8/16/2019 Anamnesis Bta. (1)

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ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓNApellidos

Nombres RUNFecha de Nacimiento EdadDirección

TeléfonoANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del PadreOcupación Nivel de Estudios

Nombre de la adreOcupación Nivel de Estudios

N! total de hi"os #u$ar %ue ocupa el alumno&a' entre los hi"os(omposición del n)cleo familiar

Din*mica Familiar

Apoderado Parentesco

ANTECEDENTES ESCOLARESProcedencia Escolaridad+ndicar cursos en %ue e,iste repitencia+ndicar niveles pre - b*sicos cursados

ANTECEDENTES PRE – NATALES Y PERI – NATALESEnfermedades de la madre durante el embara.o+n$estión de medicamentos &madre'Traumatismos/0ntomas de aborto

NutriciónEstado emocionalEnfermedades venéreasAp$ar Peso TallaTipo de Parto/ufrimiento fetal Traumatismos Uso forcepsOtras dificultadesANTECEDENTES POST – NATALESa' órbidosEnfermedades importantesTratamientos recibidos

Accidentes - operaciones - hospitali.aciones

Consultorio en que se atiende Nivel FONASA

b' órbido - familiares

A1o Escolar

(urso

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c' Desarrollo psicomotor Edad control de la cabe.a /edestación2ateo archa(ontrol de esf0nter3 diurno nocturno

d' Otros antecedentes del desarrollo#actancia materna (hupete amaderaPrehensión 2arabateo

e' Desarrollo len$ua"eEdad primeras palabras FrasesOraciones 4abla espont*nea(omprensión &ideas5 frases6oraciones5 órdenes simples'

COND CTA EN EL !O"AR

Pro#ra$as que atienden al ni%o & su 'a$ilia

O(SER)ACIONES

+nformación proporcionada por3

Entrevista reali.ada por3

Fir$a Entrevistado Fir$a Entrevistador

7i1a del ar5 8888 de 8888888888888889 de :;89