varis tedavisinde klasik yontemler

AÜTF Kalp- Damar Cerrahisi ABD.Dr. Sadık Eryılmaz

Vena Safena Magna ve/veya Vena Safena Parvanın stripping ve ligasyonu ile

Geniş variköz venlerin eksizyonunu içerir.

İlk kez 1905’te Keller İnvajinasyon Stripping 1906’da Charles Mayo Eksternal Stripping 1907’de Babcock ayak bileğinden kasığa internal

lüminal strippingi yapmıştır.

Safen veni çıkarmak için yüksek ligasyon ve ayak bileği-kasık stripping tercih edilen teknik olarak yıllarca kullanıldı.

Dezavantajları: ◦ Sık safen sinir hasarı◦ Venöz hemodinamik değişimlerle uyumsuzluk◦ Günümüzde tercih edilen yöntem: Diz-kasık

strippingidir.

Son 10 yılda, endovenöz termal ablasyon klasik ligasyon ve stripping operasyonunun büyük oranda yerini almıştır.

Ligasyon ve stripping için endikasyonlar :◦ Cildin hemen komşuluğunda yer alan geniş,dilate

ve tortüyoz safen ven varlığı,◦ Safenofemoral bileşkede anevrizmal genişleme,◦ VSM veya VSP’de tromboflebit öyküsü.

Günümüzde açık venöz cerrahi tekniği daha az invaziv tekniklerle uygulanmaktadır:

Kasık insizyonu daha küçük, Diz bölgesindeki stripping insizyonu iğne deliği yarası

çapında , Operasyon lokal tümesant anestezi altında

uygulanmaktadır.

Yüksek ligasyon ve divizyon kavramı, ana femoral ven komşuluğunda VSM’nin ligasyon ve divizyonunu kapsamaktadır.

Stripping kavramı, uzun ven segmentinin , sıklıkla safen venin , ortadan kaldırılmasını açıklamaktadır.

Kasık bölgesinde 3-4 cm’lik oblik kesi ile femoral arter lateralinden safenofemoral junctiona ulaşılır.

Ana femoral venin anteriyor duvarı her zaman gösterilmelidir.

Tüm dalların ligasyonu ve divizyonu sağlanmalıdır. VSM duble ligasyonu sırasında , femoral venin

daraltılmasından kaçınılırken, safen ven güdüğündeki cul-de-sac oluşum riski minimalize edilmelidir.

Fleksibıl Stripper invajinasyon stripping işlemi için sıklıkla tercih edilir.

Safen ven stripper ucundan bağlanır ve diz seviyesine doğru çekilir.

Dizaltı safen ven stripping günümüzde tercih edilmemektedir.

Kanamayı azaltmak için perisafenöz boşluğun stripping sonrası tumesant anestezik solüsyon ile yıkanması önerilir.

Küçük kesiler ile yapılan miniflebektomi ile variköz venler çıkarılır.

Tümesan solüsyon ile yıkama sonrası,steril strip ile kapatılır.

Ekstremite elastik bandaj ile sarılarak kanama riski, şişme ve ağrının azaltılması amaçlanır.

Günümüzde olası Sural sinir hasarı nedeniyle nadiren uygulanmaktadır.

Operasyon sırasında İntraoperatif Doppler USG kullanılması önerilir.

Safenopopliteal bileşkenin 3-5 cm distalinden VSP ligasyonu önerilir.

Popliteal fossanın derin disseksiyonundan, yara komplikasyonları ve sinir hasarından kaçınılır.

Safenöz tünel içindeki hemorajiyi azaltmak ve diz seviyesinde insizyon gerektirmediği için önerilir.

İnvajinasyon strippinge alternatif metod olarak önerilir. VSM yüksek ligasyonu sonrası, prob ile diz seviyesine kadar ilerletilerek kasık bölgesine doğru işlem gerçekleştirilir.

Ambulatuar Flebektomi (miniflebektomi)

Transluminal kaynaklı flebektomi

Safen venin korunarak , variköz dalların flebektomi ile tedavisi

CHIVA(Ambulatuar konservatif hemodinamik variköz ven tedavisi) (Francesci)

ASVAL(Lokal anestezi ile ambulatuar selektif variköz ven ablasyonu (Pittaluga)

Hemodinamik yaklaşım Superfisiyal venöz sistemdeki spesifik alanlarda

ligasyon ile safen ven ve dallarındaki hidrostatik basıncın azaltılması

Ters akımla superfisiyal venlerin drenaj fonksiyonunun sağlanması

Kompetan olmayan safen venin korunması ve flebektomi ile tüm variköz dalların kaldırılması

DVT veya tromboflebit öyküsü, Obezite, Trombofili Tromboembolik risk faktörü olan hastalara: Düşük molekül ağırlıklı heparin, Düşük doz unfraksiyone heparin, Fondaparinux

Güvenli ve Etkili işlem Cerrahi işlem konservatif tedaviye üstün Yaşam Kalitesi artmış(Varicose Vein Symptom

Severity Score ve SF-36))

Yüksek Ligasyon ve Stripping rekürrens %6

Yüksek Ligasyon % 20

Yüksek ligasyon tek başına uygulanırsa reoperasyon ve rezidüel VSM’de rekürren reflü insidansı artıyor.

Sinir Hasarı: Safen sinir hasarı insidansı % 7(diz seviyesi)-% 39(Ayak bileği)

Femoral arter ve Ven hasarı: Nadir Tromboembolik komplikasyonlar: Derin Ven

Trombozu ve Pulmoner Emboli DVT %0,5- PE %0,16

Ülser rekürensi azalıyor(ESCHAR çalışması) 24 haftalık sonuçlar kompresyon tedavis ve cerrahi +

kompresyon tedavisi benzer (%65 vs %65) 12 aylık sonuçlarda kompresyon+cerrahi üstün (%12

vs %28)

2 yıl sonra % 6,6-37(REVAS çalışması) 5 yıl sonra % 51 Rekürens riskini arttıran faktörler: VSP reflüsü,

perforen ven inkompetansı, ve posttrombotik derin ven inkompetansı

Cerrahi sonrası rekürens nedenleri: teknik ve taktik hata, kasıkta neovaskülarizasyon ve altta yatan hastalığın ilerlemesi