yüksek riskli gebeliklerde doğum zamanlamasıtmftp.org/webkontrol/uploads/files/recep...

Yüksek Riskli Gebeliklerde

Doğum Zamanlaması

Prof. Dr. Recep Has

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı

Geç preterm Erken term

Son adetin ilk günü

Haftalar

7%

5%

14%

13%

22%

40%<32 weeks

32 weeks

33 weeks

34 weeks

35 weeks

36 weeks

<32 hafta

32 hafta

33hafta

34 hafta

35 hafta

36 hafta

Kaynak: NCHS, (ABD) Hazırlayan: March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.

Tüm pretermlerin %75’i

Geç preterm doğumlar artıyor…

Geç preterm doğumlar

N=2693

Spontan

% 53

Spontan olmayan

%32

Kanıta dayalı

endikasyon

%43

Kanıta dayalı olmayan endikasyon

%57

PPROM

%15

Mortalite ↑

Mortalite / 1000 canlı doğum Geç PT Term Oran

Genel (Doğum-364. gün) 7.9 2.4 x3

Erken neonatal (0-6g) 2.8 0.5 x6

Geç neonatal (7-27g) 1.4 0.4 x3

Postneonatal (28-364 g) 3.7 1.6 x2

RR

RDS 17.3

İVK 4.9

Ölüm (< 28g) 5.9

Ölüm (1 yaş) 3.7

CP 3.1

Erken neonatal morbidite ↑

Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları

• Maternal

• Sistemik hastalıklar

• PIH

• Utero-plasental

• Myomektomi/Klasik sezaryen

• Plasenta Akreta

• Plasenta Previa

• Fetal

– Anomaliler

• İkiz Gebelikler

• Ölü Doğum öyküsü

• Oligohidramniyos

• IUGG

Maternal hastalıklar

• D. Mellitus

• Preeklampsi

Pre-gestasyonel DM

• Fetal ölüm – Risk 3.1/1000

• >34 risk artıyor • >37 hf. fetal ölüm > neonatal

ölüm • >37 hf. fetal ölümlerin %25-38’i

insülin kullananlarda

• Doğum Zamanlaması

– Vaskulopati? – Glisemi regulasyonu?

• ACOG: – Kötü: 37 hf – İyi: 38 hf

• <39 hf Akc. maturasyonu!

Persson 2005

Reddy 2010, MacIntosh 2006,Lauenborg 2003

GDM

• ACOG 2004 – >38 hf, makrosomi artar

• Cochrane 2004 – 38+ indüksiyon

• Makrosomi azalır

• SCA artmaz

• İnsülin? – A1: 41 hf

– A2: 38-39 hf

Fadl 2010

Preeklampsi

• Hafif-Ağır?

• Preterm-Term?

Ağır preeklampsi – Doğum: Tanı Anı

• Maternal morbidite ve perinatal sonuçlar açısından data yetersiz

• Yoğun bakım koşulları? – Erişkin

– Yenidoğan

• Doğum> – Eklampsi

• Prodromal bulgular

– HELLP sendromu

– Trombositopeni

– Renal yetmezlik

– Pulmoner ödem

– TA kontrol altına alınamaması

– Ablasyo

– F. Distress

– IUGG+Oligo+ Pat. Doppler

Sibai, Odendaal, Visser, Wallenburg, Hall: •10–14 gün kazanılıyor

• %5-20 Ablasyo

• %2 Pulmoner ödem

• %1-2 Eklampsi

Konservatif yaklaşım?

Hafif preeklampsi: Takip

• HYPITAT: a multicentre, open-label RCT – Koopmans, Lancet 2009

– 756 tekil gebe 36-41 hf • Indüksiyon (n=377)

• Ekspektan (n=379) – Monitor TA, proteinuri,

fetal durum

– Doğum: Kötüleşirse, PROM, fetal distres, > 41 hf

• Maternal komplikasyon – İndüksiyon grubunda

• 117 (%31)

– Ekspektan • 166 (44%)

– (RR 0.71; 95% CI 0.59-0.86)

• Maternal veya fetal ölüm yok

• 36. hf’ya kadar bekle

• 37 Hf – İndüksiyon önerilir

Hipertansiyon

• Kronik

– İlaçsız 38-39 hf

– İlaçlı • Kontrol altında 37-39 hf

• Kontrolü zor 36-37 hf

• Gestasyonel HT

– 37-38 hf

Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları

• Utero-plasental

• Myomektomi/Klasik sezaryen

• Plasenta Akreta

• Plasenta Previa

Myomektomi/Klasik sezaryen

İnsidans

• Klasik SCA

– %0,3-0,4

• Myomektomi

– %0,9

Kerr insizyonunda rüptür riski: %0,7 (%0,5-1,1)

Landon MB 2004, Zelop CM 2000, Landon MB 2010

Klasik SCA

Rüptür

%4-9

(%1-12)

ACOG 2004, Mark B, 2011

NICHD, 199-2002

Klasik SCA

Stotland NE, 2002 SCA: 36 hf

Myomektomi öyküsü

• Rüptür

– %0,5-0,7

– Laparotomik • %1,7

– Laparoskopik • %0,49

Nahum GG, 2010

SCA: 38 hf

Plasenta akreta

• 1960> 1/30000

• 1994> 1/2500

• 2002> 1/533

• 2010> 1/333

Clark SL 1985, Miller DA 1997, Wu S 2005, SMFM 2010

SCA-Previa-Akreta

Previa Akreta

Plasenta Akreta

• Sorun;

– Fetal ölüm/IUGG değil

– KANAMA/ACİL OP /HİSTEREKTOMİ

• Maternal Mortalite %5,6

• Warshak 2010

– %44 acil doğum

• O’Brien 1996

– %65 antepartum kanama nedeniyle doğum

• Robinson-Grobman 2010

– Lit. Taramasına dayalı strateji

– 34/35/36/37/38/39 hf

• 34 hf Washecka R 2002

34-35 hf

Plasenta Previa

• %0.3-0.5

– Kanama • 35 hf %4,7

• 36 hf %17

• 37 hf %30

• 38 hf %59

– Stafford 2010

• <34 hf %17

• 34-37 hf %28

– Ananth CV 2003

• Oyolese 2006

– 36-37 hf

• Zlatnik 2010

– 36 hf

Sean C 2010 36-37 hf

Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları

• Fetal

– Anomaliler

• İkiz Gebelikler

• Ölü Doğum öyküsü

• Oligohidramniyos

• IUGG

Fetal anomaliler

• %2-3

– 1/3’ü gebeliğe devam…

• Optimal doğum zamanı? – Genellenemez

• Anneye risk? – Anksiyete

– PIH, Mirror S, Ablasyo, EMR

• Fetus için risk? – Ölüm

– Kanama

– Organ hasarı

• Fetus için doğum zamanlaması? – Nadiren kritik öneme sahip

• EXIT

Fetal Hastalıklar

• SVT

• İmmunize Rh

• Hidronefroz

• Hidrotoraks

• Diyafragma hernisi

• Teratomlar

• Anevrizmalar

• EXIT

İkizler-Fetal ölüm riski

• 1000 ikiz gebelik

• En az fetal ölüm

– D. Ağırlığı

• 2500-2800 g (4.7)

– G. Haftası

• 36-37 hf (8.1)

– D. A + G. H

• 2500-2800 g+ 36-37 hf

(3.3)

Lıke B, 1996

Koryonisiteyle ilişkili sorunlar

• Dikoryonik

– Kalabalık: • Talipes

• Konjenital kalça dislokasonu

• Monokoryonik

– Bölünme • Monoamniyotik

• Yapışık ikiz

– Vasküler paylaşım • İkizden ikize transfüzyon

sendromu

• TRAP

• Fetuslardan birinin ölümü

Monoamniyotik 1/8000 İkizlerin % 1-3’ü

20.Hf sonra mortalite %13-15 32 Hf sonra mortalite %5-10

Preterm %70 Anomali %20

Doğum 32-34 hf

Büyüme diskordansı

• Diskordans %23

– Dikoryonik: %20

– Monokoryonik: %30

• Amniyos diskordansı %48

• Mortalite

– Diskordanlarda %19

– Eşit büyüyenlerde %2

• Diskordans

• EFW: %20 (B-K/B)

• AC: 20 mm

Sonntag J, 1996

Doğum

MK: 34 hf

DK: 36 hf

İkiz eşinin ölümü

• %0,5-6,8 – Cleary-Goldman, 2004

• Dikoryonik

– DİK?

• Monokoryonik – %25-30 ölüm ya da

handikap • Beyin

• Karaciğer

• Böbrek hasarı

Doğum

MK: 34 hf

DK: 37 hf

Ölü Doğum öyküsü

• 6,2/1000

– Perinatal ölümlerin yarısı

– Bebek ölüm hızına eşit

• MacDorman MF, 2005

• Sonraki gebeliklerde

– Risk 2-10 kat fazla

– %5

– Diğer riskler de fazla • Preterm doğum

• SGA

• Preeklampsi

• Ablasyo

• SCA

• Goldenberg RL 1993, Surkan PJ 2004,

Heinonen S 2000, Black M 2008

Fetal ölüm - Gebelik Haftası

MacDorman MF, 2005

Fetal ölüm öyküsü - Yönetim

• Prekonsepsiyonel – Önceki neden öldü?

– Sigara/kilo?

– Genetik/diğer konsult.

• 1. trimester – Dating

– 11-14 taraması

– Diyabet, AFS taraması

• 2. trimester – Detylı US

– AFP/Dörtlü test

– Doppler

• 3. trimester – Seri US

– Fetal hareket takibi >28 hf

– NST/mBPP >32 hf

• Doğum – GH?

Risk faktörü bulunmayanlarda doğum zamanı?

• Robert M-Siver MD, 2011

– 39 Hf !

– 37-38 Olabilir?

Yudkin PL, 1987

Oligohidramniyos varsa:

• Fetal anatomi

• Fetal büyüme

• Doppler

• EMR?

• İlaçlar

• <34 hf

– Yatış, fetal monitorizasyon

• 34-37 hf

– +Komorbidite?

– Hidrasyon/tekrar >

– mBPP

• 37 hf

– Hidrasyon/tekrar/mBPP >Doğum

Fetal Büyüme Kısıtlılığının yönetimi

• Risk altındaki fetusun saptanması

• Takip

• İdeal doğum zamanının belirlenmesi

İntaruterin Büyüme Kısıtlılığı

• Erken başlangıçlı IUBK:

– Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli

– GRIT: Growth Restriction Intervential Trial

• İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek

– Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite % 1-2 azalır

– Hedef: Gebeliğin uzatılması

İntauterin Büyüme Kısıtlılığı

• Geç başlangıçlı IUBK:

– >34 hf

– Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si

– Özelliği

• UA indekslerinde bozulma olmadan izole brain sparing

• Fetal kalp hızında reaktivite kaybı

– Hedef: Doğru teşhis

• risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)

36-37 hf

Amniyosentez- Akc maturasyonu?

• Doğum için zaten endikasyon varsa ne katar?

• Akciğerin maturasyonu tüm organları temsil ediyor mu?

• Nadiren gerekli…

Steroid > 34 hafta verilmesi fetal akciğer matüritesini artırıyor

Shanks A et al. AJOG 2010:203;

SONUÇ

• Previa 36-37 hf • Akreta 34-35 hf • Klasik insizyon 36-37 hf • Myomektomi 37-38 hf • DM

– Kontrollü 38 hf – Kontrolsüz 34-37 hf

• GDM 38-41 hf • H. Preeklamsi 37 hf • PIH 37-38 hf

• IUGG – NonMorbid 38 hf – KoMorbid 34-37 hf

• Oligo (persist) 36-37 hf • pEMR 34 hf • Anomali

– 34-39 hf

• İkiz – DK 38 hf

• sIUGG 36-37

– MK 34-37 • sIUGG-sIUMF…

– MA 32-34