urticaria y anafilaxia

“ Urticaria y Anafilaxia ”

Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.

UrticariaUrticaria

Hechos en UrticariaHechos en Urticaria

Debe considerarse como un

síndrome y no como una enfermedad

La célula participante principal es la

célula cebada (inclusive en

mecanismos “no inmunológicos”)

UrticariaUrticaria

Urticaria :

– Edema superficial de la dermis

Angioedema :

– Edema profundo de la Dermis

– Labios, lengua, párpados, palmas,

plantas, genitales

Urticaria y AngioedemaUrticaria y Angioedema

Angioedema : Piel más delgadaAngioedema : Piel más delgada

Urticaria : Urticaria : Piel más gruesaPiel más gruesa

UrticariaUrticaria

Degranuladores de Células Cebadas :

– Inmunológicos :

Alergeno

Anti IgE

Anti Fc RI

– Activación Directa

Diferentes Diferentes

formas para formas para

activar a la activar a la

célula cebada célula cebada

Integrated signalling pathways for mast-cell activationAlasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

UrticariaUrticaria

Activación Directa :

– Compuestos endógenos :

Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a)

Factor liberador de histamina

Hormonas (estrógenos)

Neuropéptidos (Subst. P, VIP)

Leucotrienos (LTC4)

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

IgG

IgE

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

Tryptase

IgE

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

Airway smooth muscle

Substancia P

Susan Leeman

UrticariaUrticaria

Activación Directa :

– Compuestos exógenos :

Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit

B)

Medios de contraste

Venenos (Abeja, mosquito, etc...)

Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol)

Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)

UrticariaUrticaria

Activación Directa :

– Agentes Físicos :

Calor

Frío

Presión

Vibración

Luz

ClasificaciónClasificación

Aguda

Crónica

Colinérgica

Física :

Dermografismo Presión Solar

Vibratoria Calor Frío

Aquagénica Ejercicio Contacto

Urticaria AgudaUrticaria Aguda

< 6 semanas de duración

10 – 20 % población mundial

Agentes desencadenantes :

Alimentos (Leche, mariscos, fresas)

Medicamentos (AINEs, antibióticos)

Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)

Urticaria AgudaUrticaria Aguda

Diarrea + FurazolidonaDiarrea + Furazolidona

Faringitis + CefaclorFaringitis + Cefaclor

Urticaria Aguda Urticaria Aguda

Faringoamigdalitis por Estreptococo Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina 7° día de Tx con Amoxicilina

AnafilaxiaAnafilaxia

Signos y síntomas cutáneos

Signos y síntomas respiratorios

Signos y síntomas cardiovasculares

Signos y síntomas gastrointestinales

Reacción AnafilácticaReacción Anafiláctica

Presentación súbita

Gran intensidad

Síntomas provocados por MQ liberados

por células cebadas y basófilos

Reacción anafilactoide = degranulación no

mediada por IgE

EtiologíaEtiología Medicamentos

Alimentos

Vacunas

Látex

Insectos

Ejercicio

Idiopática

MedicamentosMedicamentos

Antibióticos

Insulina

Anestésicos

Progesterona

AINEsAnafilactoide

Anafilaxia

vs

AlimentosAlimentos

Leche

Huevo

Cacahuate

Mariscos

S. alergia oral (frutas, pólenes)

VacunasVacunas Virus cultivados en embrión de pollo

– Sarampión, Influenza

Gelatina, Conservadores (Timerosal)

Extractos alergénicos

– Fase de incremento

– Cambios de lote o proveedor

– Aplicación en síntomas

LátexLátex Hevea brasiliensis

Chupones, globos, ligas, ¿llantas?

Exposición a múltiples cirugías

– Mielomeningocele

Uso frecuente de guantes

– Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB

InsectosInsectos

Veneno de Himenópteros

– Abejas

– Avispas

Hormigas de “Fuego”

Alergia a veneno de abejasAlergia a veneno de abejas

Abeja fallece al picar

Hormiga de Hormiga de FuegoFuego

EjercicioEjercicio

Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias

Angioedema, hipotensión, choque

Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes

Mediadas o no x IgE

Mayor riesgo: atopia personal o familiar

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Alergia a alimentos

Asma

Uso de beta bloqueadores

Antecedente de reacciones previas

Sensibilidad a medicamentos

Atopia familiar o personal

Reacciones AnafilactoidesReacciones Anafilactoides

No mediadas por IgE

No útiles las pruebas cutáneas

Pueden ocurrir en primera exposición

Cuadro clínico idéntico a anafilaxia

Requiere mayor dosis desencadenante

Desencadenantes de R. anafilactoidesDesencadenantes de R. anafilactoides

Medicamentos

– Inhibidores de la ECA, narcóticos,

anestésicos, AINEs

Transfusión de productos sanguíneos

– Gammaglobulina IV

Material para pruebas diagnósticas

– Medios de contraste radiológico

Signos y Síntomas inicialesSignos y Síntomas iniciales

Sensación de malestar

Calor generalizado

Hormigueo o prurito

Disfonía

Estridor

Sibilancias, disnea

Disfagia o sensación cuerpo extraño

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Estridor, edema laringeo

Disnea, sibilancias

Hipotensión, síncope

Crisis convulsivas

Arritmias cardiacas, choque

EvoluciónEvolución Reacción monofásica habitual

– Cuadro inicia seg. a min. después

Reacción bifásica

– Cuadro aparece inmediato pero desaparece y

reaparece varias horas después

Reacción prolongada

– Cuadro refractario a pesar del tratamiento

Examen FísicoExamen Físico Enrojecimiento

Ronchas

Exantema eritematoso difuso

Edema de labios, lengua, úvula

Sibilancias espiratorias

Estridores inspiratorios

Cianosis, hipotensión

Pérdida de alerta

Ronchas

Edema de lengua

Alt. deglución

Edema de vías aéreas

Ronchas Ronchas

Edema Edema de de

lengualengua

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Reacción Vasodepresora

Infarto agudo al miocardio

Tromboembolia pulmonar

Mastocitosis sistémica

Aspiración de cuerpo extraño

Envenenamiento agudo

Crisis convulsivas

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

AnafilácticaAnafiláctica VasodepresoraVasodepresora

Color de PielColor de Piel Roja Pálida

UrticariaUrticaria +++ -

BroncoespasmoBroncoespasmo +++ -

FCFC Elevada Disminuida

T/AT/A Disminuida Nl o elevada

Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

DiagnósticoDiagnóstico Diario de alimentos y actividades

Medicamentos “INOCENTES”

– Sin receta médica

– Laxantes

– Vitaminas

– Naturistas

Concentraciones séricas de Triptasa

Otras PruebasOtras Pruebas ¿Pruebas cutáneas?

– Solo en mediadas x IgE

– Riesgo elevado

– Vigilancia estrecha

¿Niveles séricos de Histamina?

– Detectables: 5 – 10 min

– Máximo: 30 min.

TriptaTriptasasa

Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda

Epinefrina

Antihistamínico

Esteroide

Evitar agente desencadenante

Tx específico a Infección

Dieta

Epinefrina (Adrenalina)Epinefrina (Adrenalina)

Tx de la AnafilaxiaTx de la Anafilaxia

Epinefrina

– Usar solo en anafilaxia

– Vía SC o IM– Dosis :

• Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min

• Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min

– Mejor usar de más y no de menos

– Precaución en cardiópatas

Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos

– AntiH1 de 1a. Generación

• Clorofeniramina, Hidroxicina

– AntiH1 de 2a. Generación

• Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina,

Epinastina, Ebastina.

– AntiH1 de 3a. Generación

• Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina

Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda

Esteroides

– Intramuscular : (1 sola dosis)

• Hidrocortisona

• Dexametasona, Betametasona

– Vía Oral :

• Deflazacort, Prednisona

• Usar en ciclo corto (< 7 días)

Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda

Dieta– Registro diario de alimentos

– Evitar alimentos sospechosos

– ¿Causantes o exacerbantes?

• Aditivos (sulfitos, BHA, BHT)

• Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5)

• Alcohol, Fresas, Chocolate

• Salicilatos

Urticaria CrónicaUrticaria Crónica

> 6 semanas de duración

90% = “ idiopáticas ”

Agentes desencadenantes :

Alimentos (Aditivos, conservadores)

Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA)

Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory)

Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)

Inhibidores de ECAInhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina

– Cambia Angiotensina I a II

– Aumenta Presión arterial

Inhibidores = antihipertensivos

ECA también catabolismo de Bradiquinina

y Substancia P

Inhibidores ECA causan angioedema

Urticaria AutoinmuneUrticaria Autoinmune

Hasta un 60% de casos de “idiopática”

Anticuerpos antitiroideos

– Antitiroglobulina

– Antimicrosomales

Anticuerpos anti IgE

– IgG, IgM

Anticuerpos anti subunidad alfa Fc RI

Tx de Urticaria CrónicaTx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1

Evitar uso prolongado de esteroide

Antihistamínicos H2

Antidepresivos

– Doxepina

– Paroxetina

Dieta

Tx de Urticaria CrónicaTx de Urticaria Crónica Otros tratamientos :

– Bloqueadores canales de Calcio

– Sulfasalazina

– Ciclosporina, Metotrexate

– Tx anti Helicobacter pilory

– Danazol

– Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE

Historia Natural Historia Natural

Asintomáticos

1 Año Niños = 50 %

Adultos = 15 %

2 Años = 50 %

5 Años = 80 %

Dermografismo = 10 años

Adultos

DermografismoDermografismo

¿Prurito sin urticaria? ¿Prurito sin urticaria?

Xerosis senil

Embarazo

Diabetes mellitus

Hipertiroidismo

S. Carcinoide

Mastocitosis

Insuficiencia renal

Colestasis hepática

Policitemia vera

Enf. Hodgkin

Linfoma

Leucemia

Mastocitosis Mastocitosis

MastocitomaMastocitoma S. de DarierS. de Darier

Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.una pápula y un halo de eritema alrededor.

Mastocitosis Mastocitosis

Urticaria Urticaria pigmentosapigmentosa

Al estimularlos pueden Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”, presentar “anafilaxia”,

síntomas abdominales, óseos.síntomas abdominales, óseos.

¿ Pruebas Cutáneas ?¿ Pruebas Cutáneas ?

Atopia familiar

Atopia personal

IgE elevada

Eosinofilia

Pruebas de ParchePruebas de Parche

Prueba con cubo de HieloPrueba con cubo de Hielo

Colocar un cubo de hielo durante Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min 10 min y esperar durante 10 min

más para ver si aparece una roncha.más para ver si aparece una roncha.

Prueba de Suero AutólogoPrueba de Suero Autólogo

Tomar 5 ml de sangre periférica

Centrifugar y separar suero

Aplicar en forma intradérmica

Comparar reacción con controles

Dx = Urticaria autoinmune (IgG Fc RI)

Dx Etiológico Dx Etiológico

Interrogatorio + E.F.

Son más Efectivos

Son menos Costosos

Ruta Crítica para Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria Diagnóstico de Urticaria

Evaluación Evaluación

Lesiones

– Típicas

– Atípicas

Lesiones Típicas :

– Ronchas

– Prurito

– Duran < 24 Horas

– Sin dejar cicatriz

– Confluentes

UrticariaUrticaria

Lesiones Atípicas :

– Duran > 24 horas

– Dejan cicatriz o hiperpigmentación

– Asociadas a púrpura

– Artralgias

– Signos / síntomas sistémicos

UrticariaUrticaria

BH + VSG

Crioglobulinas

Factor reumatoide, ANA, Ro, La,

tiroideos, CLP, DNAn

HIV

C3, C4, CH50

¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?

Lesiones AtípicasLesiones Atípicas

Duración < 6 semanas

– Medicamentos

– Alimentos

– Infecciones

Duración > 6 semanas

– ¿ Síntomas asociados ?

– Enrojecimiento súbito

– Dolor óseo, síntomas abdominales

Lesiones TípicasLesiones Típicas

Interrogatorio

– Medicamentos “ inocentes ”

– ¿Factores físicos?

– ¿Menstruación?

– ¿Alergenos?

– ¿Alimentos?

Urticaria CrónicaUrticaria Crónica

Interrogatorio

– Historia de Atopia

– ¿Sinusitis?

– ¿Síntomas abdominales?

– ¿Micosis?

– ¿Caries?

– ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?

Urticaria CrónicaUrticaria Crónica

Exploración Física

– Apariencia de ronchas

– Localización

– Sinusitis, caries, micosis

– Hepatoesplenomegalia

– Linfadenopatías

– Dermografismo

Urticaria CrónicaUrticaria Crónica

Ruta DiagnósticaRuta Diagnóstica

Historia Clínica

ConclusionesConclusiones

No SugestivaTx Sintomático

+

Observación

Historia Clínica

ConclusionesConclusiones

SugestivaTx Sintomático

+

Dx y Tx dirigido

DudasDudas