos valores indiv iduais da PAS antes,
duran te (média) e depois ( média) da apl icação da
EDET na região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
GRÁFICO 6: Comparação dos valores indiv iduais da PAS antes,
13
GRÁFICO 8: Comparação dos valores indiv iduais da PAD antes ,
Durante (média) e depois (média) da apl icação
da EDET na região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
GRÁFICO 9: Comparação dos valores indiv iduais da PAD antes ,
duran te (média) e depois ( média) da apl icação da
EDET na região entre o 6º e o 8º EIC.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
GRÁFICO 10 : Comparação dos valores indiv iduais da SaO 2 antes,
duran te (média) e depois ( média) da apl icação da
EDET na região da Base do Pescoço.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
GRÁFICO 11 : Comparação dos valores indiv iduais da SaO 2 antes,
durante (média) e depois (média) da apl icação da
EDET na região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
GRÁFICO 12 : Comparação dos valores indiv iduais da SaO 2 antes,
durante (média) e depois (média) da apl icação da
EDET na região en tre o 6º e o 8º EIC.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
14
LISTA DE FIGURAS
F IGURA 1: Eletroes t imulador Dualpex 994 Phrenics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
FIGURA 2: Representação g ráf ica do pulso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
FIGURA 3: Eletrodos auto-adesivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
FIGURA 4: Nervo f rênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
FIGURA 5: A) Canetas est imuladoras
B) Região infer ior da caneta es t imuladora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
FIGURA 6: Oxímetro de pulso (Ohmeda Biox 3700). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
FIGURA 7: Plet ismograf ia de pulso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
FIGURA 8: Caracte r ís t icas de absorção de luz pelos
d i ferentes t ipos de hemoglobina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
FIGURA 9: Eletrodos colocados na região das f ibras
super iores dos músculos t rapézio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
FIGURA 10: Ele trodos colocados na região paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . .47
FIGURA 11: Ele trodos colocados ent re o 6° e o 8° EIC
na l inha axi lar média no hemi tó rax di re i to. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
FIGURA 12: A) Ponto de es t imulação na base do pescoço
com a caneta es t imuladora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
B) Colocação dos eletrodos auto-adesivos nas
Nas f ibras super iores do músculo t rapézio. . . . . . . . . . . . . .50
FIGURA 13: Ele trodos colocados na região paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . .51
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ach Acet i l col ina
bpm Bat imentos por Minuto
CaO 2 Conteúdo Ar ter ia l de Oxigênio
cm Centímetro
cm2 Cent ímetro Quadrado
CO 2 Gás Carbônico
CvO 2 Con teúdo Venoso de Oxigênio
DC Débi to Card íaco
DP Desvio Padrão
EDET Est imulação Diaf ragmát ica Elétr ica Transcutânea
EIC Espaço In tercostal
FC Freqüência Cardíaca
g Grama
H+ Íon Hidrogênio
Hb He moglobina
Hz Hertz
ipm Incursões por minuto
mA Mi l iampè
min Minuto
ml Mi l i l i t ro
mm Mi l ímet ro
16
mmHg Mi l ímetro de Mercúr io
ms Mi l i segundos
NOR Noradrenal ina
NTS Núcleo do Tracto Sol i tár io
O2 Oxigênio
p Nível de s igni f i cância
PA Pressão Arter ia l
PAS Pressão Arter ia l Sistó l i ca
PAD Pressão Arter ia l Dias tól i ca
pH Po tência do Hidrogênio
RVP Resistência Vascular Per i fér ica
SaO 2 Satu ração de Oxigênio
SN Sistema Nervoso
VC Volume Corrente
VO 2 Consumo de Oxigênio
17
SUMÁRIO
1. - Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.1- Es t imulação Diafragmát ica Elétr i ca Transcu tânea
(EDET). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.2 - Est imulação Diafragmát ica Elé t r ica Transcutânea :
Repercussões na Freqüência Cardíaca, na Pressão
Ar ter ia l Sistêmica e na Saturação de Oxigênio. . . . . . . . . . . . . . . . . .22
1.3 – Músculos Respi ratór ios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
1.4 - Con trole da Vent i lação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
2 – Ob je t ivos e Just i f i ca t iva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.1 – Ob jet ivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.2 – Ob jet ivos Especí f i cos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.3 – Just i f i cat iva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
3 - Mater ia l e Métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
3.1 - Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
3.2 - Mater ia is Ut i l i zados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
3.2 .1 – Ele troes t imulador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
3.2 .2 – Ele trodos Auto -adesivo e Caneta Est imuladora . . . . . . .36
3.2 .3 – Oxímetro de Pulso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
3.2 .4 – Esf igmomanômetro e Este toscópio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
3.2.5 - Algodão, Álcool Et í l i co, Gel e F i ta Métr ica . . . . . . . . . . . . .44
3.3- Procedimento Exper imental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
3.4- Anál ise Estat íst i ca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
18
4 - Resul tados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
4.1 - Repercussões na Freqüência Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
4.1.1 - Com a EDET na Base do Pescoço .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
4.1.2 - Com a EDET na Região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
4.1 .3 - Com a EDET entre o 6° e o 8° EIC na
L inha Axi lar Média. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
4.2 - Repercussões na Pressão Arter ia l Sistó l i ca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
4 .2.1 - Com a EDET na Base do Pescoço .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
4 .2.2 – Com a EDET na Região Paraxi fó idea . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
4 .2.3 – Com a EDET entre o 6° e o 8° EIC na
L inha Axi lar Média. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
4.3 – Repercussões na Pressão Arte r ia l Diastól i ca. . . . . . . . . . . . . . . .69
4 .3.1 – Com a EDET na Base do Pescoço .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
4 .3.2 – Com a EDET na Região Paraxi fó idea . . . . . . . . . . . . . . . . .71
4 .3.3 – Com a EDET entre o 6° e o 8° EIC
na Linha Axi lar Média. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
4.4 – Repercussões na Saturação de Oxigênio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
4.4 .1 – Com a EDET na Base do Pescoço.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
4.4.2 – Com a EDET na Região Paraxi fó idea. . . . . . . . . . . . . . . . .77
4.4.3 – Com a EDET entre o 6° e o 8° EIC na
L inha Axi lar Média. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
5.- Discussão .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
6.- Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
7.- Referências Bibl iográf icas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
8.- Apêndices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
19
1. INTRODUÇÃO
Com o interesse em estudar as repercussões cardiopulmonares
da Est imulação Diafragmát ica Elétr i ca Transcu tânea (EDET) e por se r
esta técnica de grande importância na área da F is ioterapia
Respi ratór ia abordaremos, nes ta pr imei ra parte do es tudo , as
pesquisas real izadas sobre ela. I remos também fazer uma abordagem
dos estudos ut i l i zando EDET e as repercussões sobre a f reqüência
cardíaca (FC), pressão ar ter ia l (PA) e a sa turação de oxi gênio. Além
disso, i remos discut i r aspectos f i s io lógicos da mecânica vent i la tór ia e
da vent i lação pulmonar para uma melhor compreensão do tema
abordado.
1.1- Estimulação Diafragmática Elé trica Transcutânea (EDET)
A Est imulação Diafragmát ica Elétr i ca Transcutânea (EDET) ou
est imulação f rênica consiste em est imular o pr incipal músculo
inspi ratór io, o d iafragma, através da apl icação de est ímulos elétr icos
r í tmi cos de curta duração (duração do pulso entre 0,1 a 10 ms)
ut i l i zando-se eletrodos de superf íc ie, de forma a produzi r uma
respi ração ar t i f i c ia l e f i s io lógica, promovendo uma pressão intrapleural
negat iva que pode inf luenciar tan to na vent i lação pulmonar quan to no
retorno venoso e no débi to cardíaco (MALONEY et a l . , 1951).
Este método tem sido usado desde o século passado, mas fo i
apenas em 1985 que Geddes denominou-o com o termo
Eletrovent i lação (GONÇALVES, 1991).
Foi a part i r do século passado que cresceu o interesse em
pesquisar a es t imulação elétr ica do músculo d iafragma com a
apl icação de est ímulos elétr icos no nervo f rênico , através de um
marcapasso f rênico implantado c i rurgicamente em pacien tes
portadores de disfunção muscular d iafragmát ica (GLENN et a l . , 1978,
1985, 1986) . Foi possível assim ob ter-se informações a respei to dos
parâmetros elétr icos para es t imular o nervo f rênico sem provocar sua
degeneração .
Sarno f f et a l . (1950) estudando a respi ração eletro frênica em
pacientes portadores de pol iomiel i te bulbar aguda, co m eletrodos
colocados externamente à pele, no ponto motor do nervo f rênico
(ponto que requer u ma mínima corrente para produzi r uma con tração
muscular) , observaram que todos os pacientes evoluíam com uma
melhora da ven t i lação pulmonar durante a apl icação da es t imulação.
Esta melhora da vent i lação pulmonar era possível de ser v isual izada
através de um pneumotacógra fo, o qual regist rava tan to o volume
corren te como a ven t i lação minu to dos pacientes submet idos à
respi ração eletro frênica .
19
Estudos mor fo lógicos real izados através de mi croscopia de luz e
e letrônica de nervos f rênicos de cães adul tos , após implan tação de
eletrodos c i rurgicamente e est imulação elétr ica por um período que
var iou entre 273 a 986 dias, demonstraram que a est imulação, quando
apl icada adequadamente, não promovia qualquer degeneração do
nervo f rênico (KIM et a l . , 1983).
Com base nos estudos de Sarno f f et a l . (1950) e com as
informações obt idas através dos parâmetros e létr icos ut i l i zados co m o
adven to do marcapasso f rênico , Geddes et a l . (1985) dera m
cont inuidade aos estudos , na Univers idade de Indianópol is – Estados
Unidos da América, com a f inal idade de es tabelecer um protocolo para
est imular t ranscutaneamente o músculo d iafragma.
Na mesma época em que se desenvolv iam os estudos na
Univers idade de Indianópol is - E.U.A, no Brompton Hospi ta l de
Londres estava sendo real izado um es tudo sobre a es t imulação
elétr ica do diafragma em humanos que apresentavam disfunção
diafragmát ica de vár ias et io logias. Os locais de est imulação p ropostos
s i tuavam-se na base do pescoço de ambos os lados e os pulsos
ut i l i zados t inham freqüência de 1 Hz e duração de 0,1 ms. Este estudo
conclu iu que a técnica era bem to lerada e apresen tava ef icácia no
condic ionamento muscular d iafragmát ico de 95% dos pacien tes
submet idos a es ta est imulação (MIER et a l . , 1987) .
Com a cont inuação dos es tudos também se pode determinar que
a f reqüência de est imulação dever ia estar entre 25 e 30 Hz e a
20
corren te ut i l i zada para est imular o d iafragma dever ia ter for ma de
onda quadrada e modulável quanto ao tempo de subida, te mpo de
sustentação e o tempo de re laxamento (GEDDES et a l . , 1990) .
Através dos es tudos real izados por Geddes et a l . (1990) fo i
estabelecido o protocolo da est imulação diafragmát ica elétr ica
t ranscutânea que consiste : f reqüênc ia do est ímulo en tre 25 e 30 Hz;
duração do pulso entre 0,1 e 10 ms; a intensidade do es t ímulo deve
ser a mínima para ob ter contração muscular ; tempo de est imulação de
20 minutos (GEDDES et a l . , 1991) .
Foi a part i r de estudos desenvolv idos com cães anes tesiados,
real izados por Risci l l i et a l (1989) que se tornou possível es tabelecer
a apl icação de pulsos de curta duração (0,1 ms–10 ms) na contração
dos músculos inspi ratór ios sem provocar a l terações hemodinâmicas ou
arr i tmias cardíacas.
Existem diversas s i tuações em que o suporte respi ratór io é
temporar iamente necessár io e a est imulação diafragmát ica e létr ica
t ranscutânea pode ser ut i l i zada. Algumas das indicações da EDET são:
portadores de insu f ic iência respi ratór ia crônica ( tetraplegia,
pol iomiel i te) , ressusci tação de pacientes apnéicos e como auxí l io no
processo de desmame em pacien tes submet idos à ven t i lação mecânica
ar t i f i c ia l (SARNOFF et a l . , 1950 ; GONÇALVES, 1991).
SARNOFF et a l . (1951) re latam que a est imulação elét r ica do
nervo f rênico em hu manos através de eletrodos de superf íc ie tem sido
demonstrada ser capaz de produzi r respi ração ar t i f i c ia l contro lada .
21
Exper imentos em cães, gatos, macacos e seres humanos revelaram
que o volume corrente obt ido era proporc ional a intensidade de
corren te apl icada. Constatou-se também que em si tuações como
choque hemorrágico em cães e seres humanos, a est imulação f rênica
mant inha a c i rculação em n ível mai s sa t is fatór io do que a respi ração
com pressão posi t i va, provavelmente por ser s imi lar à respi ração
normal e promover uma respi ração por d iminuição da pressão
int rapleural . Também foi observado que toda a a t iv idade respi ratór ia
espon tânea cessava imediatamente ao ser in ic iada a respi ração
eletrofrênica e retornava quando a est imulação era inte rrompida.
GEDDES et a l . (1985) observaram em seus es tudos que o melhor
local de es t imulação f rênica em cães era a parede torácica super ior e
b i lateralmente. Também constatou que a EDET era capaz de manter a
saturação de oxi gênio (SaO 2) , em níveis normais , sem produzi r
arr i tmias cardíacas e que o volume i nspi rado durante a est imulação fo i
quatro vezes maior do que o volume corrente em respi ração
espontânea .
GEDDES et a l . (1988) observaram que, tanto e m humanos como
em babuínos e cães, os volumes correntes eram maiores quando se
ut i l i zava a est imulação elétr ica f rênica em relação a respi ração
espontânea . Neste estudo, ut i l i zou-se os e letrodos bi lateralmente nas
regiões da base do pescoço, paraxi fó ide e t rans torácico.
RISCILI et a l . (1988) comparando as repercussões do local de
posic ionamento dos eletrodos , nas regiões t ranstorácica e paraxi fó idea
22
em babuínos , obt iveram como resul tado um volume cor rente maior com
os eletrodos t ranstorácicos em relação ao paraxi fó ideos , pois nestes
há uma probabi l idade de est imular a musculatura expi ratór ia
(abdominal ) d iminuindo a expansib i l idade da caixa torácica .
1.2.- Est imulação Diaf ragmática Elétrica Transcutânea:
Repercussões na Freqüência Card íaca, na Pressão
Arterial Sistêmica e na Saturação de Oxigên io
Duran te a respi ração espontânea, a con tração da musculatu ra
inspi ratór ia expande a cai xa torácica de modo que, na inspi ração as
pressões int rapleural e int rapulmonar (v ias aéreas) tornam-se
subatmosfér icas gerando um gradiente de pressão ambiente-alveolar
para que ocorra a inspi ração , de terminando o VC (PEREL & RIZOV,
1994).
Em condições f i s io lógicas normais, durante a inspi ração é gerada
uma pressão int ratorácica suba tmosfér ica de aproximadamente –3 a –5
cmH 2O, que por sua vez é t ransmi t ida para todas as estruturas no
inter ior da cai xa torácica. Conseqüentemente, haverá um aumento do
gradiente de pressão venosa en tre as veias extratorácicas e o átr io
d i re i to, faci l i tando o retorno venoso ao átr io d i re i to, p romovendo um
aumento do DC (DAVID, 1996 ; BERNE & LEVY, 2000).
23
Sarno f f et a l . (1950) estudando a respi ração eletrofrênica em 8
pacientes com pol iomiel i te bulbar aguda, ver i f i caram que durante a
est imulação elétr ica na base do pescoço, todos os pacien tes
responderam com aumento do VC e da FC, e uma queda da PA, pois
os mesmos cursavam com quadros de hipertensão ar ter ia l decorrente
da doença de base (Pol iomiel i te) .
Gonçalves (1991) considera a e letrovent i lação como um método
especia l de ven t i lação, e que a ut i l i zação de cor rente e létr i ca apl icada
sobre a super f íc ie torácica produz VC maior em relação ao VC durante
a respi ração espontânea , a lém de possib i l i tar o r i sco de desencadear
arr i tmias cardíacas.
Em relação a SaO 2, Geddes et a l . (1985) demonst raram, em cães
anestesiados, que a sa turação poder ia ser mant ida em níveis de
normal idade quando apl icada a EDET com eletrodos de superf íc ie na
parede torácica super ior .
1.3 – Músculos Respiratórios
O s istema respi ratór io consiste das v ias aéreas respi ratór ias, dos
pulmões e da bomba vent i la tór ia, sendo es ta cons t i tuída da parede
torácica , dos músculos respi ratór ios , do s istema nervoso centra l e dos
nervos per i fér icos (ROUSSOS & MACKLEM, 1982). Des ta forma, a
24
manutenção da ven t i lação alveolar depende de um bom funcionamento
desses componentes (CLANTON & DIAZ, 1995 ; McCOOL & TZELEPIS,
1995; RATTO & JARDIM, 1997 ; SCHILZ , 2000) e a l terações em
qualquer dessas estru turas cont r ibui para uma diminuição da
vent i lação alveolar (RATTO & JARDIM, 1997).
A parede torácica , em mamí feros, pode ser d iv id ida em dois
compart imentos : a cai xa torácica e o abdome, que são separados por
uma f ina estrutura musculotendinosa, o d iafrag ma (DE TROYER &
ESTENNE, 1988).
Os músculos respi ra tór ios têm como função pr imár ia deslocar a
parede torácica r i tmi camente, cu ja função é de bombear o ar para
dentro e para fora dos pulmões com a f inal idade de manter uma t roca
gasosa adequada. A ação mecânica desses músculos é de terminada
pela sua anatomia e pela carga a que são submet idos quando se
contraem (DE TROYER & ESTENNE, 1988) .
Mor fo lógica e funcionalmente os músculos respi ratór ios são
músculos esquelét icos estr iados que apresentam caracter íst icas
própr ias, co mo maior resistência à fadiga, f luxo sanguíneo elevado ,
maior capacidade oxidat iva e maior densidade capi lar , quando
comparados com os músculos esquelét icos per i fér icos. Além dessas
carac ter íst icas, os músculos respi ra tór ios d i ferem de outros músculos
esquelét icos por terem que vencer cargas elást icas e resist ivas em vez
de cargas inerc ia is, estando sob contro le volun tár io e involuntár io
contra indo-se com r i tmi cidade durante a v ida toda (TERZI, 1998).
25
Duran te a inspi ração o tórax sof re a l terações t r id imencionais,
v is to que o diafragma é o pr incipal músculo da respi ração e por s i só
ele aumenta os t rês diâmetros de vol ume to rácico : vert i cal , t ransversal
e sagi ta l (KAPANDJI , 1990) . O aumento da tensão no diafragma
durante a inspi ração produz uma di ferença de pressão entre o tórax e
o abdome, forçando para bai xo o conteúdo abdominal quando aumenta
o volume torácico (LEFF & SCHUMACKER, 1996).
O diafragma é cons t i tuído por t rês grupos de f ibras musculares :
ver tebral , costal e esternal , sendo inervado bi lateralmente pelos
nervos f rênicos que são der ivados das ra ízes nervosas cervicais C3 a
C5 (DE TROYER & ESTENNE, 1988 ; SOUCHARD, 1989).
As f ibras vertebrais são formadas por dois fe i xes de f ibras de
comprimento desigual . O pi lar d i re i to parte dos discos intervertebrais
L1-L2 e L2-L3 descendo às vezes a té o d isco L3-L4, enquanto que o
pi lar esquerdo par te do disco L2-L3 . As f ibras costais partem da face
interna das seis ú l t imas cos telas e se interdig i tam com aquelas do
músculo t ransverso do abdome. As f ibras esternais partem da face
poster ior do apêndice xi fó ide. Todas as f ibras convergem para uma
região centra l tendinosa (SOUCHARD, 1989).
Estudos eletro miográf icos mostram que exi stem outros músculos
respi ratór ios pr imár ios que part i c ipam da inspi ração são eles:
escalenos, intercostais paraesterna is dos c inco pr imei ros espaços
costais e os intercostais externos (MIZUNO, 1991; TERZI, 1998).
26
Os músculos esternocle idomastóideo, t rapézio, pei to ral maior e
menor e serrát i l também contr ibuem para a ven t i lação pulmonar
quando o t rabalho da respi ração aumenta . Além disso, os músculos
abdominais a judam a fac i l i tar a inspi ração por compr imi rem o con teúdo
abdominal durante os movimentos posturais , o que a juda a manter o
d iafragma com um comprimento ideal (LEFF & SCHUMACKER, 1996).
Em repouso, a expi ração normalmente é passiva, sendo real izada
pelo re laxamento dos músculos inspi ratór ios. Durante a expi ração
at iva, os músculos da parede abdominal comprimem internamente o
conteúdo abdominal , forçando o diaf ragma em di reção do tórax. Esses
músculos inc luem o re to abdomina l , o t ransverso do abdome e os
músculos obl íquos interno e externo (DE TROYER & ESTENNE, 1988 ;
LEFF & SCHUMACKER, 1996).
Os músculos intercostais internos também contr ibuem para a
expi ração t racionando infer iormente o gradi l costal e reduzindo os
d iâmetros antero-poster ior e lateral (LEFF & SCHUMACKER, 1996).
1.4- Contro le da Venti lação
A regulação da vent i lação pulmonar se faz através de
quimiorrecepto res, sens íveis aos níveis de CO 2, O 2 e pH no sangue
ar ter ia l , por ref lexos pulmonares e da cai xa torácica , como também,
por impulsos efe rentes do córtex cerebral (W EST, 2002) .
27
Os quimiorreceptores , local izados na bi furcação das caró t idas
(corpúsculos caro t ídeos) e no arco aór t ico (corpúsculos aór t icos) ,
respondem ao aumento na PCO 2 sangüínea, est imulando ref lexamente
a vent i lação . Dessa forma, a e levação na PCO 2 aumenta o nú mero de
impulsos aferen tes a través dos nervos cranianos glossofa r íngeo e
vago, a lém de est imular a reg ião quimiossensível bulbar, os
quimiorrecepto res cen tra is (W EST,2002).
Quadros de hipoxemia e acidose (redução do oxigênio e do pH,
respect ivamente) também est imulam a vent i lação , por sua ação nos
quimiorrecepto res per i fér icos (W EST, 2002).
Quanto aos ref lexos dos pulmões e da cai xa torácica podemos
c i tar : ref lexos de insuf lação , ref lexo de desinsu f lação , ref lexos de
i r r i tação e s istema gama. O ref lexo de insuf lação é mediado por f ibras
aferen tes vagais e é conhecido como ref lexo de insuf lação de Henr ing-
Breuer cu jos receptores estão local izados nos brônquios e parênquima
pulmonar. Es te ref lexo era considerado um dos p r inc ipais para o
contro le da ven t i lação, no entan to, estudos recentes mostraram que
ele é quase inat ivo no adul to, exceto se o volume corrente u l t rapassar
um l i t ro (W EST, 2002) .
O ref lexo de desinsu f lação está re l acionado com o aumento do
esforço inspi ra tór io após esvaziamento dos pulmões. A compressão de
receptores local izados nas paredes alveolares t ransmi te impulsos ao
cérebro que in ibem a expi ração. Quanto ao re f lexo de i r r i tação, os
receptores local izados na t raquéia e grandes v ias aéreas são
28
est imulados por inalação de poei ra, gases nocivos ou fumo,
promovendo broncoconstr icção ref lexa e conseqüentemente o aumento
da resistência das v ias aéreas (WEST, 2002) . Já o s istema gama
fornece infor mações sobre o es tado dos músculos respi ratór ios a través
de impulsos or ig inados nos fusos musculares e órgãos tendinosos. Os
músculos intercostais e abdominais são inervados tanto pelos fusos
musculares quan to pelos órgãos tendinosos , ao passo que o diafragma
é pobre de fusos musculares (CHERNIACK & PACK, 1992).
29
2- OBJETIVOS E JUSTIFICATIVA
2.1- Objetivo geral
Ver i f i car poss íveis a l terações nos parâmetros hemodinâmicos a
saber: f reqüência cardíaca , pressão ar ter ia l s is têmica e sa turação
de oxigênio durante e após a est imulação diaf ragmát ica e létr ica
t ranscutânea em humanos sadios.
2.2- Objet ivos específ icos
Veri f i car se ocorrem al terações da f reqüência card íaca
durante e após a est imulação diafragmát ica elétr ica t ranscutânea nos
t rês locais de es t imulação: base do pescoço, região paraxi fó idea e
entre o 6° e o 8° espaço intercostal na l inha axi lar média.
Veri f i car se ocor rem al terações da pressão ar ter ia l
s is têmica durante e após a es t imulação diafragmát ica elétr ica
t ranscutânea nos t rês locais de est imulação: base do pescoço, região
paraxi fó idea e en tre o 6° e o 8° espaço intercos tal na l inha axi lar
média .
30
Veri f i car se ocor rem al terações na saturação percentual
de oxigênio duran te e após a est imulação diafragmát ica e létr ica
t ranscutânea nos t rês locais de est imulação: base do pescoço, região
paraxi fó idea e en tre o 6° e o 8° espaço intercos tal na l inha axi lar
média .
Comparar, caso ocorram, as al terações na f reqüência
cardíaca, na pressão ar ter ia l e na saturação de oxigênio nos t rês
locais de est imulação ob jet ivando determinar o melhor local de
posic ionamento dos eletrodos, i s to é, aquele que não produza
al terações hemodinâmicas s igni f i ca t ivas quando se pre tende ut i l i zar a
EDET.
Aval iar se ocorre m al terações na pele, no local de
colocação dos eletrodos, duran te a est imulação elétr ica.
31
2.3 - Justi f icat iva
A part i r da pesquisa bib l iográf ica real izada sobre est imulação
diafragmát ica elétr ica t ranscutânea ver i f i cou-se que exi stem vár ios
estudos ob je t ivando anal isar os efei tos que a es t imulação
diafragmát ica exerce sobre o s is tema respi ratór io, se ja em animais ou
em humanos, com ênfase na al teração do volume pulmonar , mais
especi f i ca mente , no volume corrente em função do local de
est imulação na região do tórax. En tretanto , esta técnica também leva a
al terações no s is tema cardiovascular , pois produz uma pressão
int rapleural negat iva que tende a fac i l i tar o retorno venoso . Na
l i teratura há poucos re latos sobre os efe i tos da est imulação
diafragmát ica elétr i ca t ranscutânea sobre o s istema ci rculatór io. Desta
forma, just i f i ca-se invest igar se ocorrem al terações s igni f i cat ivas na
f reqüência cardíaca , na pressão ar ter ia l e na saturação de oxigênio
durante a est imulação diafragmát ica elétr ica t ranscutânea em
humanos.
32
4. RESULTADOS
As caracter íst icas antropométr icas dos indiv íduos voluntár ios
inc luídos no presen te estudo estão apresentadas na tabela 1 e foram
obt idas por meio do preenchimento de uma f icha de aval iação
indiv idual (Apêndice A) .
A f reqüência cardíaca, a pressão ar ter ia l s is tó l i ca, a pressão
ar ter ia l d iastó l i ca e a saturação de oxigênio foram anal isadas an tes ,
durante (média do 1°, 5°, 10°, 15° e 20° minutos) e depois (média do
1°, 5° e 10° minutos) da apl icação da EDET nos t rês locais de
est imulação , como podemos observar nas tabelas e grá f icos
apresentados a segui r .
33
T abela 1: Ca rac t er í s t i cas ant ropom ét r i cas dos i nd i v íduos v o luntá r i os
estudados ( n=15) .
Voluntár i o I dade A l tu r a Peso IM C (anos) ( cm ) (Kg) ( Kg/m 2 )
1 22 158 48 19, 28
2 24 161 59 22, 78
3 29 160 59, 2 23,12
4 22 163 55 20, 75
5 23 172 64 21, 62
6 21 172 67 22, 63
7 22 157 47 19, 10
8 22 173 58 19, 39
9 22 165 58 21, 32
10 22 167 64 22,94
11 25 173 78 26,10
12 25 173 82 27,42
13 21 164 53 19,70
14 22 172 61,8 20, 88
15 25 170 57 19,72
Médi a 23,13 166, 66 60, 73 21, 78
Desv io Padr ão 2 , 13 5 , 68 9 ,59 2 , 38
IMC: índ i ce de m assa c or pó rea ( peso/ a l tura 2 ) . Font e: V IEIRA, J .E . et a l . , 2002.
34
4.1 – Repercussões na Freqüência Cardíaca
Na tabela 2 observamos os valores médios ± DP da FC antes,
durante e depois da apl icação da EDET nos t rês locais est imulados .
Tabela 2 : Valores da f reqüência cardíaca (FC) an tes , durante e
depois da EDET nos t rês locais de est imulação.
Loc al Base P esc oç o P arax i f ó i de 6 /8 º E I C FC (bpm ) (bpm ) ( bpm )
An tes 77,00± 8,45 75, 20± 10, 77 73, 26± 8, 34
Durante 77, 69± 8,51 78,14± 10,66 79,10± 11, 41 p 0 ,752 0 , 391 0 , 061
An tes 77,00± 8,45 75, 20± 10, 77 73, 26± 8, 34
Depois 73, 26 ± 9,32 74,02 ± 8 ,54 71,97± 7,75 p 0 ,058 0 , 457 0 , 191
Durante 77, 69± 8,51 78,14± 10,66 79,10± 11, 41
Depois 73, 26 ± 9,32 74,02 ± 8 ,54 71,97± 7 ,75 p 0 ,044 0 , 140 0 ,049
Os v a lores são em m édia ± DP.
35
4.1.1 – Com a EDET na Base do Pescoço
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
FC (b
pm)
FC - Antes FC - DuranteFC - Depois
Gráf ico 1 : Comparação dos valores indiv iduais da f reqüência
cardíaca (FC) antes, durante(média) e depois (média) da
apl icação da EDET na região da Base do Pescoço.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 1, duran te a
EDET na região da base do pescoço, observa-se que a FC sofreu
redução ou aumento em relação ao contro le (antes) .
Ao compararmos a FC antes e durante (média) a apl icação da
EDET, na região da base do pescoço, observamos que não houve
di ferença s igni f i cat iva nos seus n íve is. A média e desvio padrão antes
fo i de 77 ,00±8,45 e durante de 77,69±8,51. Também foi observado, ao
comparar mos a FC antes e depois (média) a apl icação da EDET na
36
região da base do pescoço, que não houve di ferença es tat is t i camente
s igni f i cat iva, a média e desvio padrão antes fo i de 77 ,00±8,45 e depois
73,26±9,32 (Tabela 2) .
Quando comparamos a FC durante (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região da base do pescoço, ver i f i camos que ela
sofreu uma redução s igni f i cat iva de 77,69±8,51 para 73 ,26±9,32
(Tabela 2) .
4.1.2 – Com a EDET na Reg ião Paraxi fó idea
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
FC (b
pm)
FC - Antes
FC - Durante
FC - Depois
Gráf ico 2 : Comparação dos valores indiv iduais da f reqüência
cardíaca (FC) an tes, duran te (média) e depois ( média) da
apl icação da EDET na região Paraxi fó idea.
37
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 2, duran te a
est imulação na região paraxi fó idea, observa-se que a FC apresentou
aumento ou redução em relação ao contro le (antes) .
Ao compararmos a FC antes e durante (média) a apl icação da
EDET na região paraxi fó idea, observou-se que não houve di ferença
s igni f i cat iva, a média e desvio padrão an tes fo i de 75 ,20±10,77 e
durante de 78 ,14±10,66. O mesmo fo i observado ao compararmos a FC
antes e depois (média) a apl icação da EDET na região paraxi fó idea,
onde não houve di ferença s igni f i cat iva, sendo a média e desvio padrão
antes de 75,20±10,77 e depois de 74,02±8,54. Ao anal isarmos a FC
durante (média) e depois ( média) a apl icação da EDET na região
paraxi fó idea , ver i f i camos que não houve al teração s igni f i ca t iva
(p=0,140), a média e desvio padrão durante fo i de 78,14±10,66 e
depois de 74 ,02±8,54 (Tabela 2) .
38
4.1.3 - Com a EDET en tre o 6° e o 8° EIC na L inha Axi lar Méd ia
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
FC (b
pm)
FC - Antes
FC -DuranteFC - Depois
Gráf ico 3 : Comparação dos valores indiv iduais da f reqüência cardíaca
(FC) antes, durante (média) e depois (média) da apl icação da EDET na
região en tre o 6° e o 8° EIC.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 3, duran te a
est imulação na região entre o 6° e o 8° EIC, nota-se que a FC
permaneceu inal terada, aumentou ou reduziu em relação ao con tro le
(antes) .
Ao compararmos a FC antes e durante (média) a apl icação da
EDET entre o 6º e o 8º EIC, não houve di ferença s igni f i cat iva , a média
e desvio padrão an tes fo i de 73,26±8,34 e durante de 79,10±11,41 .
Quando comparamos a FC antes e depois (média) a apl icação da
39
EDET ent re o 6º e o 8º EIC, també m não observa mos di ferença
s igni f i cat iva, sendo a média e desv io padrão an tes de 73,26±8,34 e
depois de 71 ,97±7,75.
Quando comparamos a FC durante (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região entre o 6º e o 8º EIC, ver i f i camos que
houve uma redução s igni f i cat iva de 79,10±11,41 para 71,97±7,75
(Tabela 2) .
40
4.2 - Repercussões na Pressão Arterial Sistól ica
Na tabela 3 observamos os valores médios ± DP da PAS antes,
durante e depois da apl icação da EDET nos t rês locais est imulados .
Tabela 3 : Valores da pressão ar ter i a l s is tó l i ca (PAS) indiv idual antes,
durante e depois da EDET nos t rês locais de es t imulação.
Loc al Base P esc oç o P ar ax i f ó i de 6 / 8 º E IC
PAS (mmHg ) (m m Hg) (mm Hg)
An tes 111, 46 ± 7,11 112,40± 7,13 110, 53± 8,15
Durante 111, 53± 7, 99 112,28± 8,76 111, 76± 7,87 p 0 ,960 0 ,917 0 ,424
An tes 111, 46± 7,11 112,40± 7,13 110, 53± 8,15
Depois 109, 33± 8, 65 110,93± 7,10 110, 40± 8,36 p 0 ,123 0 ,200 0 ,930
Durante 111, 53± 7, 99 112,28± 8,76 111, 76± 7,87
Depois 109, 33± 8, 65 110,93± 7,10 110, 40± 8,36 p 0 ,035 0 ,131 0 ,066
Os v a lores são em m édia ± DP.
41
4.2.1 -Com a EDET na Base do Pescoço
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
PAS
(mm
Hg)
PAS - Antes
PAS - Durante
PAS - Depois
Gráf ico 4 : Comparação dos valo res indiv iduais da pressão
ar ter ia l s is tó l i ca (PAS) antes, duran te (média) e depois (média)
da apl icação da EDET na região da Base do Pescoço .
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 4, duran te a
est imulação na região da base do pescoço , ve r i f i ca-se que a PAS
apresentou redução , aumento ou permaneceu inal terada em relação ao
contro le (antes) .
Ao compararmos a PAS antes e durante (média) a apl icação da
EDET na base do pescoço, encon tramos que não houve di ferença
estat is t i camente s igni f i cat iva (p=0,960), a média e o desvio padrão
antes fo i de 111,46±7,11 e durante de 111 ,53 ± 7,99. Também não se
42
observou di ferença es tat is t i camente s igni f i cat iva (p=0,123) ao
comparar mos a PAS antes e depois (média) a apl icação da EDET na
base do pescoço. A média e o desvi o padrão antes fo i de 111,46±7,11
e depois de 109,33±8,65.
Ao anal isarmos a PAS durante (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na base do pescoço, observamos que houve
redução s igni f i can te de 111,53±7,99 para 109,33±8,65 (Tabela 3 ) .
4.2.2 – Com a EDET na Reg ião Paraxi fó idea
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
PAS
(mm
Hg)
PAS - Antes
PAS - Durante
PAS - Depois
Gráf ico 5 : Comparação dos valores indiv iduais da pressão ar ter ia l
s is tó l i ca (PAS) antes, durante (méd ia) e depois (média) da apl icação
da EDET na região Paraxi fó idea .
43
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 5, duran te a
est imulação na região paraxi fó i dea, observa-se que a PAS
prat icamente não se al te rou e m relação ao con tro le (an tes) .
Ao compararmos a PAS antes e durante (média) a apl icação da
EDET na região paraxi fó idea, observamos que não houve di ferença
estat is t i camente s igni f i cante (p=0 ,917), a média e o desvio padrão
antes fo i de 112 ,40±7,13 e duran te de 112 ,28±8,76. A anál ise da PAS
antes e depois (média) a apl icação da EDET na região paraxi fó idea,
não apresentou di ferença estat is t i camente s igni f i cante (p=0,200), a
média e o desvio padrão antes fo i de 112,40±7,13 e depois de
109,33±8,65 (Tabela 3 ) .
Ao anal isarmos a PAS durante (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região paraxi fó idea, observamos que não houve
di ferença s igni f i ca t iva (p=0 ,131) , a média e desvio padrão durante fo i
de 112 ,28±8,76 e depois de 109 ,33±8,65 (Tabela 3) .
44
4.2.3 – Com a EDET na reg ião en tre o 6° e o 8° EIC na L inha
Axi la r Méd ia
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
PAS
(mm
Hg)
PAS - Antes
PAS -DurantePAS - Depois
Gráf ico 6 : Comparação dos valores indiv iduais da pressão ar ter ia l
s is tó l i ca (PAS) antes, durante (média) e depois (média) da apl icação
da EDET na região entre o 6° e o 8° EIC.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 6, duran te a
est imulação na região entre o 6° e o 8° EIC, ver i f i camos que a PAS
sofreu redução, aumento ou permaneceu inal terada em relação ao
contro le (antes) .
Ao compararmos a PAS antes e durante (média) a apl icação da
EDET entre o 6º e o 8º EIC, observamos que não houve di ferença
s igni f i cat iva (p=0,424), a média e desvio padrão antes fo i de
110,53±8,15 e durante de 111,76±7,87. Quando comparamos a PAS
45
antes e depois (média) a apl icação da EDET entre o 6º e o 8º EIC,
também não houve di ferença es tat is t i camente s igni f i cat iva (p=0,930), a
média e o desvio padrão antes fo i de 110,53±8,15 e depois de
110,40±8,36 .
Ao anal isarmos a PAS durante (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região entre o 6º e o 8º EIC, observamos que
não houve di ferença s igni f i cat iva (p=0,066), a média e desvio padrão
durante fo i de 111,76±7,87 e depois de 110 ,40±8,36 (Tabela 3) .
46
4.3 – Repercussões na Pressão Arterial Diastól ica
Na tabela 4 observamos os valores médios ± DP da PAD antes,
durante e depois da apl icação da EDET nos t rês locais est imulados .
Tabela 4 : Valores da pressão ar ter ia l d iastó l i ca (PAD) antes, durante e
depois da EDET nos t rês locais de est imulação.
Loc al Base P esc oç o P ar ax i f ó i de 6 / 8 º E IC
PAD (m m Hg) ( mm Hg) (m m Hg)
An tes 70,66± 7,69 70, 66± 7, 69 69, 20± 5, 79
Durante 71, 97± 6,14 71 ,97± 7, 82 70, 02± 5, 82 p 0 ,153 0 ,211 0 ,055
An tes 70,66± 7,69 70, 66± 7, 69 69, 20± 5, 79
Depois 70, 80± 5,79 70, 35± 5, 36 70, 48± 5, 82 p 0 ,860 0 , 898 0 , 085
Durante 71, 97± 6,14 71 ,97± 7, 82 70, 02± 5, 82
Depois 70, 80± 5,79 70, 35± 5, 36 70, 48± 5, 82 p 0 ,097 0 , 483 0 , 323
Os v a lores são em m édia ± DP.
47
4.3.1 – Com a EDET na Base do Pescoço
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
PAD
(mm
Hg)
PAD - Antes
PAD - DurantePAD - Depois
Gráf ico 7 : Comparação dos valores indiv iduais da pressão ar ter ia l
d iastó l i ca (PAD) an tes , durante (média) e depois (média) da apl icação
da EDET na região da Base do Pescoço.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 7, duran te a
est imulação na região da base do pescoço, observa-se que a PAD
sofreu redução, aumentou ou permaneceu inal terada em relação ao
contro le (antes) .
Ao compararmos a PAD antes e durante (média) a apl icação da
EDET na região da base do pescoço, observamos que não houve
di ferença s igni f i cat iva (p=0,153), a média e desvio padrão antes fo i de
70,66±7,69 e durante de 71,97±6,14. No entan to, ao compararmos a
PAD antes e depois (média) a apl icação da EDET na região da base do
48
pescoço, não houve di ferença s igni f i cat iva (p=0,860), a média e desvio
padrão antes fo i de 70,66±7,69 e depois de 70,80±5,79 .
Ao anal isarmos a PAD duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região da base do pescoço, observamos também
que não houve di ferença s igni f i cat iva (p=0,097) , a média e desvio
padrão duran te fo i de 71,97±6,14 e depois de 70,80±5,79 (Tabela 4) .
4.3.2 – Com a EDET na reg ião Paraxi fó idea
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
PAD
(m
mH
g)
PAD - AntesPAD - DurantePAD - Depois
Gráf ico 8 : Comparação dos valores indiv iduais da pressão ar ter ia l
d iastó l i ca (PAD) an tes , durante (média) e depois (média) da apl icação
da EDET na região Paraxi fó idea .
49
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 8, duran te a
est imulação na região paraxi fó idea, ver i f i ca-se que a PAD sofreu
redução, aumentou ou permaneceu inal terada em relação ao contro le
(antes) .
Ao compararmos a PAD antes e durante (média) a apl icação da
EDET na região paraxi fó idea, observamos que não houve di ferença
s igni f i cat iva (p=0,211), a média e desvio padrão antes fo i de
70,66±7,69 e durante de 71 ,97±7,82. A anál ise da PAD antes e depois
(média) a apl icação da EDET na região paraxi fó idea , também não
apresentou di ferença s igni f i ca t iva (p=0,898), a média e desvio padrão
antes fo i de 70 ,66±7,69 e depois de 70,35±5,36.
Ao anal isarmos a PAD duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região paraxi fó idea, não houve di ferença
s igni f i cat iva (p=0 ,483) , a média e desvio padrão durante fo i de
71,97±7,82 e depois de 70,35±5,36 (Tabela 4) .
50
4.3.3 – Com a EDET na Reg ião ent re o 6° e o 8° EIC na L inha
Axi la r Méd ia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
PAD
(m
mH
g)
PAD - Antes
PAD - Durante
PAD - Depois
Gráf ico 9 : Comparação dos valores indiv iduais da pressão ar ter ia l
d iastó l i ca (PAD) an tes , durante (média) e depois (média) da apl icação
da EDET na região entre o 6° e o 8° EIC.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no grá f ico 9, duran te a
est imulação na região entre o 6° e o 8° EIC, observa-se que a PAD
sofreu aumento ou permaneceu inal terada em relação ao contro le
(antes) .
Ao compararmos a PAD antes e durante (média) a apl icação da
EDET entre o 6º e o 8º EIC, observamos que não houve di ferença
s igni f i cat iva (p=0,055), a média e desvio padrão antes fo i de
51
69,20±5,79 e durante de 70,02±5,82. O mesmo fo i observado ao
comparar mos a PAD antes e depois (média) a apl icação da EDET entre
o 6º e o 8º EIC, onde não houve di ferença s igni f i cat iva (p=0,085) e a
média e desvio padrão antes fo i de 69,20±5,79 e depois de
70,48±5,82.
Ao anal isarmos a PAD duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET entre o 6º e o 8º EIC, também não houve di ferença
s igni f i cat iva (p=0 ,323) , a média e desvio padrão durante fo i de
70,02±5,82 e depois de 70,48±5,82 (Tabela 4) .
52
4.4 – Repercussões na Saturação de Oxigênio
Na tabela 5 observamos os valores médios ± DP da SaO 2 antes,
durante e depois da apl icação da EDET nos t rês locais est imulados .
Tabela 5 : Valores da SaO 2 antes , durante e depois da EDET nos t rês
locais de est imulação.
Loc al Base P esc oç o Pa rax i f ó i de 6 /8 º E I C
SaO 2 ( %) (%) ( %)
An tes 97,80 ± 0 ,67 98 ,13 ± 0, 91 98, 06 ± 0 , 88
Durante 96, 66 ± 1 ,19 96,08 ± 0,81 96,10 ± 0 ,88 p 0 ,001 0 ,000 0 ,000
An tes 97,80 ± 0 ,67 98 ,13 ± 0, 91 98, 06 ± 0 , 88
Depois 98, 33± 0,73 97,93± 0,87 97,84± 0,88 p 0 ,062 0 ,443 0 ,106
Durante 96, 66± 1,19 96,08 ± 0,81 96,10 ± 0 ,88
Depois 98, 33± 0,73 97 ,93± 0, 87 97, 84 ± 0, 88 p 0 ,000 0 ,000 0 ,000
Os v a lores são em m édia ± DP.
53
4.4.1 – Com a EDET na Base do Pescoço
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° do Voluntário
SaO
2 (%
)
SaO2 - Antes
SaO2 -DuranteSaO2 - Depois
Gráf ico 10 : Comparação dos valo res indiv iduais da sa turação de
oxigênio (SaO 2) antes, durante (méd ia) e depois (média) da apl icação
da EDET na região da Base do Pescoço.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no gráf ico 10, durante a
est imulação na região da base do pescoço, ver i f i ca-se que a SaO 2
sofreu redução, aumentou ou permaneceu inal terada em relação ao
contro le (antes) .
Ao compararmos a SaO 2 antes e durante ( média) a apl icação da
EDET na região da base do pescoço, observa mos que houve redução
s igni f i cat iva de 97,80±0,67 para 96,66±1,19 (p=0,001). No en tanto, ao
54
comparar mos a SaO 2 antes e depois (média) a apl icação da EDET na
região da base do pescoço, não houve di ferença s igni f i ca t iva
(p=0,062), a média e desvio padrão antes fo i de 97,80±0,67 e depois
de 98,33±0,73.
Ao anal isarmos a SaO 2 duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região da base do pescoço, observamos também
que houve redução s igni f i cat iva de 96 ,66±1,19 para 98,33±0,73
(p=0,000) (Tabela 5) .
4.4.2 – Com a EDET na Reg ião Paraxi fó idea
9293949596979899
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
SaO
2 (%
)
SaO2 - Antes
SaO2 - Durante
SaO2 - Depois
Gráf ico 11 : Comparação dos valo res indiv iduais da sa turação de
oxigênio (SaO 2) an tes , duran te (média) e depois (média) a apl icação
da EDET na região Paraxi fó idea .
55
Anal isando-se cada resposta indiv idual no gráf ico 11, durante a
est imulação na região paraxi fó idea , observa-se que a SaO 2 sofreu
redução em relação ao con tro le (an tes) .
Ao compararmos a SaO 2 antes e durante ( média) a apl icação da
EDET na região paraxi fó idea , observamos que houve redução
s igni f i cat iva de 98,13±0,91 para 96,08±0,81 (p=0,000). No en tanto, ao
comparar mos a SaO 2 antes e depois (média) a apl icação da EDET na
região paraxi fó idea, não houve di ferença s igni f i cat iva (p=0,443), a
média e desvio padrão antes fo i de 98,13±0,91 e depois de
97,93±0,87.
Ao compararmos a SaO 2 duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET na região paraxi fó idea, observamos que houve
aumento s igni f i cat ivo de 96,08±0,81 para 97 ,93±0,87 (p=0 ,000)
(Tabela 5) .
56
4.4.3 – Com a EDET na reg ião en tre o 6° e o 8° EIC na L inha
Axi la r Méd ia
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15N° do Voluntário
SaO
2 (%
)
SaO2 - Antes
SaO2 - Durante
SaO2 - Depois
Gráf ico 12 : Comparação dos valo res indiv iduais da sa turação de
oxigênio (SaO 2) antes, durante (méd ia) e depois (média) da apl icação
da EDET na região entre o 6° e o 8° EIC.
Anal isando-se cada resposta indiv idual no gráf ico 12, durante a
est imulação na região entre o 6° e o 8° EIC, observa-se que a SaO 2
sofreu redução em relação ao contro le (antes) .
Ao compararmos a SaO 2 antes e durante ( média) a apl icação da
EDET entre o 6º e o 8º EIC, observamos que houve redução
s igni f i cat iva de 98,06±0,88 para 96 ,10±0,88 (p=0,000). Entretan to, ao
57
comparar mos a SaO 2 antes e depo is (média) a apl icação da EDET
entre o 6º e o 8º EIC, não houve d i ferença s igni f i ca t iva (p=0,106), a
média e desvio padrão antes fo i de 98,06±0,88 e depois de
97,84±0,88.
Ao anal isarmos a SaO 2 duran te (média) e depois (média) a
apl icação da EDET entre o 6º e o 8º EIC, observamos que houve
aumento s igni f i cat ivo de 96,10±0,88 para 97 ,84±0,88 (p=0 ,000)
(Tabela 5) .
Obt ivemos também como resul tado , pouca reação cutânea nos
locais onde foram colocados os ele trodos auto-adesivos, como também
na região que fo i ut i l i zada as cane tas es t imuladoras .
58
5. DISCUSSÃO
De acordo com os resul tados ob t idos, ao apl icarmos a técnica
EDET em 15 volun tár ias sadias, observamos que o comportamento da
FC antes e durante e antes e depoi s da est imulação em cada um dos
locais não sof reu al te rações s igni f i cat ivas, no entanto, comparando os
valores durante e depois da EDET, na região da base do pescoço e na
região entre o 6º e o 8º EIC, observamos que houve uma redução
estat is t i camente s igni f i cat iva na FC, conforme apresentado na tabela
2.
A FC sofre inf luências de al terações humorais, f ís icas e
pr incipalmente do s iste ma nervoso autônomo (SNA), a lém de so frer
redução nos seus níveis com a idade dos indivíduos. Em repouso,
indivíduos adul tos apresentam uma FC que var ia entre 60 a 100
bat imentos por minuto (bpm), mantendo uma média de
aproximadamente 70 bpm, sendo s igni f i cat ivamente maior em recém-
nascidos, em média, 140 bpm. Fa tores emocionais, at iv idade f ís ica,
posição do indivíduo , sexo e inf luências ambientais podem al terar a
FC. Durante o sono, a FC tende a d iminui r de 10 a 20 bpm, enquanto
que no exerc íc io f í s ico há uma elevação de for ma aguda, devido à
d iminuição da ação do s istema nervoso parassimpát ico (SNP) e ao
aumento da descarga do s istema nervoso s impát ico (SNS) (ALFIERI &
DUARTE, 1993; McARDLE et a l . , 1998; LIMA, 2000).
59
Os fatores e mocionais , ta is co mo o medo e a ansiedade,
promovem um aumento da FC por est imulação do s is tema nervoso
s impát ico (SNS) . Ambientes com al tas temperaturas também
proporcionam uma elevação da FC, devido a um aumento do
metabol ismo. Quanto à posição adotada pelo indivíduo, a FC so fre
var iações, sendo menor na posição dei tada, e levando-se l igei ramente
na posição sen tada e sendo ainda maior na posição or tostát ica.
Também se observa, em seres humanos, que a FC tende a diminui r
progressivamente com o avançar da idade (ALFIERI & DUARTE, 1993 ;
BERNE & LEVY, 2000; LIMA, 2000).
O desempenho do miocárdio (contrat i l idade) pode ser regulado
por mecanismos intr ínsecos e extr ínsecos. Os mecanismos intr ínsecos
são: o mecanismo de Frank-Star l ing, que se baseia no pr incíp io que ,
dentro de l imi tes f i s io lógicos , quanto maior o volume de sangue
recebido pelo coração mais o músculo cardíaco se dis tende,
aumentando o comprimento de suas f ibras e conseqüentemente
contra indo-se co m mais força; e a regulação induzida pela f reqüência ,
que consiste em elevação progressi va da força de contração muscular
desenvolv ida, quando o intervalo entre os bat imentos diminui
abrupta mente . I sto se deve por aumento gradual da concen tração
int racelu lar de Ca + + (BERNE & LEVY, 2000) .
Os mecanismos extr ínsecos podem ser d iv id idos em nervoso e
quími co. O con tro le nervoso consiste da inf luência da at iv idade
60
nervosa s impát ica e parassimpát ica, enquanto que o contro le quími co,
dos hormônios e dos gases sangüíneos (BERNE & LEVY, 2000).
A ação do SNA no coração resul ta das a t iv idades do SNS e do
SNP. O aumento da ação parassimpát ica (vagal ) sobre o coração
promove a l iberação de ace t i l col ina (Ach) nas ter minações vagais ,
d iminuindo a f reqüência do r i tmo do nodo s inusal , das f ibras juncionais
átr io-ven tr iculares e do nodo átr io-ventr icular , lent i f i cando, assim a
t ransmissão do impulso cardíaco para os ven tr ículos que tende a
d iminui r a FC (GUYTON, 1996).
Estudos real izados em cães anestes iados cons tataram que ao se
est imular o nervo vago (X par craniano) com freqüências cons tantes,
durante vár ios segundos, a FC diminui bruscamente, mantendo-se num
platô mais bai xo por a lgum tempo. Ao interromper-se a est imulação, os
valores da FC retornavam aos níve is basais (BERNE & LEVY, 2000 ;
LIMA, 2000).
A est imulação do SNS produz l iberação de noradrenal ina (NOR)
nas terminações nervosas s impát icas aumentando a f reqüência do
r i tmo do nodo s inusal e assim elevando a FC (KATZ, 1992; GUYTON,
1996; HOFFMAN & LEFKOW ITZ, 1996; GARCIA, 1998; CARVALHO et
a l . , 1999; L IMA, 2000). Ao con trár io do que se observa com a
est imulação vagal , o aumento da at iv idade do SNS apresenta uma
relação di reta com a FC, en tretanto, há um retardo na respos ta de
cerca de 5 segundos, e o p ico máximo é at ingido em 20 a 30
61
segundos, enquanto que na resposta vagal , a e levação da FC é quase
que imediata (HAINSW ORTH, 1995; LIMA, 2000).
A FC também sofre a ação de mecanismos ref lexos or iundos de
estru turas sensíveis às var iações pressór icas, químicas e volumétr icas
que ocorrem no sangue, nos vasos ou no coração. Estas estruturas
sens íveis são c lassi f i cadas como: barorreceptores, quimio rreceptores
e receptores a tr ia is (MICHELINI , 1999; LIMA, 2000).
Os barorrecep tores são terminações nervosas presentes no seio
carot ídeo e no arco aórt ico responsáveis pela manutenção da pressão
ar ter ia l em níveis normais (CHAPLEAU et a l . , 1995). Em normotensos,
estes recep tores são est imulados durante a sísto le ven tr icular , mas,
quando há elevação dos níveis pressór icos, e les são es t imulados tanto
durante a s ísto le quanto durante a d iástole. Es tas informações são
enviadas ao s istema nervoso cen tra l (SNC), especi f i camente ao núcleo
do t racto sol i tár io (NTS) através dos nervos glossofar íngeo ( IX par
craniano) e vago . Desta forma, haverá uma at ivação do s iste ma
parassimpát ico card íaco associado à in ibição do s istema simpát ico
cardíaco e vascular . Como resu l tado há uma redução da FC
(FERRARI , 1993; SALGADO et a l . , 1998 ; MICHELINI , 1999 ; LIMA,
2000).
No caso de haver redução dos n íveis pressór icos, a regulação
ref lexa acontecerá de forma inversa, com aumento da est imulação
s impát ica para o coração e vasos, e redução da es t imulação
parassimpát ica para o coração, resul tando no aumento da FC
62
(FERRARI , 1993; SALGADO et a l . , 1998 ; MICHELINI , 1999 ; LIMA,
2000).
Os quimio rreceptores estão local izados nos corpúsculos
carot ídeos e aor t ícos próximos aos barorrecep tores carot ídeo e
aórt ico, sendo estru turas al tamente vascular izadas e que são
sens íveis à d iminuição das concentrações de O 2 e do pH e à e levação
da concentração de CO 2 no sangue ar ter ia l . Por exemplo, no caso de
hipoxemia, acidemia ou hipercarbia haverá um aumento na vent i lação
pulmonar na ten tat iva de normal izar as concentrações de O 2, do pH e
do CO 2 sangüíneo. Caso ha ja uma leve diminuição nas concentrações
de O 2 e do pH e uma discreta e levação do CO 2 no sangue is to será
suf ic iente para aumentar d iscreta mente o t rabalho respi ratór io e que
está associado, normalmente , com uma diminuição da FC. Porém, se o
t rabalho respi ratór io est iver bas tante e levado a FC tenderá a aumentar
(BERNE & LEVY, 2000).
Os receptores atr ia is local izam-se na junção das veias cavas com
o átr io d i re i to e na junção das veias pulmonares com o át r io esquerdo
(BERNE & LEVY, 2000). Quando estes receptores são est imulados por
efe i to d i reto de u m aumento do vol ume atr ia l , d is tende di retamente o
nodo s inusal aumentando a FC. O re f lexo de Bainbr idge decorrente da
distensão promove a t ransmissão de s inais e létr i cos aferen tes pelos
nervos vagos para o núcleo do t rato sol i tár io (NTS) no bulbo cerebral .
Daí , são t ransmi t idos s inais e létr i cos eferen tes de re torno , tanto pelos
nervos vagos, para o coração , como pelos nervos s impát icos para o
63
coração, vasos e r ins. Como a resposta da est imulação dos eferentes
s impát icos ocorre de forma lenta , o aumento da f reqüência cardíaca
observada leva cerca de 30 segundos para at ingi r níveis de
estabi l idade (SMITH & THAMES, 1994; LIMA, 2000).
Os fatores que podem ter con tr ibuído para a redução da FC após
a EDET, foram o decúbi to dorsal e ou a própr ia es t imulação f rênica ,
que poder iam levar a aumento do retorno venoso. Es te por sua vez
poder ia pro mover a est imulação dos barorreceptores ar ter ia is, por
aumento da pressão sangüínea ou de recep tores cardiopulmonares
pela var iação no retorno venoso , desencadeando diminuição da
at iv idade s impát ica e aumento da at iv idade parassimpát ica para o
coração (BERNE & LEVY, 2000).
No en tanto, como observamos que durante a EDET a pressão
ar ter ia l não sofreu al teração , a redução da FC após a EDET, parece
ter s ido resul tan te da est imulação de receptores cardiopulmonares, v ia
aumento do retorno venoso.
A pressão ar ter ia l (PA) é de f in ida como sendo a fo rça exerc ida
pelo sangue contra as paredes das ar tér ias e é determinada pela
quant idade de sangue e jetado a cada sísto le – volume sistó l i co (VS) e
pela resistência ao f luxo sangüíneo. Assim, a PA é o p roduto do débi to
cardíaco (DC) pela resis tência vascu lar per i fér ica (RVP) . Já o DC pode
ser expresso matemat icamente pelo produto da FC pelo VS. Em
si tuações em que há aumento do DC ou da RVP é observado o
aumento da PA (GUYTON, 1996 ; POWERS & HOW LEY, 2000).
64
Existem vár ios fato res f i s io lógicos que inter ferem na PA sendo
eles: o DC, o volume sangüíneo, a resistência ao f luxo e a v iscosidade
sangüínea . A elevação ou diminuição de qualquer um desses fatores
acarre ta no aumento ou redução da PA, respect ivamente (GUYTON,
1996; POW ERS & HOW LEY, 2000) .
O s istema nervoso autônomo tem um papel mui to importante no
s istema cardiovascular que é a capacidade de aumentar rapidamente a
PA (GUYTON, 1996). I sto se faz a través da es t imulação do SNS que
proporc iona uma ação vasoconstr icto ra e cardioaceleradora , ao mesmo
tempo, que há uma in ib ição do SNP a nível cardíaco . Como
conseqüência, ocorrem três a l terações s imul tanea mente para que
auxi l iem no aumento da PA que são: todas as ar ter ío las do corpo se
contraem aumentando a RVP, as veias também se contrae m
deslocando o sangue em di reção ao coração fazendo com que eleve o
enchimento cardíaco e, por f im, o própr io coração é est imulado
di retamente pelo SNA aumentando ainda mais o bombeamento
cardíaco (GUYTON, 1996) .
Desta forma a regulação a cur to prazo da PA é real izada pelo
SNA, enquanto que a longo prazo é , sobre tudo , uma função dos r ins
(GUYTON, 1996; POW ER & HOW LEY, 2000).
Uma carac ter íst ica part icular do contro le nervoso da PA é a
rapidez de respos ta, chegando a aumentar a PA para o dobro do
normal dentro de 5 a 15 segundos. Já a in ib ição súbi ta da es t imulação
nervosa reduz a PA em até metade do normal em 10 a 40 segundos.
65
Desta forma, o s istema nervoso (SN) no con tro le da PA é considerado
o mais rápido dos mecanismos de contro le (GUYTON, 1996).Dentre os
mecanismos neurais pode mos c i tar : os barorrecep tores ou
pressorreceptores, os quimior receptores e os recep tores
cardiopulmonares (GUYTON, 1996) .
O ref lexo barorrecep tor é o mais importante dos mecanismos
neurais para o contro le da PA. Esse ref lexo consiste no est i ramento de
receptores de pressão local izados nas grandes ar tér ias s istêmicas
(b i furcação carot ídea e a rco aórt ico ) (GUYTON, 1996). Quando há o
aumento da PA esses receptores são est imulados a través de seu
est i ramento e enviam impulsos elétr icos ao SNC fazendo com que ha ja
d iminuição da at iv idade s impát ica . Conseqüentemente, pode haver
d iminuição do DC e/ou da RVP, reduzindo a PA. Por outro lado, a
d iminuição da PA ocasiona uma redução da at iv idade dos
barorrecepto res ao s is tema nervoso. Is to faz com que o centro de
contro le cardiovascular responda est imulando o centro vasoconstr ictor
do bulbo e in ib indo o centro vagal , e levando a at iv idade s impát ica , o
qual aumenta a PA de vol ta ao n ível normal (POW ER & HOW LEY,
2000).
Já os quimiorreceptores que estão sempre e m conta to d i reto com
o sangue ar ter ia l são es t imulados sempre que a PA diminui a um n ível
cr í t i co , devido à redução do f luxo sangüíneo para eles. Esta redução
do f luxo sangüíneo faz com que ha ja uma diminuição na quant idade de
O2 e um acúmulo de CO 2 e íons H + não removidos pelo bai xo f luxo.
66
Assim, os s inais o r iundos dos quimiorreceptores para o centro
vasomotor fazem com que este responda elevando a PA ao nível
normal (GUYTON, 1996).
Os ref lexos atr ia is e da ar tér ia pulmonar também a judam na
regulação da PA através de mecanor receptores presen tes nas paredes
dos átr ios e das ar tér ias pulmonares, denominados recepto res de
baixa pressão. Apesar de não detectar a PA sistêmica, são capazes de
detec tar aumentos da pressão em regiões de bai xa pressão da
c i rculação por aumento do volume sangüíneo. Jun tamente com os
ref lexos barorrecep tores torna m o s i stema re f lexo neural mais potente
no contro le da PA (GUYTON, 1996).
Quanto ao compor tamento da PAS, observamos que ela também
não sofreu al terações s igni f i cat ivas nos seus valores antes e duran te e
antes e depois a EDET nas t rês regiões est imuladas . Quando
comparamos os valores durante e depois a EDET, na região da base
do pescoço, observamos que houve uma redução es tat is t i ca mente
s igni f i cat iva da mesma, enquanto que na região paraxi fó idea e na
região entre o 6º e o 8º EIC, ver i f i camos que não houve di ferença
s igni f i cat iva, an tes , durante e depoi s a EDET, de acordo com a tabela
3.
A redução da PAS, cessada a EDET, pode ser a tr ibuída,
analogamente ao que ocorre com a FC, a um mecanismo ref lexo ,
devido o aumento do retorno venoso que levar ia a est imulação de
receptores cardiopulmonares cu jos aferentes alcançam o núcleo do
67
trato sol i tár io (NTS) no bulbo, o qual in ibe os impulsos da at iv idade
s impát ica para o coração e vasos sangüíneos renais (BERNE & LEVY,
2000).
Maloney et a l . (1951) ver i f i caram que ao apl icar a es t imulação
elétr ica d iafragmát ica durante choque hemorrágico e m cães, o re torno
venoso aumentava promovendo um aumento do débi to cardíaco,
resul tando no aumento da pressão ar ter ia l s is têmica, d i ferentemente
do observado neste t rabalho.
Na tabela 4, podemos observar que a PAD não apresentou
di ferença estat is t i camente s igni f i ca t iva ao compararmos os valores
antes , durante e depois da EDET nos t rês locais est imulados: base do
pescoço, região paraxi fó idea e região entre o 6° e o 8° EIC. Desta
forma, a EDET no presen te es tudo não inf luenciou na PAD,
evidenciando que a resistência vascular per i fér ica não sofreu
al terações durante e após apl icação desta técnica.
Sarno f f et a l . (1950) ver i f i caram que durante a apl icação da
respi ração elétr ica d iafrag mát ica em pacientes com pol iomiel i te bulbar
aguda associada à hiper tensão, tanto a pressão ar ter ia l s is tó l i ca
quanto à p ressão ar ter ia l d iastó l i ca reduziam, chegando a n íveis
normais. Porém, não sabiam o mecanismo envolv ido.
Em relação ao comportamento da SaO 2, ver i f i camos que houve
queda s igni f i ca t iva nos t rês locais de est imulação entre os valores da
SaO 2 antes e duran te a es t imulação, porém a redução da SaO 2 não
f i cou abai xo de 96% o que assegura adequada oxigenação do sangue.
68
A tabela 5 mostra uma tendência à queda da SaO 2 durante a
est imulação nos t rês locais est imulados. Quando se compara a SaO 2
durante e depois da EDET na região da base do pescoço, na região
paraxi fó idea e na região entre o 6° e o 8° EIC, observa-se que há um
aumento da SaO 2 quando fo i cessado o est ímulo , que se expressa de
manei ra es tat is t i camente s igni f i ca t iva.
O sangue que passa através dos capi lares s istêmicos carreia O 2 ,
sendo que , uma cer ta quant idade de O 2 dei xa os capi lares e pene tra
nos tecidos, enquanto que outra porção permanece no sangue e
retorna ao coração e aos pulmões (LEFF & SHUMACKER, 1996).
A quant idade tota l de O 2 t ransportado para os tecidos a cada
minuto é o produ to do DC pelo conteúdo de O 2 do sangue a r ter ia l
(CaO 2). A quant idade que permanece no sangue sem ser ut i l i zado a
cada minuto represen ta o produ to do DC pelo conteúdo de O 2 do
sangue venoso (CvO 2). Desta forma, o consumo de O 2 (VO 2) pelos
tecidos deve ser igual à d i ferença entre as taxas de fornecimento e de
retorno de O 2 (VO 2 = DC x (CaO 2 – CvO 2)) (LEFF & SHUMACKER,
1996).
O O 2 presente no sangue é t ransportado de duas fo rmas:
d issolv ido no plasma e no f lu ido int racelu lar dos er i t róci tos e
combinado com a hemoglobina (Hb), de forma reversível (ZIN &
ROCCO, 1999; CHERNIACK, 1995).
À medida que o O 2 se di funde pela membrana alvéolo-capi lar ,
uma grande quant idade combina-se à Hb no inter ior das hemácias,
69
enquanto que u ma pequena porção permanece dissolv ida no plas ma e
no f lu ido int racelu lar dos er i t róci tos. Em indiv íduos normais e no
estado de repouso, cerca de 95% do O 2 fornecido aos tecidos estão
associados com a Hb (ZIN & ROCCO, 1999).
A Hb é cons t i tuída por quatro cadeias pol ipept íd icas (g lobina),
sendo que cada uma das cadeias l iga-se a um anel de por f i r ina que
contém ferro (heme). As cadeias pol ipept íd icas são mant idas unidas
por l igações de O 2 e atrações hidrofóbicas. Cada molécula de O 2 pode
l igar-se de manei ra reversível a cada grupo heme, conseqüentemente
uma molécula de Hb pode carrear, no máximo, quat ro moléculas de O 2.
Assim, se todos os locais de f i xação est ive rem ocupados a Hb
encon tra-se plenamente saturada (LEFF & SHUMACKER, 1996). Es ta
condição é chamada de capacidade de O 2 (W EST, 2002).
Teor icamente, cada gra ma de hemoglobina pode f i xa r 1,39 ml de
O2 quando a saturação é 100%, porém na prát ica cerca de 4% dos
locais de f i xação não funcionam como car readores de O 2, pois 1 a 2%
da hemoglobina está presente na forma de metemoglobina e os ou tros
1 a 2% dos locais de f i xação estão l igados ao monóxido de carbono.
Por essa razão, o valor de 1,34 ml /g é u t i l i zado em vez de 1,39 ml /g
para representar a capacidade de f i xação f i s io lógica do O 2. O número
de moléculas de O 2 l igadas à Hb depende da PO 2 no sangue (LEFF &
SHUMACKER, 1996).
No homem, em média, 15 g de Hb por 100 ml de sangue resul ta
em uma capacidade de O 2 de 20,85 ml de O 2 por 100 ml de sangue.
70
Apesar do sangue apresentar essa capacidade , normalmente ele
satura entre 95 e 98%, dei xando o pulmão com um volume insaturado
(RATTO & JARDIM, 1997).
Na curva de dissociação de O 2 pode ser observado que a
quant idade de O 2 t ranspor tado pela Hb eleva-se rapidamente até uma
PO 2 aproximadamente de 50 mmHg, porém acima desse nível , a curva
tende a um platô (W EST, 2002) . Também pode ser observado um
aumento da tensão de O 2 maior do que 100 mmHg há pouca elevação
da sa turação no sangue (RATTO & JARDIM, 1997).
San facon et a l . (2002) estudando a ef icácia da est imulação do
nervo f rênico para quan t i f i car o co lapso da v ia aérea super ior , em
indivíduos normais e acordados, ver i f i caram que a es t imulação do
nervo f rênico pode induzi r o colapso das v ias aéreas super iores ,
predominantemente, ao nível da fa r inge devido à l imi tação do f luxo
inspi ratór io, da mesma forma, que pode ser observado na síndrome da
apnéia do sono.
O colapso das v ias aéreas super iores também pode te r ocorr ido
em nosso estudo, con tr ibuindo ass im, para redução dos n íveis da
SaO 2 duran te a EDET.
Segundo Mi l lman & Fishman (1992) a s índrome da apnéia do
sono por colapso das v ias aéreas super iores, favorece a
h ipovent i lação alveolar e, conseqüentemente, a h ipoxe mia ar ter ia l
associada com queda da SaO 2.
71
Geddes et a l . (1985) observaram em seus estudos , com cães
anestesiados, que a est imulação el étr ica d iafragmát ica na região da
parede torácica super ior era capaz de manter a SaO 2 em níveis de
normal idade, sem produzi r arr i tmias cardíaca.
Desta forma, é importante sal ientar que duran te a apl icação da
EDET na região da base do pescoço, na região paraxi fó idea e na
região entre o 6° e o 8° EIC na l inha axi lar média, em indiv íduos
normais, não ocorreu al terações na FC, PAS e PAD e apesar da
redução na SaO 2, esta f i ca com os valores super iores a 96%,
podería mos indicar a ut i l i zação desta técnica à pacientes que
apresentem disfunções diafragmát ica de qualquer e t io logia, sendo que
a região paraxi fó idea é a mais indicada para colocação dos eletrodos
uma vez que , com exceção da SaO2, fo i o único local que não
apresentou al te rações hemodinâmicas s igni f i cat ivas duran te ou após a
EDET.
72
6. CONCLUSÕES
A FC não se al terou duran te a apl icação da EDET nas t rês regiões
est imuladas , no en tanto, sofreu redução s igni f i ca t iva depois de
cessado o est ímulo , quando o mesmo fo i apl icado na região da base
do pescoço e na região entre o 6° e o 8° EIC na l inha axi lar média.
A PAS não apresentou al terações quando o est ímulo fo i apl icado
nas regiões paraxi fó idea e entre o 6° e o 8° EIC na l inha axi lar
média , porém, o mesmo não aconteceu quando o es t ímulo fo i
apl icado na região da base do pescoço, most rando que houve
redução s igni f i cat iva do seu valor durante e após ter cessado o
est ímulo .
A PAD não so freu al teração quando o est ímulo fo i apl icado nas
regiões da base do pescoço, paraxi fó idea e entre o 6 e o 8° EIC na
l inha axi lar média.
A SaO 2 sofreu redução s igni f i cat iva nos t rês locais de es t imulação,
porém, manteve-se em níveis super iores a 96%, o que assegura
uma adequada oxigenação dos tecidos.
Não fo i evidenciado s inais sugest ivos de sensib i l idade cutânea nos
locais de colocação dos eletrodos.
Pelos nossos resul tados , a menor repercussão hemodinâmica
observada durante e após a EDET fo i com o posic ionamento dos
eletrodos na região paraxi fó idea.
73
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80
8 – APÊNDICE
APÊNDICE A
Ficha de Avaliação Fisioterapêutica Respiratória
Identificação:
Nome: ______________________________________________ Idade: ________
Sexo: ______________Cor: ____________Peso: ________Altura: ____________
Índice de Massa Corpórea (IMC): _____________________________________
Profissão: ________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________
Cidade: __________ Estado: ________ CEP: __________ TEL: _____________
Data da Avaliação: ________________ Examinador: _______________________
História Clínica: Sim Não Observações:
Hipertensão Arterial ________________________________
Tabagista ________________________________
Cardiopatia ________________________________
Pneumopatia ________________________________
Alergia ________________________________
Doença Neuromuscular _______________________________
Exame Físico:
Padrão Respiratório: costal superior abdominal misto paradoxal
Expansibilidade Torácica: simétrica assimétrica
normal diminuída
81
Pressão Arterial Sistêmica:
Pressão arterial Sistólica (PAS) _____________ mmHg ( milímetro de mercúrio)
Pressão Arterial Diastólica (PAD) ___________ mmHg ( milímetro de mercúrio)
Freqüência Cardíaca (FC): ________________ bpm (batimentos por minuto)
Saturação de Oxigênio (SaO2): _______________________ % (percentual)
Monitorização:
Duran te
Tempo (minutos)
Após
Tempo
(minutos) Parâmetros Aval iação Antes
1 5
10
15
20
1
5
10
Pressão
Arter ia l
Sistó l i ca
(mmHg)
Pressão
Arter ia l
Diastól i ca
(mmHg)
Freqüência
Cardíaca
(bpm)
Saturação de
Oxigênio (%)
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