vecteur: insecte infesté par bactérie (tique et borrelia burgdorferi, ou rickettsi conori)...

Vecteur: insecte infesté par bactérie (tique et Borrelia burgdorferi, ou Rickettsi conori) parasite (Anophèle et Plasmodium sp, glossine et Trypanosoma gambiense, simulie et Onchocerca volvulus), virus (aedes aegypti et fièvre jaune, Aedes albopictus et dengue, chikungunya

Effraction cutanée: plaie, piqure végétale

- Germes peau+germes environnement Morsure: Pasteurellose, rage, sodoku

Donc savoir rechercher une notion d’inoculation, et la notion de voyage++

Spirochète: Borrelia burgdorferi, B. garinii, B. afzelii Découverte du germe (ville du Connecticut): la

boucle est

bouclée, diagnostic sérologique Surtout hémisphère Nord, variations régionales

(Oise >Somme, Bretagne, Alsace Promenades en forêt, travaux agricoles et forestiers

(maladie professionnelle) Réservoir: mammifères, oiseaux, tiques elles-

mêmes Tiques: Ixodes (pas celles de la FBM); larves,

nymphes et adultes Début de printemps, fin de automne

Inoculation: ECM Dissémination hématogène: cerveau, coeur,

articulations: manifestations secondaires (quelques semaines)

Ultérieurement manifestations cutanées, articulaires ou neurologiques (participation immunologique)

=Points communs avec la syphilis Problèmes: passage à la phase suivante pas

automatique! porteurs « sains » séropositifs toutes les tiques ne sont pas infestées

Paris, 13 décembre 2006

Patrick CHOUTET

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ?

Question 3 - Quels traitements peut-on recommander dans la borréliose de Lyme ? - Quel est le suivi nécessaire ?

Question 4 - Quelles sont les mesures préventives à proposer ?

Quatre questions

Piqûre / morsure de tique Borréliose de Lyme / maladie de Lyme

Ixodes ricinusBorrelia burgdorferi sensu lato :

B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi ssManifestations cliniques particulières

3 stadesPrimaire (early localised Lyme borreliosis) infection

focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia

Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)

Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) focalisée(s)rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

Diagnostic = exposition à piqûre de tique

+ manifestations cliniques Stade primaire

Erythème migrant :

macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge

D. Lipsker

D. Lipsker

D. Lipsker

E. Caumes

Stade secondaireen l’absence de traitementNeuro-borrélioses

Méningo-radiculites Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +)

(C))Arthrite

Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)Rarement

Lymphocytome Troubles de conduction cardiaque Atteinte oculaire

D. Lipsker

Stade tertiaireNeuro-borréliose tardive

Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale

Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)Acrodermatite chronique atrophianteArthrites aiguës récidivantes ou chroniques

Syndrome post-Lyme ?Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitivesL’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)

D. Lipsker

D. Lipsker

Détection d’anticorpsDépistage : ELISAConfirmation : Western blot

AutresCulture, PCR : laboratoires spécialisésHistologie

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Érythème migrant AUCUN examen AUCUN

Neuro-borréliose précoce

- Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie

- Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang

- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques

- Culture et PCR du LCR- Séroconversion ou

ascension du titre sérique des IgG

Lymphocytome borrélien

- Aspect histologique du lymphocytome - Sérologie positive (sang)

Culture et PCR du prélèvement cutané

Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Arthrite -Sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG)-Liquide articulaire inflammatoire

Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial

Neuro-borréliose chronique

-Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR

Acrodermatite chronique atrophiante

-Aspect histologique évocateur-Sérologie positive à titre élevé (IgG)

Culture et PCR du prélèvement cutané

Formes oculaires -Sérologie positive-Confirmation par avis spécialisé

Sur avis spécialisé

Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients

traités

  ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ADULTE      

1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

  ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ENFANT    

1re ligne    

< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours

> 8 ansAmoxicilline

ouDoxycycline

50 mg/kg/j en trois prises4 mg/kg/j en deux prises,

maximum 100 mg/prise14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,

maximum 500 mg/prise14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

Azithromycine20 mg/kg/j en une prise,

maximum 500 mg/prise10 jours

FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE

1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

à partir du 2e trimestre de grossesse

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Situations cliniques Options thérapeutiques

1re ligne 2e ligne

Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j14 à 21 jours

ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j14 à 21 jours

ou Ceftriaxone IV* 2 g/j14 à 21 jours

Autres formes de neuro-borréliosedont PF avec méningite

Ceftriaxone IV 2 g /j21 à 28 jours

Pénicilline G IV 18-24 MUI/j21 à 28 jours

ou Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Amoxicilline PO 1 g x 3/j21 à 28 jours

Arthrites récidivantesou chroniques

Doxycycline PO 200 mg/j30 à 90 jours

ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j14 à 21 jours

Stade primaireCliniqueÉvolution possible > un mois

Stades secondaire et tertiaireCliniquePlusieurs semainesPas de contrôle sérologiqueFormes tardives : discuter la prolongation ou la

reprise de l’antibiothérapie

Une piqûre de tique expose à la transmission d’agents pathogènes bactériens, viraux et parasitaires

Prévention anti-tétanique

Éviter le contact avec les tiques

Information du public, des sujets exposés et des professionnels de santé (C)Risque et modalités de transmission de BorreliaPhases de développement des tiques et

modalités d’extractionManifestations cliniques Possibilités de prévention et de traitement

15 mm

Ixodes ricinus

Collection Philippe Parola

Adulte femelle mâle

nymphe

larve

Cycle d’Ixodes ricinus P.Parola, CID 2001;32

Protection mécanique vêtements longs et fermés (C)

Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 moisDEET, IR 35/35, citrodiol (C)Femme enceinte : IR 35/35

Répulsifs vestimentaires (C)Perméthrine (sauf jeune enfant)

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques

Examen minutieux du revêtement cutané (C) Extraire la tique par une technique mécanique

(risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)

Éviter les substances « chimiques » (C) (risque de régurgitation)

Désinfecter le site de la piqûre Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant

EXTRACTION D’UNE TIQUE

O. Patey

EXTRACTION D’UNE TIQUE

O. Patey

L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas

recommandée

Risque élevépiqûres multiples long délai d’attachement fort taux d’infestation des tiques

ModalitésDoxycycline PO : 200 mg monodose (A)Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j (B)

Situations particulières (C)Femme enceinte

Amoxicilline PO : 3 g/j 10 jEnfant âgé < 8 ans

Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j Immunodéprimé

Amoxicilline PO : 3 g/j 10 – 21 j Doxycycline PO : 200 mg monodose

Fièvre boutonneuse méditéranéenneRickettsia conoriiTique brune du chien : réservoir et vecteur

Rhipicephalus sanguineusSud-Est +++Fièvre, algies, éruption, tâche noireSérologie : IFIDoxycycline 200 mg/j - 3 à 5 jQuinolones - Macrolides

Ehrlichiose granulocytique humainesyndrome pseudo-grippalCyclines

Babésiose (piroplasmose)syndrome pseudo-palustrechez splénectomisé (frottis)Quinine, clindamycine

Rickettsia slovaca Rickettsia africae (Antilles)

Tick Borne Encephalitis - TBE Ixodes ricinusMéningo-encéphalite, méningiteAlsace-LorraineEurope centrale, Autriche +++Vaccination : Ticovac® J0, J30, J360

Leishmaniose viscérale (Kala-Azar)phlébotome dans le Sud de la FranceGlucantime® , Ambisome® - 21 j

Infections à germes banals: signes locaux, profondeur, corps étrangers: donc explorer, nettoyer, désinfecter

Germes de l’environnement: tétanos, charbon

Particularités des morsures: pasteurellose : douleur très précoce , sérosité

Contact avec liévres: tularémie Porc: rouget du porc

PasteurellosePasteurella multocida fréquente ( 20% des chiens et 80 % chats)20 % morsures, 40 % prélèvementsFormes cliniques : phlegmon circonscrit,

syndrome algodystophique, immunodéprimé : septicémie, endocardite

Cyclines ou Augmentin : 5 à 10 j

Germes associés aux pasteurellosesanaérobies (++)pyogènesEF4

Neisseria weaveri (M-5)Capnocytophaga canimorsus (DF2)

Weeksella zoohelcum (II-J)Aspects cliniques : placards érysipelatoïdes,

cellulite, septicémie

Haverhilliose 'H. monoliformis'Morsure de ratFièvre, éruption maculopapuleuse,

céphalées, arthralgiesPénicilline G

Sodoku  'Spirillum morsus muris'Morsure de rat J15 : placard maculeuxPénicilline G

TularémieFrancisella tularensisMaladie du lièvre, tiquesFoyers : Nord-Est et CentreRougeurs, fièvre, ulcération cutanée, ADP

ulcéro-nécrotiquesSérologie, prélèvementCyclines + Aminosides (10 j)

Rage = Lyssavirus1924 : dernier cas autochtoneRégression de la rage vulpine :

2000 cas en 85 0 cas en 20003 risques

rage de chiroptères importation d'un carnivore domestique en

incubation séjour à l'étranger (19 cas depuis 1968)

Consultation antirabiqueSurveillance vétérinaireVaccin J0, J7, J21 ± gammagard antirabique

Chorioméningite lymphocytaireContact avec hamster

Encéphalite à Herpes simiae BMorsure macaque ( 30 cas)MéningoencéphaliteZovirax® IV

Mycobactérium marinumGranulome des aquariums Incubation lentePapule abcédation dos de la mainHistologie : BAARClarithromycine, éthambutol, rifabutine

TuberculoseChien, chat

Maladie présente dans tous les pays sans politique vaccinale

Bactérie tellurique, sporulée, réservoir environnemental, maladie non éradicable, donc vaccination  »définitive »

Toxine entraine contracture musculaire avec paroxysme (opisthotonos, arrêt respiratoire)

Début par le trismus: contracture involontaire, invincible , douloureuse du masseter

D differentiel du tétanos devant un trismus:

- Accident de la dent de sagesse- Effet secondaire des neuroleptiques Porte d’entrée: plaie souillée de terre,

plaie végétale, clou rouillé, morsure Element majeur à l’interrogatoire:

sujet non a jour de sa vaccination+++

Traitement: porte d’entrée (pénicillineG) + injection de gammaglobulines spécifiques

Lutter contre les contractures= myorelaxants, donc assistance respiratoire, sonde nasogastrique, nursing

Infections à Bartonella henselaeAgent de la maladie des Griffes du chat :

puce chat : bactériémie asymptomatique homme : adénite aiguë fistulisation

Enfant, adolescentAngiomatose bacillaire (Sida), Péliose hépatiqueSérologie, PCR sur biopsieQuinolones + Rifampicine, Erythromycine, CTXAspiration à l'aiguille