vancomycin, daptomycinoch linezolidvid...
Post on 06-Jan-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Vancomycin, daptomycin och linezolid vid endokardit
Andreas BergeKarolinska, Stockholm
Infektionsläkarföreningens utbildningsdagarUlvsunda
180319-21
Disposition• Introduktion, grampositiv endokardit.
– Streptokocker– Enterokocker– Staffar
• Vancomycin– AUC/MIC för MRSA
• Daptomycin• Jämförelse vancomycin daptomycin vid endokardit med MRSA
– Fowler 2006– Murray 2014
• Daptomycin med tillägg. Staffar och enterokocker. – Miro
• Vårdprogrammet? • Linezolid vid endokardit
– Studier, singel- och kombinationseffekt
IntroduktionMRSA KNS Enterokocker Alfa-strep
Vancomycin BII BIII BII BIIDaptomycin BII BIII CIII CIIIDapto + något CIII CIII CIII ?Linezolid CIII CIII CIII CIII
Vancomycin, daptomycin och linezolid vid endokardit
Hur använder vi vancomycin?
– Pc-allergi vid alfastrep och
– Pc-allergi vid E. faecalis IE,
– E. faecium IE,
– staffar R för isoxa, med MIC <= 1mg/ml
– empirisk beh. vid PVE
– Odlingsnegativ PVE
Används ganska ofta. Skulle nog användas (lite) mindre. AB
Vancomycin, daptomycin och linezolid vid
endokardit
• Hur använder vi daptomycin?
– Förstahandsalternativ vid SA och KNS om
• 1. R för isoxa eller
• 2. betalaktamallergi typ 1, eller annan anledning till att betalaktaminte kan användas,
med vanco-MIC >= 1mg/ml
– Alternativ vid terapisvikt med betalaktam vid MSSA
Används sällan. Skulle nog användas (lite) oftare. AB
Vancomycin, daptomycin och linezolid vid endokardit
• Hur använder vi linezolid?
– Inte alls?– (Tredjehandsalternativ vid enterokockIE?)– (Fjärdehandsbehandling vid staffIE?)
Används inte? Skulle ev användas i utvalda fall. AB
Vancomycin• Effekten bäst kopplad till AUC/MIC.
• Mikrobiologiska data, In vitro-studier
• Konsensus i Rybak et al Pharmacoth. 2009
• Klinisk studier:
• Kullar et al CID 2011: 320 fall av MRSAB
Characteristic N = 308a
Vancomycin failure n(%)
P (vs reference category)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vs reference category)
Trough <10 mg/L (n=70)
46 (65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough 10–14.9 mg/L(n=90)
52 (57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough 15–20 mg/L(n=86)
34 (39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough >20 mg/L(n=62)
31 (50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
Characteristic N = 308a
Vancomycin failure n(%)
P (vs reference category)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vs reference category)
Trough<10 mg/L (n=70)
46 (65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough 10–14.9 mg/L(n=90)
52 (57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough 15–20 mg/L(n=86)
34 (39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough >20 mg/L(n=62)
31 (50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
aTwelve patients without trough concentrations drawn at steady state were excluded from analysis.bDenominators reflect exclusion of patients with end-stage renal disease from analysis of nephrotoxicity.
Characteristic N = 308a
Vancomycin failure n(%)
P (vs reference category)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vs reference category)
Trough <10 mg/L (n=70)
46 (65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough 10–14.9 mg/L(n=90)
52 (57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough 15–20 mg/L(n=86)
34 (39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough >20 mg/L(n=62)
31 (50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
Characteristic N = 308a
Vancomycin failure n(%)
P (vs reference category)
Nephrotoxicitybn(%)
P (vs reference category)
Trough<10 mg/L (n=70)
46 (65.7%) 0.001 10/65
(15.4%) .682
Trough 10–14.9 mg/L(n=90)
52 (57.8%) 0.016 13/76
(17.1%) .476
Trough 15–20 mg/L(n=86)
34 (39.5%) REF 10/77
(13.0%) REF
Trough >20 mg/L(n=62)
31 (50.0%) 0.206 17/62
(27.4%) .032
aTwelve patients without trough concentrations drawn at steady state were excluded from analysis.bDenominators reflect exclusion of patients with end-stage renal disease from analysis of nephrotoxicity.
Date of download: 3/17/2017 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
From: Impact of Vancomycin Exposure on Outcomes in Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Support for Consensus Guidelines Suggested Targets
Vancomycin failure and concomitant sites of MRSA infection. Describes the proportion of patients that experienced clinical failure with vancomycin therapy according to concomitant sites of MRSA infection; the “other” group includes miscellaneous sites of infection, such as urinary tract infection, intra-abdominal infection, and necrotizing fasciitis, which could not be incorporated into a larger category.
Figure Legend:
Clin Infect Dis. 2011;52(8):975-981. doi:10.1093/cid/cir124
Vancomycin
• Effekten bäst kopplad till AUC/MIC.
• Kliniska studier:
• Kullar et al CID 2011: • mha CART-analys kom man fram till att AUC/MIC
bör vara ca > 421.
• Dvs ca 17 x MIC över dygnet.
Vancomycin enl. PK/PD
• För exemplets skull, vid kontinuerlig infusion krävs:
• Vid MIC för isolatet på 2 mg/l krävs vid kont. infusion:
X x 24 / 2 = 421 dvs x= 421 x 2 / 24 = 35.1 mg/l
• Vid MIC 1.5 mg/l krävs vid kont inf:
X = 421 x 1.5 /24 = 26.3 mg/l
• Vid MIC 1 mg/l: x = 421 x 1 / 24 = 17.5 mg/l
DVS: svårt att kunna ge de doser av vancomycin som skulle kunna vara
framgångsrika utifrån PK/PD-resonemang, åtminstone vid MRSAB.
Men: mycket använt och det går ofta bra (vid MRSEB). ”Humlan som flyger…”
Daptomycin – vad är det?
Daptomycin
• ”behandlingsalternativ vid grampositiva infektioner där andra alternativ är sämre eller visat sig ge terapisvikt” FASS
Daptomycin structure (A) and interaction with the cytoplasmic membrane (B).
Romney M. Humphries et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:759-780
Daptomycin
• Cyklisk lipopeptid• ”Ny” antibiotikaklass, inga andra preparat• Registrerat i Sverige och Europa för – komplicerad hudinfektioner, – högersidig endokardit och – S. aureusbakteriemi
Daptomycin - farmakodynamik
• Depolariserar cellmembranet hos grampositiva genom att oligomerisera och skapa en por genom membranet
• Verksamt mot olika streptokocker, stafylokocker och en del enterokocker
• Snabb koncentrationsberoende avdödning
Daptomycin - farmakodynamik
• Effekt i växande och stationär fas, även i biofilm
• AUC/MIC eller Cmax/MIC avspeglar effekten
• SAB: > 99.9 % av pat beräknas ha effekt vid Monte Carlosimulering.
• Låg koncentration i alveolvätska (ELF); dålig effekt vid pneumoni; inaktiveras av surfactant.
Daptomycin - farmakokinetik
• T½ vid ca 9 timmar; en dos per dygn• Utsöndras vid njurarna, t½ ökar 2-3 ggr vid ESRD;
samma dos var 48:e timme vid < 30 ml/h i GFR• Har ingen nedbrytning• Påverkas inte av och påverkar inte CYP450• Distributionsvolym 0,1 l/kg med 90 %
plasmaproteinbinding; • Penetrerar varken blodhjärnbarriären eller
placentabarriären
Daptomycin
• Fungerar daptomycin vid staffendokardit?
• “Clinical success rate was achieved in – 46/53 (86.8%) RIE, – 79/101 (78.2%) LIE and – 10/11 (90.9%) BRLIE patients with infections caused by S. aureus.”
“Patients with RIE achieved 87.1% (n = 34) and 90.9% (n = 10) success, patients with LIE 84.0% (n = 42) and 71.8% (n = 28) success, and patients …BRLIE 100% (n = 7) and 66.7% (n = 2) success against
MSSA and MRSA infections, respectively.”
Guleri et al IDT 2015 från EU-CORE Novartisfinansierat register
Daptomycin
• Fungerar daptomycin vid staffendokardit?
• “Clinical success rate was achieved in – 46/53 (86.8%) RIE, – 79/101 (78.2%) LIE and – 10/11 (90.9%) BRLIE patients with infections caused by S. aureus.”
“Patients with RIE achieved 87.1% (n = 34) and 90.9% (n = 10) success, patients with LIE 84.0% (n = 42) and 71.8% (n = 28) success, and patients …BRLIE 100% (n = 7) and 66.7% (n = 2) success against
MSSA and MRSA infections, respectively.”
Guleri et al IDT 2015 från EU-CORE Novartisfinansierat register
Daptomycin
• Fungerar daptomycin vid staffendokardit?
• “Clinical success was achieved in – 96.7% (n = 30) RIE, – 79.6% (n = 49) LIE and – 100% (n = 2) BRLIE patients with infections caused by Staphylococcus epidermidis.”
Guleri et al IDT 2015 från EU-CORE Novartisfinansierat register
Daptomycin
• OBS: daptomycin hade använts. Betyder inte att det finns ett orsakssamband. Annan terapi ej redovisad
• Vilken dos av daptomycin vid staffendokardit?
Dose(mg/kg/day)
4n/N (%)
>4 and <6n/N (%)
6n/N (%)
>6 and <8n/N (%)
≥8n/N (%)
Infective endocarditis
All 23/38 (60.5) 32/46 (69.6) 280/342 (81.9) 37/49 (75.5) 107/116
(92.2)
Right sided 5/7 (71.4) 11/11 (100) 73/84 (86.9) 11/11 (100) 32/34 (94.1)
Left sided 15/28 (53.6) 18/31 (58.1) 185/231 (80.1) 23/35 (65.7) 68/74 (91.9)
Both right and left sided
3/3 (100) 3/4 (75.0) 22/27 (81.5) 3/3 (100) 7/8 (87.5)
Clinical success by type of endocarditis and dose groups (efficacy population)
Vilken dos av daptomycin ska man använda?
Daptomycin vid endokardit
• 1. Är daptomycin lika bra eller bättre än betalaktam?• 2. Är daptomycin lika bra eller bättre än vancomycin?
• Fowler et al NEJM 2006:• Daptomycin jämfört med standardterapi vid
S. aureusinfektioner.
Daptomycin vid endokardit• Ingen har dragit slutsaten att dapto är lika bra
som betalaktam vid endokardit.
• Kan ev vara lika bra på bakteriemi men inte säkert avgjort.
• ”Betalaktam alltid förstahandsbehandling”
• ”Dapto verkar vara bättre än vancomycin vid MRSAB. Är det bättre vid IE?” AB
Vancomycin och daptomycin vid endokardit med MRSA
• Vårdprogrammet:
• ”MRSA-IE med MIC >1 mg/l för vankomycin förordas i första hand daptomycin i dosering 8-12 mg/kg även om vankomycinockså får anses vara ett acceptabelt alternativ”
•
Murray et al 2013
• ”Early Use of Daptomycin Versus Vancomycinfor Methicillin-Resistant Staphylococcusaureus Bacteremia With VancomycinMinimum Inhibitory Concentration >1 mg/L: A Matched Cohort Study”
Bakgrund enl. PK/PD
• Vancomycins effekt: AUC/MIC > 421 vid
MRSAB
DVS: svårt att kunna ge de doser av vancomycin som skulle
kunna vara framgångsrika utifrån PK/PD-resonemang.
Murray et al 2013• retrospective, matched cohort study comparing outcomes of
patients treated with vancomycin or daptomycin
• at 4 hospitals within the Detroit Medical Center (Detroit, Michigan) between January 2005 and March 2012.
• In February 2008, the Detroit Medical Center implemented a treatment guideline in which patients would receive daptomycin for MRSAB if the vancomycin MIC was documented as >1 µg/mL and ≤2 µg/mL
Murray et al 2013• Inklusion:
– All adult patients with susceptible MRSA bloodstream isolates with an initial vancomycin MIC >1 µg/mL who received vancomycin or daptomycin for >72 hours were eligible for inclusion.
• Exklusion: – Patients were excluded if the primary source of bacteremia was an
intravenous catheter or – pneumonia, or if the patient – required renal replacement therapy due to acute renal failure or end-
stage renal disease. – Patients were also excluded if they had received ≥72 hours of
alternative MRSA therapy prior to initiation of vancomycin or daptomycin, including patients who were switched from vancomycinto daptomycin.
• The primary outcome, clinical failure, was a composite of:
– 1. all-cause mortality within 30 days of the initial positive blood culture or
– 2. persistent bacteremia > 7 days.
• Secondary clinical outcomes included a – survival analysis up to 90 days following the initial
positive blood culture, – inpatient mortality, – hospital readmission within 30 days following
discharge, and – recurrence of MRSAB within 30 days of discharge or
the last day of therapy, whichever occurred first. – duration of bacteremia and the emergence of
decreased MRSA susceptibility to vancomycin or daptomycin during inpatient treatment.
Characteristic DAP (n = 85) VAN (n = 85) P Value Age, y 57 (51–65) 56 (51–64) .645Male 61 (71.8%) 55 (64.7%) .323
Pitt bacteremia score 2 (1–3) 2 (1–2) .362
ICU admission 27 (31.8%) 27 (31.8%) 1.000
Hospitalization previous 90 d 34 (40.0%) 44 (51.8%) .124
Surgery previous 30 d 14 (16.5%) 18 (21.2%) .433
Prosthetic device 25 (29.4%) 18 (21.7%) .251
Duration of hospitalization prior to start of antimicrobial treatment, d
1 (0–2) 1 (0–2) .950
Charlson comorbidity index 5 (3–7) 4 (3–6) .306
Stroke or TIA 7 (8.2%) 11 (12.9%) .319
Acute myocardial infarction 9 (10.6%) 6 (7.1%) .417
Diabetes mellitus 33 (38.8%) 27 (31.8%) .336
Active cancer 4 (4.7%) 6 (7.1%) .746HIV/AIDS 8 (9.4%) 3 (3.5%) .211
Pressure ulcer 13 (15.3%) 8 (9.4%) .244
Acute renal failure 21 (24.7%) 19 (22.4%) .867
Creatinine clearance, mL/min
72.6 (51.7–94.8) 79.3 (59.4–102.7) .182
Chronic kidney disease 17 (20.0%) 18 (21.2%) .850
IVDA 28 (32.9%) 33 (38.8%) .424
Antimicrobial use last 90 d 28 (32.9%) 36 (42.4%) .205
Vancomycin use last 90 d 17 (20.0%) 24 (28.2%) .209
Daptomycin use last 90 d 3 (3.5%) 1 (1.2%) .621
MRSAB previous year 9 (10.6%) 9 (10.6%) 1.000
Concomitant MRSA therapy
Aminoglycoside 12 (14.1%) 22 (25.9%) .055
Rifampin 14 (16.5%) 18 (21.2%) .433Surgical intervention 39 (45.9%) 35 (41.2%) .536
Infectious diseases consultation
85 (100.0%) 81 (95.3%) .121
Characteristic DAP (n = 85) VAN (n = 85) P Value Age, y 57 (51–65) 56 (51–64) .645Male 61 (71.8%) 55 (64.7%) .323
Pitt bacteremia score 2 (1–3) 2 (1–2) .362
ICU admission 27 (31.8%) 27 (31.8%) 1.000
Hospitalization previous 90 d 34 (40.0%) 44 (51.8%) .124
Surgery previous 30 d 14 (16.5%) 18 (21.2%) .433
Prosthetic device 25 (29.4%) 18 (21.7%) .251
Duration of hospitalization prior to start of antimicrobial treatment, d
1 (0–2) 1 (0–2) .950
Charlson comorbidity index 5 (3–7) 4 (3–6) .306
Stroke or TIA 7 (8.2%) 11 (12.9%) .319
Acute myocardial infarction 9 (10.6%) 6 (7.1%) .417
Diabetes mellitus 33 (38.8%) 27 (31.8%) .336
Active cancer 4 (4.7%) 6 (7.1%) .746HIV/AIDS 8 (9.4%) 3 (3.5%) .211
Pressure ulcer 13 (15.3%) 8 (9.4%) .244
Acute renal failure 21 (24.7%) 19 (22.4%) .867
Creatinine clearance, mL/min
72.6 (51.7–94.8) 79.3 (59.4–102.7) .182
Chronic kidney disease 17 (20.0%) 18 (21.2%) .850
IVDA 28 (32.9%) 33 (38.8%) .424
Antimicrobial use last 90 d 28 (32.9%) 36 (42.4%) .205
Vancomycin use last 90 d 17 (20.0%) 24 (28.2%) .209
Daptomycin use last 90 d 3 (3.5%) 1 (1.2%) .621
MRSAB previous year 9 (10.6%) 9 (10.6%) 1.000
Concomitant MRSA therapy
Aminoglycoside 12 (14.1%) 22 (25.9%) .055
Rifampin 14 (16.5%) 18 (21.2%) .433Surgical intervention 39 (45.9%) 35 (41.2%) .536
Infectious diseases consultation
85 (100.0%) 81 (95.3%) .121
DAP (n = 85) VAN (n = 85) P Value
Clinical failurea 17 (20.0%) 41 (48.2%) <.001
Mortality at 30 d 3 (3.5%) 11 (12.9%) .047
Persistent bacteremia 16 (18.8%) 36 (42.4%) .001
Duration of bacteremia, db 3 (2–5) 5 (3–8) .003
Length of stay, db 11 (8–18) 12 (8–17) .532
Duration of treatment, db 10 (8–17) 9 (6–16) .324
Recurrence of MRSA bacteremia within 30 dc 0 (0.0%) 3 (4.1%) .104
Readmission within 30 dc 16 (19.5%) 19 (25.3%) .381
Total hospital charges, 2011 US dollars
$95 244 ($60 637–$156 020)
$86 504 ($48 030–$183 008) 0.643
Total medication charges, 2011 US dollars $26 841 ($16 820–$39 659) $15 848 ($7988–$29 240) <0.001
Total laboratory charges, 2011 US dollars $9235 ($6332–$14 456) $10 276 ($5827–$17 206) 0.857
DAP (n = 85) VAN (n = 85) P Value
Clinical failurea 17 (20.0%) 41 (48.2%) <.001
Mortality at 30 d 3 (3.5%) 11 (12.9%) .047
Persistent bacteremia 16 (18.8%) 36 (42.4%) .001
Duration of bacteremia, db 3 (2–5) 5 (3–8) .003
Length of stay, db 11 (8–18) 12 (8–17) .532
Duration of treatment, db 10 (8–17) 9 (6–16) .324
Recurrence of MRSA bacteremia within 30 dc 0 (0.0%) 3 (4.1%) .104
Readmission within 30 dc 16 (19.5%) 19 (25.3%) .381
Total hospital charges, 2011 US dollars
$95 244 ($60 637–$156 020)
$86 504 ($48 030–$183 008) 0.643
Total medication charges, 2011 US dollars $26 841 ($16 820–$39 659) $15 848 ($7988–$29 240) <0.001
Total laboratory charges, 2011 US dollars $9235 ($6332–$14 456) $10 276 ($5827–$17 206) 0.857
DAP (n = 85) VAN (n = 85) P Value
Clinical failurea 17 (20.0%) 41 (48.2%) <.001
Mortality at 30 d 3 (3.5%) 11 (12.9%) .047
Persistent bacteremia 16 (18.8%) 36 (42.4%) .001
Duration of bacteremia, db 3 (2–5) 5 (3–8) .003
Length of stay, db 11 (8–18) 12 (8–17) .532
Duration of treatment, db 10 (8–17) 9 (6–16) .324
Recurrence of MRSA bacteremia within 30 dc 0 (0.0%) 3 (4.1%) .104
Readmission within 30 dc 16 (19.5%) 19 (25.3%) .381
Total hospital charges, 2011 US dollars
$95 244 ($60 637–$156 020)
$86 504 ($48 030–$183 008) 0.643
Total medication charges, 2011 US dollars $26 841 ($16 820–$39 659) $15 848 ($7988–$29 240) <0.001
Total laboratory charges, 2011 US dollars $9235 ($6332–$14 456) $10 276 ($5827–$17 206) 0.857
Men endokarditer då?
• ”Daptomycin är bättre än vancomycin om MIC för vancomycin > 1mg/l” ?
• Så här långt har vi talat om MRSAB inte MRSAIE!
• Men endokarditer då?
Clinical outcome according to primary source of methicillin-resistant Staphylococcus aureusbacteremia.
Kyle P. Murray et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1562-1569
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
Slutsatser/frågor/problem• 1. Kan man lita på retrospektiv matchad kohort? Till viss del
med historiska kontroller.
• 2. Har vancogruppen fått adekvat behandling?
• 3. Kan vancogruppen få adekvat behandling?
• 4. Är materialet tillräckligt stort för att dra några slutsatser om endokarditbehandling?
• 5. Kan MRSA-observationer tillämpas på MRSE och MSSA och MSSE med allergi?
Svar?• 1. Om man tar bort historiska kontrollerna:
– “a subgroup analysis of cases with MIC determined via MicroScan (n = 145) revealed outcomes similar to the entire population;” dvs om man tar bort de historiska vancomycinkontrollerna
– “clinical failure in the subgroup analysis occurred in • 25.3% of patients in the daptomycin group compared to • 41.9% in the vancomycin group (P = .034).” • Jämför med hela materialet 20 och 48.2 %. Är det samma?
– Inte alls redovisat hur endokarditerna faller ut 2008-2012
Svar?
• Fråga 2-3. • ”The high rate of clinical failure in the current study despite median serum
vancomycin trough levels ≥15 µg/mL is potentially a reflection of the inability to reach the AUC24/MIC target when the vancomycin MIC exceeds 1 µg/mL.
• In fact, 65.7% of vancomycin-treated patients failed to attain target AUC24/MIC ratios >421 despite median serum trough concentrations >15 µg/mL.”
• Nej, endast en liten grupp har fått adekvat behandling enligt PK/PD-beräkningar. Kanske ska man inte använda vanco alls.
• Å andra sidan: stor klinisk erfarenhet (av att använda vanco).
Frågor 4-5 Mina svar
Är daptomycin bättre än vanco på MRSAB vid vanco-MIC >1?
Frågor 4-5 Mina svar
Är daptomycin bättre än vanco på MRSAB vid vanco-MIC >1?
Ja
Frågor 4-5 Mina svar
Är daptomycin bättre än vanco vid MRSAIE?
Frågor 4-5 Mina svar
Är daptomycin bättre än vanco vid MRSAIE?
-Ja, kanske det!
Frågor 4-5 Mina svar
Är det visat att dapto är bättre än vanco på MRSAIE?
Frågor 4-5 Mina svar
Är det visat att dapto är bättre än vanco på MRSAIE?
-Nja, kanske det, ja.
Frågor 4-5 Mina svar
Är dapto bättre än vanco på alla staffar med vanco-MIC > 1?
Frågor 4-5 Mina svar
Är dapto bättre än vanco på alla staffar med vanco-MIC > 1?
-Kanske det.
Frågor 4-5 Mina svar
Är det visat?
Frågor 4-5 Mina svar
Är det visat?
Nej!
Frågor 4-5 Mina svar
Kan vi revidera vårdprogammet utifrån dessa data?
?
Frågor 4-5 Mina svar
Kan vi revidera vårdprogammet utifrån dessa data?
”Gott stöd att välja daptomycin i första hand vid MRSA och
MIC >1 mg/ml för vankomycin;
visst indirekt stöd att välja daptomycin även vid allergi eller vid MRSE och MIC >1 mg/ml för vankomycin (se text).” VP
”MIC för vankomycin för den aktuella stammen bör
efterfrågas och vid MRSA-IE med MIC >1 mg/l för
vankomycin förordas i första hand daptomycin i dosering
8-12 mg/kg även om vankomycin också får anses vara ett acceptabelt alternativ.” VP
Daptomycin med tillägg
• Sammanställningar av fall. Inga studier.
Daptomycin med tillägg
• Sammanställningar av fall. Inga studier.
• S. aureus, i kombination med:– Betalaktam: Dhand et al CID 2011 7 fall ej IE +
avdödningskurvor
– ” Kombinationsbehandling kan bli aktuell men bör i nuläget förbehållas särskilt svårbehandlade fall av NVE.” VP
Vårdprogrammet/ECS Guidelines 2015Daptomycin i kombination med andra prep än betalaktam
• ”Daptomycin rekommenderas inte i kombination med andra antibiotikum vid NVE.” VP
• “If beta-lactams cannot be given, where available, daptomycinshould be chosen and given in combination with another effective antistaphylococcal drug to increase activity and avoid the development of resistance.” ESC
• Svaga data stödjande ESC:s rekommendation. AB
• ”Gör som VP.” AB
Daptomycin med tillägg
• Sammanställningar av fall. Inga studier.
• S. aureus, i kombination med:– Betalaktam: Dhand et al CID 2011 7 fall ej IE +
avdödningskurvor– Trimsulfa experimentellt – Fosfomycin: Miro et al AAC 2012
• Enterokocker, i kombination med:– Betalaktam, fr a ampicillin men även ceftarolin
Linezolid vid endokardit• Kan linezolid användas vid endokardit?
• Aktuellt fr a på enterokocker där betalaktam och vancomycin inte kan användas
• De flesta enterokockstammar är känsliga
• Sammanställning av fall.– Birmingham et al CID 2003– Mave et al JAC 2009– Babcock et al CID 2001– Wareham et al JI 2006– Lauridsen et al ECCMID 2013– Falagas et al JAC 2006
Lauridsen et al • “In a retrospective cohort study, data on 550 consecutive IE
patients”
• “38 patients received linezolid treatment”
• ”Reasons for adding linezolid to the initial antibiotic treatmentwere– antibiotic intolerance/allergy (n = 13), – nephrotoxicity (n = 5), – inadequate clinical response (n = 14), – inadequate microbiological response (n = 5), or – pharmaceutical interactions (n = 1).”
Lauridsen et al “Eight patients received linezolid as monotherapy. S. aureus IE received combination therapy only, primarily
linezolid in combination with rifampicin. Two patients experienced clinical failure during linezolid
combination treatment.”
“No significant differences in cure rate, 74 % vs. 71 % (p>0.05), in-hospital mortality, 13 % vs. 14 % (p>0.05) or post-discharge mortality at 12 months follow-up, 26 % vs.
26 % (p>0.05)”
Linezolid vid endokardit• Kan linezolid användas vid endokardit?
• ”Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som stödjer användandet av linezolid vid endokardit.”
• ”… utläkning i 10 av 13 fall [177], 8 av 9 fall i en metaanalys [178] respektive 15 av 17 fall [179] som inte svarat på konventionell behandling.
• Linezolids roll i den höga andelen framgångsrika fall är inte säker.” VP
Linezolid vid endokardit, koncentrationsbestämning
”En annan invändning mot linezolid är dess biverkningsprofil.
Uppkomstmekanismen för alla dessa biverkningar är inte klarlagd men
blodbilden, och framför allt trombocytopenin, är starkt kopplad till AUC” VP
Linezolid vid endokardit, koncentrationsbestämning
• Vid användning av linezolid bör man vara observant på följande:– Linezolid ska inte användas tillsammans med hämmare av monoaminoxidas A
och B (MAOI), t ex selegilin (Eldepryl), moklobemid (Aurorix) mot depression. – Samtidig medicinering med serotoninupptagshämmare (SSRI), tricykliska
antidepressiva, buspiron etc, kan leda till serotonergt syndrom (kognitiv svikt, feber, hyperreflexi).
– Vid insättning av linezolid bör blodtrycket kunna monitoreras vid högt blodtryck eller sympatomimetisk behandling (även bronkvidgare).
– Eventuell benmärgspåverkan ska monitoreras med blodstatus och diff. minst en gång per vecka. Det är vanligast hos äldre och njursviktiga patienter och efter två veckors behandling.
– Patienten bör instrueras att rapportera all typ av synpåverkan och då bör patomedelbart undersökas av ögonläkare och man bör ta ställning till att sätta ut linezolid.
– Laktacidos ses ibland vid linezolidbehandling och misstanke om det bör föranleda omedelbar bedömning.
Linezolid vid endokardit,
koncentrationsbestämning
• ”Diagnostik:• Vid insättning av linezolid och isolat som är S för linezolid bör labbet kontaktas för
att bestämma MIC för isolatet för att avgöra om MIC > 2 mg/l
• Behandling:
• Vid peroral behandling av stabil patient
•– Initial dygnsdos bör vara 600 mg x 2 men kan justeras i intervallet 600-1200 beroende
på patientens vikt och njurfunktion.
– För att säkerställa effekt och gynnsam biverkningsprofil bör linezolid
koncentrationsbestämmas med dalkoncentration dag 3 och dag 10 och därefter minst en gång var 14:e dag.
– Linezolid bör dosjusteras för att uppnå en dalkoncentration mellan 3.6 och 8.2 mg/l om
MIC för agens är <= 2 mg/l.
– Efter dosjustering görs ny koncentrationsbestämning dag 3.”
•
Linezolid vid endokardit, koncentrationsbestämning
• Vid behandling av svårt sjuka patienter med eller utan känt MIC för patogenen.
•– Hos svårt sjuka patienter ges en laddningsdos på 10 mg/kg. Därefter
ges kontinuerlig infusion 20 mg/kg på 24 timmar. – Koncentrationsbestämning görs efter 24 timmar och därefter fortsatt
infusion med 20 mg/kg/24 timmar. – Ny koncentrationsbestämning 24 timmar efter dosjustering– Ny koncentrationsbestämning efter 72 timmar vid oförändrad dos– Vid okänt MIC för patogenen bör en koncentration på > 16 mg/l
eftersträvas. Vid lägre koncentration bör dosen justeras– Vid känd MIC <= 2 mg/l bör en koncentration på > 8 mg/l eftersträvas
top related