ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI

Dr. Akın ÖnderDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

23.04.2013 Antalya

“Hemoroid” “kanama” anlamınagelir.

Popülasyonda %25-40 E/K:1

HEMOROİD

Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colon and Rektal Surgery. 2007;156–77.

Anal kanalın submukoza tabakasında üç yerdeuzunluğuna yerleşmiş arterioller, venüller ve arterio-venöz anastomozlar, düz kas yapıları vefibrovasküler yapılardan oluşan “vasküleryastıkçıklar”dır.

Hemoroidler bir hastalık olmayıp, anal kanalınanatomik elemanlarıdır.

Hemoroidal yastıkların, kontinensin sağlanmasındarol oynadıklarına inanılmaktadır

Hemoroid bir varis/ven hastalığı değildir. Bir bağ dokusu hastalığıdır.

Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.

Eksternal (dış) hemoroid: Dentat hattındistal kısmından, squamoz epitelle örtülübölgesinden gelişir. Dentat hattın altında veanal kanalın çıkışına yakındırlar.

İnternal (iç) hemoroidler: Dentat hattınüzerinden kolumnar epitelle örtülü mukozalbölgesinden gelişir.

Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.

External hemoroid Internal hemoroidMixed hemoroid

Sağ posteriorSaat 1

Sol lateralSaat 9

Sağ anteriorSaat 5

ETİYOPATOGENEZİ

Hemoroidal hastalık multi faktöriyel birhastalıktır.

İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastikdoku dejenere olur ve dokunun anormalderecede gevşemesine yol açar.

Destek dokunun gevşemesi nedeniyle vaskülerkomponentler distansiyona uğrar vehemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar.

Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgeryof the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp.7–47.Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colonand Rektal Surgery. 2007;156–77.

Bilinen faktörler Şüphelenilen faktörler- Diyare - Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar)- Konstipasyon - Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme)- Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon- Doğum - Anal kanalın aşırı hijyeni- Sedanter yaşam biçimi - Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk)

- Hiperürisemi- Hiperkolestorelemi- Hipertrigliseridemi

Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgeryof the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp.7–47

KLİNİK

Kanama genellikle ağrısız, parlak kırmızı renkli,defekasyon esnasında ve takiben oluşur.

Aşırı ıkınma ile kanama artar Kan tuvalet kağıdında veya klozet üzerinde

görülebilir Hastaların %20’sinde dominant semptom

ağrıdır.( Tromboze, ülsere veya gangrene)

Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59

TANI

Digital muayene Rekto-sigmoidoskopik inceleme

Ayırıcı tanı

Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları

Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59

Lifli gıdalardan zengin bir beslenme Bol miktarda sıvı alınması Defekasyon alışkanlıkları Oturma banyosu

MEDİKAL TEDAVİ

Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis ColonRectum 2003;46:573–6.

İLAÇ TEDAVİSİ

Venoprotektif ilaçlar (Flavonoid, Kalsiyum dobesilat)

Topikal anti-inflamatuvar ve steroid krem ve supp

Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum2003;46:573–6.

MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİLERİ

Skleroterapi Lastik band ligasyonu Kriyotedavi İnfrared fotokoagülasyon Laser tedavisi

Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Rubber band ligation vs. excisionalhaemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005034.

MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİSİ

Avantajlar Kolay Güvenilir Etkili ??? Anestezi gerektirmez

Dezavantajları Seans sayısı Ek tedavi Nüks oranları

CERRAHİ TEDAVİ

Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği Geniş prolabe pakelerin varlığı Tekrarlayan trombozlar Eksternal komponentin bulunması Ülserasyon, gangren bulunması Birlikte fissür, fistül, gibi cerrahi tedavi

gerektiren patolojilerin bulunması

Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573–6.

CERRAHİ TEKNİKLER

Kapalı Teknik (Ferguson) Açık Teknik (Milligan-Morgan) Submukozal Teknik Stapler hemoroidopeksi

Gençosmanoğlu R, Sad O, Koç D, Inceoğlu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective,randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2002;45:70–5.

HEMOROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI

Erken- Ağrı- Enfeksiyon- Kanama- Geçici inkontinans- İdrar retansiyonu- Perianal ödem

Geç- Anal stenoz- Rekürrens- Anal fissür- Minör inkontinans- Fekal tıkaç- Gecikmiş kanama

Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573–6.

ANAL FİSSÜR

Distal anal kanal yassı epitelininlongitudinal olarak çatlamasıdır.

Anal kanalın posterior orta hatta E=K 20-40 yaş Bayanlarda %10, erkeklerde %1

dolayında anterior orta hatta

Fazio VW, Church JM, Delaney CP, editors. Current therapy in colon and rectal surgery. Philadephia, Penn:Elsevier Mosby, the Curtis Center; 2005.

Genellikle tek Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan

fissürler Chron, Ülseratif kolit, AİDS, tüberküloz, sfiliz ve malignite gibi diğer sistemik hastalıklar bağlı oluşur.

Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, et al. Anal fissure in Crohn’s disease: a plea for aggressive

management. Dis Colon Rectum 1995;38:1137–43.

PATOGENEZ

Sert feçes travması İskemi İnternal anal sfinkter spazmı

Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63–5.Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review ofthe literature. J Gastroenterol 2003;98:968–74.

KLİNİK

Ağrı (Yanıcı tarzda) Rektal kanama

Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63–5.Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review of

the literature. J Gastroenterol 2003;98:968–74.

Ağrı

Konstipasyon

MEDİKAL TEDAVİ

Akut anal fissürlerin % 80-90'ı kendiliğindenveya konservatif tedavi ile iyileşir

Kronik fissürlerinde %40'ının sadecekonservatif tedaviyle iyileşir

Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı vespazm kısır döngüsünün bozulmasıdır.

Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaineointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ 1986;292:1167–9

Diyet Oturma banyosu Topikal ajanların kullanımı

- Lokal anestezik pomad ve kremler - Steroidli pomadlar - Topikal kalsiyum kanal blokörleri- Topikal nitrogliserin pomadlar

Orsay C, Rakinic J, Perry WB, et al. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). DisColon Rectum 2004;47:2003–7.

KİMYASAL SFİNKTEROTOMİ

Botilismus Toksini Gonyautoksini

Lund JN, Nyström PO, Coremans G, et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. TechColoproctol 2006;10:177–80.

CERRAHİ

Anal dilatasyon Pnömotik balon dilatasyonu İnternal anal sfinkterotomi

- Kapalı- Açık

Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:1335–44.

PERİANAL ABSE

Erkeklerde sık 30-40 yaş %10-15 hastada tekrarlar %15-40 fistül Kriptoglandüler teori

Seow-Choen F. Relation of abscess to fistula. Anal Fistula, Ed. Robin K.S. Phillips, Peter J.Lunniss, ChapmanHall Medical, London. 1996;pp:13–24.

Parks AG. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1:463–9.

Sınıflandırma

Perianal (%40-45) İskiorektal (%20-25) İntersfinkterik(%15-20) Supralevator(%5-10)

Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.

KLİNİK

Ağrı Kızarıklık Lokal ısı artışı Ateş Halsizlik Akıntı

Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:569–72.

TANI

Rektal tuşe Vajinal tuşe ERUS MRI

TEDAVİ

Anorektal apselerin primer tedavisi insizyonve drenajdır

Perianal ve iskiorektal apseler lokalanesteziyle kolaylıkla drene edilirler

İntersfinkterik ve supralevator apselerdegenel anestezi uygundur

Özel durumlar dışında drenaj sonrasıantibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonuminimal tutulmalıdır

Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:569–72.

PERİANAL FİSTÜL

Erkeklerde 30-50 yaş Tipleri

- İntersfinterik(%45)- Transsfinkterik(%30)- Suprasfinkterik(%20)- Extrasfinkterik(%5)

Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.

KLİNİK

Perianal akıntı Defekasyon ve sonrasında ağrı Dış delik etrafında nedbe

Becker A, Koltun L, Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. ColorectalDis 2006;8:601–4.

Goodsall- Salmon kuralı.

TANI

Fizik muayene Anoskopi Fistülografi EAUS CT MRI

Spontan iyileşme nadir Malignite riski nadirdir Tekrarlayan abse riski

Cerrahi yapılmalı

Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical,London. 1996;pp:47–51

TEDAVİNİN HEDEFLERİ

İç ağzın bulunması Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu Kontinensin devamı için uygun yöntem

Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical,London. 1996;pp:47–51

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Fistülotomi Fistülektomi Seton uygulaması

Williams JG, Farrands PA, WilliamsAB. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. ColorectalDis 2007;4(Suppl 9):18–50.

PİLONİDAL SİNÜS

Sakrokoksigeal bölgede kılların deri altıdokuya girerek burada inflamasyon, fissür,fistül oluşumuyla karakterize bir hastalıktablosudur.

Günümüzde edinsel olduğu kabuledilmektedir.

Bendewald FP, Cima RR. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2007;20:86–95.Søndenaa K, Pollard ML. Histology of chronic pilonidal sinus. APMI 1995;103:267–72.

RİSK FAKTÖRLERİ

Erkek Esmer Kıllı vücut Vücut temizliğini iyi yapmayanlar Sürekli oturur halde çalışanlar(öğrenci, şoför) Aile anamnezi pozitif olanlar

Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process.ANZ J Surg 1992;62:385–9.

Cerrahi dışı tedavide fenol enjeksiyonkullanılmaktadır.

Abse ile başvuran hastalarda ise lokalanestezi ile drenaj uygulanır

Cerrahide ise açık, marsupiyalizasyon, primerkapama ve flep kaydırma yöntemleriuygulanır.

A.Onder, S. Girgin, M.Kapan, M. Toker, Z.Arikanoglu, Y. Palanci, B. Bac.Pilonidal Sinus Disease: Risk Factors for Postoperative Complications and Recurrence. Int Surg 2012;97:224–229

REKTAL PROLAPSUS

Rektum duvarının bir kısmı ya da tümçevresiyle, defekasyon sırasındaanüsden dışarı doğru çıkması(protrüzyonu) anlamındadır.

3 yaş altı ve 50 yaş üstü %80 kadın

M. Kapan, A. Önder, S. Polat, İ. Aliosmanoğlu, F. Taşkesen, Z. Arıkanoğlu, M. Gül, İ. Taçyıldız.Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Abdominal ve Perianal Yaklaşımlar. Dicle Tıp Dergisi 2012: 39 (1): 83-88.

Rektumun asıcı ve destek dokularında vepelvik taban kaslarının zafiyeti nedeniyleprolapsus meydana gelmektedir.

Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Pelvic floor disorders network. Prevalence of symptomatic pelvicfloor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311–6.

ETİYOPATOGENEZ

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

Kronik konstipasyon, diyare Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı

derecede hareketli olması İBH ve kolon tümörleri Karında asit bulunması Kronik bronşit Nörolojik hastalıklar

KLİNİK

Rektumun dışarı çıkması ve değişikderecelerde fekal inkontinens

Protrude olan rektal segmentinmukozasında erozyon, ülserasyon,kanama ve gangren gelişebilir.

Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg2005;94:207–10.

MEDİKAL TEDAVİ

Yalnız mukozal prolapsus saptananolgularda,posalı diyet önerilir ve pelvik tabanegzersizleri ile pelvik tabanı güçlendirmesisağlanmaya çalışılır.

Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg2005;94:207–10.

CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Abdominal girişimler- Rektopeksi-Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras

ameliyatları)- Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman

- Goldberg meliyatı) Perineal girişimler

- Thiersch ameliyatı- Delorme ameliyatı- Altemeier ameliyatı