widzenie - imulpl.imul.pl/sites/default/files/ostry atak jaskry skrypt1.pdf · poznania. odźce...
Post on 28-Feb-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Widzenie
Widzenie jest skomplikowanym procesem fizyczno-psychicznym polegającym na przetwarzaniu
impulsów świetlnych na widziany obraz. Składa się z 3 etapów: przyjęcia bodźca, jego przetworzenia i
poznania. Bodźce świetlne odbierane są przez narząd wzroku (oko). Padające światło wywołuje
pobudzenia w siatkówce, które są następnie przekazywane dalej i analizowane w kolejnych
strukturach układu wzrokowego. Analizie poddana jest jasność, kierunek padania, kontrast, kształty,
kolory, odległość, ruch. Końcowy efekt, widziany przez nas obraz z całą jego złożonością, powstaje w
mózgu. Bodźce wzrokowe stanowią 80% informacji docierających do mózgu z otaczającego świata.
Układ wzrokowy
Układ wzrokowy jest częścią układu nerwowego (siatkówka oka powstaje w rozwoju embrionalnym
jako wypustka mózgu). Składa się on z oka (mającego za zadanie rzutowania ostrego obrazu na
siatkówkę) oraz drogi wzrokowej, rozpoczynającej się w siatkówce: impulsy z fotoreceptorów
przekazywane są do komórek dwubiegunowych, następnie do komórek zwojowych siatkówki.
Wypustki tych komórek zbierają się na tarczy nerwu wzrokowego- powstaje z nich nerw wzrokowy.
Opuszcza on gałkę oczną, przedostaje się do wnętrza czaszki, podążą do skrzyżowania wzrokowego,
gdzie połowa włókien przechodzi na drugą stronę. Za skrzyżowaniem rozpoczyna się pasmo
wzrokowe kończące się w ciałach kolankowatych bocznych, następnie kolejny neuron drogi
wzrokowej prowadzi promienistością wzrokową do pierwotnej kory wzrokowej znajdującej się w
płatach potylicznych.
Budowa gałki ocznej
Gałka oczna ma średnicę ok. 24 mm, objętość 6.5cm3, znajduje się w przedniej części oczodołu.
Zbudowana jest z 3 warstw. Najbardziej zewnętrzną warstwą jest twardówka zbudowana ze zbitej
tkanki łącznej, zapewniająca mechaniczną odporność. Do niej przyczepiają się mięśnie okoruchowe.
W przedniej części oka twardówka przechodzi w rogówkę. Rogówka jest zbudowana również głównie
z tkanki łącznej. Z zewnątrz pokryta jest bardzo szybko regenerującym się nabłonkiem, od środka zaś
nieregenerującym śródbłonkiem. Główną cechą rogówki jest jej przezroczystość, zapewniona przez
bardzo regularny układ włókien tkanki łącznej. Jest ona również pierwszą strukturą na drodze
promieni świetlnych, na której to dochodzi do ich załamania i skupienia (dalsze załamywanie-
regulowane akomodacją- odbywa się w obrębie soczewki). Kolejną warstwą jest błona naczyniowa;
można wyróżnić jej trzy części, najbardziej z przodu znajdującą się tęczówkę, pełniącą rolę przysłony,
ze znajdującym się w centrum otworem- źrenicą. Reguluje ona ilość światła wpadającą do wnętrza
gałki ocznej. Drugim odcinkiem błony naczyniowej, położonym z tyłu za tęczówką jest ciało rzęskowe:
do jego wyrostków przyczepiona jest soczewka, a skurcz mięśni ciała rzęskowego reguluje moc
skupiającą soczewki (akomodacja). Wyrostki ciała rzęskowego produkują ciecz wodnistą, płyn
wypełniający komorę przednią gałki ocznej, odpowiedzialny za ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dalej ku
tyłowi od ciała rzęskowego położoną strukturą błony naczyniowej jest naczyniówka. Jest to struktura
złożona z gęstej sieci naczyń krwionośnych. Jej zadaniem jest odżywianie zewnętrznych warstw
siatkówki. Od wewnątrz siatkówka odżywiana jest poprzez rozgałęzienia tętnicy środkowej
siatkówki dostającej się do gałki ocznej wraz z nerwem wzrokowym. Najbardziej wewnętrzną
warstwę ściany gałki ocznej stanowi siatkówka.
Kąt przesączania, ciecz wodnista, ciśnienie wewnątrzgałkowe
Ciecz wodnista, utrzymująca prawidłowe napięcie gałki ocznej, powstaje w wyrostkach ciała
rzęskowego w ilości 2,0 µl/min i przepływa przez źrenicę do komory przedniej, skąd odprowadzana
jest przez beleczkowanie do kanału Schlemma, struktury znajdujące się u podstawy tęczówki i
rogówki w tzw. kącie przesączania. Z kanału Schlemma ciecz wodnista odpływa do żył. Ciśnienie
wewnątrzgałkowe wytworzone przez ciecz wodnistą wynosi 8-21 mmHg.
Gonioskopia
Obecnie złotym standardem w ocenie struktury kata przesączania jest badanie gonioskopii,
polegające na obrazowaniu kąta przesączania w lampie szczelinowej przy pomocy specjalnej
soczewki z lustrem.
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest badaniem okulistycznym polegającym na mierzeniu siły
jaka potrzebna jest do określonego spłaszczenia gałki ocznej. Uznawany za standard jest tonometr
aplanacyjny Goldmana.
Istnieje wiele innych urządzeń elektronicznych umożliwiających to badanie:
- Tonometr wykorzystujący siłę podmuchu powietrza („air puff”)
- Tonopen
Ciśnienie wewnątrzgałkowe można również oszacować palpacyjnie, porównując ciśnienie w obu
gałkach ocznych. Jest to metoda obarczona dużym błędem, pozwalająca wykryć tylko bardzo niskie
(miękka gałka oczna – np. po urazie perforującym , (Uwaga na możliwość wyciśnięcia wewnętrznych
struktur gałki ocznej przez ranę!) lub bardzo twarda – np. w ostrym ataku jaskry –uwaga,
bolesność!).
Siatkówka
W siatkówce znajduje się około 100 milionów pręcików odpowiedzialnych za widzenie o zmroku,
postrzeganie konturów i ruchu oraz ok. 6 milionów czopków. Gęstość czopków największa jest w
plamce. Gęstość czopków poza plamką, tj. poza 10 stopniami centrum pola widzenia, gwałtownie
maleje. Gęstość pręcików również zmniejsza się w kierunku obwodu siatkówki. Na tarczy nerwu
wzrokowego nie występują żadne fotoreceptory, co odpowiada plamce ślepej w polu widzenia.
Rozdzielczość widzenia największa jest w dołeczku i zmniejsza się ku obwodowi, Pręciki są 1000 razy
bardziej wrażliwe na światło niż czopki. Czopki i pręciki pełnią różne role w procesie widzenia. Pręciki
rozmieszczone bardziej obwodowo odpowiedzialne są za postrzeganie konturów, ruchu oraz
widzenie o zmroku. Czopki odpowiedzialne są za widzenie kolorów (trzy różne rodzaje czopków
zawierają trzy różne rodzaje cząstek światłoczułych odpowiedzialnych za widzenie w dobrym
oświetleniu, rozpoznawanie światła czerwonego, zielonego i niebieskiego), widzenie drobnych
szczegółów. Jest to tak zwane widzenie plamkowe- umożliwiające czytanie, rozpoznawanie twarzy,
oglądanie telewizji.
Ostrość wzroku
Do określenia, badania i porównywania widzenia stosuje się badanie ostrości wzroku. Dwa punkty
widziane są jako oddzielne, jeśli ich obrazy na siatkówce pobudzają dwa fotoreceptory rozdzielone
jednym niepobudzonym. Kąt pomiędzy promieniami światła padającymi z dwóch punktów,
widzianych jako oddzielne musi wynosić przynajmniej jedną minutę kątową. Jest to tzw. kąt
minimalnej rozdzielczości oka. Jeśli będzie mniejszy punkty zleją się ze sobą i będą widziane jako
jeden.
Badanie ostrości wzroku
Badanie ostrości wzroku polega na określeniu stosunku rozdzielczości badanego oka do maksymalnej
możliwej rozdzielczości oka ludzkiego. Odpowiada to stosunkowi kąta pod którym padają promienie z
dwóch rozpoznawanych jako oddzielne punktów do kąta minimalnej rozdzielczości oka. Ostrość
wzroku oceniana jest przy pomocy optotypów tj. liter, cyfr, obracanych liter E (haki Pfluegera),
obracanych liter C (pierścienie Landolta) Są to znaki graficzne o rozmiarach 5 minut kątowych,
których szczegóły są wielkości 1 minuty kątowej (wielkości kąta minimalnej rozdzielczości) dla
widzenia z odpowiedniej, ustalonej odległości. Badanie polega na czytaniu optotypów z ustalonej
odległości (w Europie najczęściej 5 metrów) od największego optotypu do najmniejszego. Wielkość
najmniejszego optotypu widziana z 5 metrów odpowiada 5 minutom kątowym, a szczegóły 1
minucie. Wielkość największego optotypu widziana z odległości 50 metrów będzie miała te same
wartości kątowe. Ostrość wzroku ocenia się poprzez stosunek odległości z jakiej optotyp został
rozpoznany (tj. odległości między badanym a tablicą = 5m) a odległością z jakiej optotyp ten powinien
być widziany, tak żeby kąty między jego szczegółami równe były kątowi minimalnej rozdzielczości.
Odległość, z której optotyp jest rozpoznawany (5 m)
Ostrość wzroku= ----------------------------------------------------------------------
Odległość, z której optotypy powinien być rozpoznawany
Mówiąc w uproszczeniu jest stosunek wielkości litery którą czyta zdrowa osoba do wielkości
najmniejszej litery jaką pacjent jest w stanie przeczytać). Jeśli pacjent z odległości 5 metrów rozpozna
optotyp spełniający te warunki dla 5 metrów (w praktyce najmniejsze litery na tablicy) to ostrość
wzroku (Visus) wynosić będzie 5/5 =1.0 (pełna ostrość widzenia). Jeśli pacjent z odległości 5 metrów
rozpozna optotyp, którego wielkość katowa szczegółów będzie równa 1 minucie przy odległości 50
metrów (największa litera tablicy) to jego ostrość wzroku wynosić będzie 5/50 czyli 0.1. Można
powiedzieć, że jego ostrość wzroku będzie 10 razy gorsza, lub będzie wynosić 10% normalnej ostrości
widzenia. Mimo, że badanie to ma już ponad 150 lat wciąż jest podstawowym badaniem
określającym widzenie. Nie jest jednak precyzyjne. Dostarcza informacji o układzie widzenia jako
całości od rogówki po korę wzrokową. Prawidłowa ostrość wzroku jest zapewniona gdy nie ma
żadnej przeszkody w przenikaniu i skupianiu obrazu rzutowanego na nieuszkodzoną plamkę oraz
przewodzeniu nerwem wzrokowy, pasmem i promienistością wzrokową do kory wzrokowej. Badanie
ostrości wzroku nie dostarcza wiadomości o miejscu zaburzenia, o polu widzenia, widzeniu
obwodowym, kontraście, zniekształceniu obrazu, widzeniu barwnym. Na ostrość wzroku wpływ ma
gęstość fotoreceptorów (wpływająca na rozdzielczość). Maksymalna gęstość fotoreceptorów
występuje w centralnej części plamki w dołeczku, tam ostrość wzroku wynosi 1.0. Oddalenie 10
stopni od punktu fiksacji (tj. poza plamkę) zmniejsza maksymalną ostrość wzroku do 0.4 a o 20 stopni
pozwala na uzyskanie tylko ostrości wzroku wynoszącej 0.1. Dlatego też choroby obejmujące plamkę
(np. AMD) upośledzają tak znacznie ostrość wzroku, a schorzenia obwodowej siatkówki np.
zwyrodnienie barwnikowe, jaskra długo nie pogarszają ostrości wzroku (uszkadzając jednocześnie
pole widzenia).
Pole widzenia
Polem widzenia nazywa się obszar widziany przez nieporuszające się oko. Zależy ono od funkcji
siatkówki na całej jej powierzchni, funkcji wszystkich włókien nerwowych nerwu wzrokowego, pasma
wzrokowego, promienistości oraz kory wzrokowej. Uszkodzenia drogi wzrokowej (np. niedokrwienie,
ucisk, zapalenie) na różnych jej odcinkach doprowadzają do charakterystycznych ubytków w polu
widzenia.
Badanie pola widzenia (perymetria) polega na badaniu czułości siatkówki na bodziec świetlny o
różnej jasności od jasności tła. Badanie to przeprowadza się przy pomocy urządzeń (perymetrów) w
sposób zautomatyzowany.
Duże ubytki w polu widzenia można oszacować w sposób konfrontacyjny, porównując granice
zewnętrzne pola widzenia osoby badanej i badającej.
Ślepota
Ślepota jest niezdolnością do widzenia. Nie tylko osoby zupełnie niezdolne do postrzegania światła są
uznawane za niewidome. Wg WHO można wyróżnić kilka kategorii zaburzeń widzenia. Podział ten
oparty jest o ostrość wzroku. Są to: słabe widzenie (low vision), gdy ostrość jest mniejsza niż 0.3 w
lepszym oku ale lepsza niż 0.05 (lekkie lub brak >=0.3, średnio ciężkie 0.3-0.1, ciężkie 0.1-0.05) lub
gdy pole widzenia ograniczone jest do 20 stopni oraz 3 stopnie ślepoty (głęboka 0.05-0.016, prawie
całkowita 0.016-poczucie światła oraz całkowitą -brak poczucia światła. W ujęciu prawnym w USA i
większości krajów europejskich o osobie ślepej mówi się, gdy ostrość wzroku jej lepszego lub
jedynego oka mniejsza niż 0.1 lub pole widzenia lepszego lub jedynego oka jest mniejsze niż 10°.
Epidemiologia ślepoty
Na świecie żyje 285 mln ludzi z zaburzeniami widzenia. Z tego 65% jest starszych niż 50 lat. 246 mln
ma zaburzenia widzenia (z czego 63% jest starszych niż 50 lat) a 39 mln jest ślepych (85% z nich jest
starszych niż 50 lat), Najczęstszymi przyczynami ślepoty w skali świata jest zaćma, niewyrównane
błędy refrakcyjne, jaskra oraz AMD. Definicja ślepoty wg. WHO bierze pod uwagę najlepszą
skorygowaną ostrość wzroku, tak więc po wyeliminowaniu nieskorygowanych błędów refrakcyjnych
najczęstszymi przyczynami ślepoty są zaćma, jaskra oraz AMD
Zaćma
Najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie jest zaćma. Polega ona na zmętnieniu soczewki. Mimo że
różne czynniki mogą doprowadzić do jej powstania (uraz, zaburzenia metaboliczne, genetyczne) to
najczęściej powstaje ona samoistnie z wiekiem jako proces starzenia się soczewki (zaćma starcza).
Doprowadza ona do stopniowego pogarszania się ostrości oraz kontrastu widzenia. Leczenie jest
operacyjne; usuwa się zmętniałą soczewkę z pozostawieniem jej torebki i w to miejsce wszczepia się
sztuczną soczewkę, przywracając prawidłowe widzenie (jeśli nie jest ono upośledzone przez inne
przyczyny.
AMD
Trzecią najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie, wiodącą przyczyna utraty centralnego widzenia oraz
najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych jest AMD- zwyrodnienie plamki związane z
wiekiem. Jest to choroba nabyta, degeneracyjna plamki. Częstość zachorowania zwiększa się z
wiekiem i wynosi 10% w wieku 65-75, 30% w wieku >75. AMD prowadzi do postępującego
nieodwracalnego, uszkodzenia widzenia centralnego (plamkowe), charakteryzującego się najwyższą
ostrością wzroku oraz widzeniem barwnym.
Jaskra
Drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie jest jaskra. Jest to neuropatia nerwu wzrokowego,
podczas której dochodzi do selektywnego obumierania komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów
tworzących nerw wzrokowy, co obserwuje się na tarczy nerwu wzrokowego w postaci
charakterystycznego powiększającego się zagłębienia i ścieńczenia pierścienia nerwowo-siatkowego.
Zmiany wyglądu tarczy połączone są z typowymi zmianami w polu widzenia. Jaskra doprowadza do
nieodwracalnego uszkodzenia pola widzenia, początkowo podstępnie z zaoszczędzeniem centralnego
widzenia, przez co ostrość wzroku długo jest prawidłowa i można przeoczyć początki choroby.
Choć istnieją wtórne postacie tej choroby do innych schorzeń okulistycznych to najczęstsza jest jaskra
pierwotna. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (nie jest
to warunek konieczny). Leczenie jaskry polega na obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego
farmakologicznie (krople) lub operacyjnie (operacje przetokowe).
Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK)/ jaskra pierwotna zamkniętego kąta (JPZK)
Jaskrę pierwotna jak i wtórną dzielimy na otwartego i zamkniętego kąta. W jaskrze pierwotnej
otwartego kąta nie stwierdza się wtórnej przyczyny utrudnionego odpływu cieczy wodnistej, a kąt
przesączania jest otwarty i szeroki. Ten rodzaj jaskry przebiega przez długi czas bezobjawowo.
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta wynika z budowy anatomicznej oka charakteryzującej się wąskim
kątem przesączania, w którym dochodzi do przesłonięcia beleczkowania przez obwodową tęczówkę.
Zróżnicowania, czy kąt jest zamknięty, czy otwarty można dokonać podczas gonioskopii.
Patogeneza JPZK
W oku o budowie predysponującej do zamykania się kąta przesączania (soczewka przesunięta ku
przodowi), dochodzi podczas rozszerzania się źrenicy do utrudnionego odpływu cieczy wodnistej
przez źrenicę w kierunku komory przedniej. To doprowadza do wzrostu ciśnienia za tęczówką i
podpychania jej części obwodowej w kierunku kąta przesączania. Gdy sytuacja taka przedłuża się i
nawraca, dochodzi do trwałych zmian w obrębie beleczkowania, a gdy pojawi się charakterystyczne
uszkodzenie nerwu wzrokowego, to rozpoznaje się jaskrę przewlekłą zamkniętego kąta (JPZK). Może
ona przez długi czas pozostawać asymptomatyczna, przez co rozpoznanie może nastąpić na późnym
etapie ze znacznie uszkodzonym polem widzenia.
Jaskrę zamkniętego kąta można podzielić na pierwotną (wynikającą z budowy gałki ocznej, częstsza w
nadwzroczności tj,. krótszych gałkach ocznych), lub wtórną, w której tęczówka przyciągana jest w
kierunku kąta przesączania przez błony włóknistonaczyniowe lub podpychana np. przez guzy w
tylnym odcinku oka, podwichniętą soczewkę.
Jaskra pierwotna otwartego kąta jest częstsza w rasie białej i czarnej natomiast zamkniętego kąta u
Azjatów (20 milionów chorych na świecie, z czego 75% to Azjaci).
Ostry atak jaskry
Kąt przesączania może zostać gwałtownie i całkowicie zablokowany przez obwodową tęczówkę, co
skutkuje nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i nagłymi objawami klinicznymi. Sytuacja
taka nazywa się ostrym atakiem jaskry.
Czynniki ryzyka JPZK:
- wywiad rodzinny
- wiek> 60 lat
- płeć żeńska
- nadwzroczność
- leki rozszerzające źrenicę
- rasa żółta
- stosowanie leków (wpływających na rozszerzenie źrenicy lub skurcz akomodacji):
-- agonistów alfa lub beta adrenergicznych (epinefryna, apraklonidyna)
-- cholinolityki (atropina, ipratropium, skoplamina)
-- przeciwdrgawkowych (topiramat)
--antyhistaminowych: anty H1 oraz anty H2
-- wziewnych agonistów beta 2
-- diuretyków (acetazolamid, hydrochlorotiazyd)
-- cholinomimetyki (pilokarpina, acetylocholina, karbachol)
--leki psychiatryczne (trójcykliczne antydepresanty, SSRI, SNRI)
-- amfetamina
-- inne (Biseptol)
Objawy występujące u pacjentów z ostrym atakiem jaskry zależą od szybkości narastania ciemnienia
wewnątrzgałkowego i jego wartości. (JPZK może przebiegać asymptomatycznie). Najczęściej
pojawiają się wieczorem, przy słabym oświetleniu, gdy źrenica jest poszerzona, a sfałdowana
obwodowa tęczówka blokuje kąt przesączania.
Podmiotowe:
- pogorszenie widzenia
- aureole wokół źródeł światła (wynikające z obrzęku rogówki)
- ból głowy
- silny ból oka
- nudności i wymioty
Przedmiotowe:
- przekrwienie spojówek
- obrzęk (przymglenie) rogówki
- płytka komora przednia
- nieznaczne poszerzona (4-6 mm), słabo reagująca na światło źrenica
Pacjent z takimi objawami powinien jak najszybciej zostać przebadany okulistycznie.
Badanie powinno obejmować:
- ostrość wzroku
- ocenę źrenic
- ciśnienie wewnątrzgałkowe
- ocenę pola widzenia (metodą konfrontacyjna lub zautomatyzowaną) – zależnie od nagłości stanu
badanie można odroczyć
- gonioskopię
- badanie okulistyczne w lampie szczelinowej bez rozszerzania źrenicy (podanie środka
rozszerzającego źrenicę może nasilić objawy).
Należy zawsze zbadać oba oczy, gdyż drugie oko najprawdopodobniej ma podobna budowę i jest
również zagrożone JPZK.
Diagnostyka różnicowa
Ostry atak jaskry należy różnicować z innymi przyczynami „czerwonego oka” takimi jak:
- zapalenie spojówek
- ciało obce w worku spojówkowym lub rogówki
- zapalenie tęczówki
- zmiany pourazowe (np. krew w komorze przedniej)
-zapalenie nadtwardówki
- krwiak podspojówkowy
- erozja rogówki lub infekcja rogówki
- zapalenie oczodołu
Jednak występowanie ostrego bólu gałki ocznej, nudności i wymiotów, bólu głowy, pogorszenia
widzenia powinny umożliwić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznać ostry atak jaskry.
Odróżnienie jaskry pierwotnej zamkniętego kata od wtórnej najczęściej możliwe przez okulistę.
Leczenie jaskry wtórnej poza obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przyczynowe.
Leczenie
Leczenie JPZK polega na kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego i zapobieganiu zamykania się kąta
przesączania.
Ostry atak jaskry
Jeśli okulista jest dostępny w ciągu godziny, pacjent powinien być do niego przesłany w celu
natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.
Jeśli prawdopodobieństwo rozpoznania ataku jaskry jest duże, a badanie wykonane przez okulistę nie
jest możliwe w ciągu godziny należy rozpocząć leczenie, ponieważ stan ten w ciągu godzin może
doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego..
Należy podać miejscowo w kroplach leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe: (z minutową
przerwą między kolejnymi lekami)
- timolol (beta bloker – przeciwwskazany w ciężkim skurczu oskrzeli, bloku przedsionkowo-
komorowym 2 i 3 st., zrekompensowanej niewydolności krążenia)
- apraklonidyna
- pilokarpina ( w celu zwężenia źrenicy)
Dożylnie 500 mg acetazolamidu (lub 2 tabletki po 250 mg doustnie - ale może zostać zwymiotowany)
Po opanowaniu ataku leczeniem z wyboru jest irydotomia laserowa, mająca na celu wytworzenie
drogi przepływu cieczy wodnistej od wyrostków ciała rzęskowego do kąta przesączania omijającej
źrenicę.
Irydotomię laserową wykonuje się również w drugim oku.W przeciwnym razie ryzyko wystąpienia
ostrego ataku jaskry w drugim oku wynosi 50% w ciągu 5 lat.
Pacjenci z wąskim kątem przesączania przed wykonaniem irydotomii powinni unikać leków mogących
wywołać atak jaskry (po jej wykonaniu nie SA one już przeciwwskazane).
U osób z JPZK w wywiadzie rodzinnym po osiągnięciu wieku średniego należy wykonywać regularne
badania okulistyczne.
Piśmiennictwo:
http://www.uptodate.com/contents/angle-closure-
glaucoma?source=search_result&search=acute+glaucoma&selectedTitle=1~150
top related