zahtjev za uclanjenje studeni2012

ZAHTJEV ZA UČLANJENJE

Molimo Vas da označite željeno trajanje članstva: godišnjedvogodišnje (samo umirovljenici)

Ime Prezime

OIB ___________ (broj putovnice za strane državljane)

Prebivalište/stalna adresa:

Ulica i broj

Mjesto i poštanski broj

Boravište/privremena adresa:

Ulica i broj

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona (fiksni) (mobilni)

E-pošta

Molimo Vas da označite Vaš trenutačni status:

redovni student izvanredni student apsolvent poslijediplomski studij

Fakultet

zaposlen (naziv poslodavca)

nezaposlen umirovljenik maturant

U Zagrebu, Vlastoručni potpis

Potpisom prihvaćam Pravilnik o uvjetima i načinima korištenja građe i usluga Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu. Potvrđujem da su svi navedeni podaci točni te da dobrovoljno stavljam na raspolaganje podatak o osobnom identifikacij-skom broju (OIB) kojeg će Knjižnica koristiti samo za identifikaciju korisnika.Sve gore navedene podatke Knjižnica smatra povjerljivim i neće ih koristiti u druge svrhe.

Ispunjava djelatnik/Broj članske iskaznice

TRA

JAN

JE Č

LAN

STVA

OSO

BNI P

OD

AC

IST

ATU

S

mjesečnotjedno

dnevno

O - 2750