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8/16/2019 Anamnesis Bta. (1)
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ANAMNESIS
IDENTIFICACIÓNApellidos
Nombres RUNFecha de Nacimiento EdadDirección
TeléfonoANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del PadreOcupación Nivel de Estudios
Nombre de la adreOcupación Nivel de Estudios
N! total de hi"os #u$ar %ue ocupa el alumno&a' entre los hi"os(omposición del n)cleo familiar
Din*mica Familiar
Apoderado Parentesco
ANTECEDENTES ESCOLARESProcedencia Escolaridad+ndicar cursos en %ue e,iste repitencia+ndicar niveles pre - b*sicos cursados
ANTECEDENTES PRE – NATALES Y PERI – NATALESEnfermedades de la madre durante el embara.o+n$estión de medicamentos &madre'Traumatismos/0ntomas de aborto
NutriciónEstado emocionalEnfermedades venéreasAp$ar Peso TallaTipo de Parto/ufrimiento fetal Traumatismos Uso forcepsOtras dificultadesANTECEDENTES POST – NATALESa' órbidosEnfermedades importantesTratamientos recibidos
Accidentes - operaciones - hospitali.aciones
Consultorio en que se atiende Nivel FONASA
b' órbido - familiares
A1o Escolar
(urso
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c' Desarrollo psicomotor Edad control de la cabe.a /edestación2ateo archa(ontrol de esf0nter3 diurno nocturno
d' Otros antecedentes del desarrollo#actancia materna (hupete amaderaPrehensión 2arabateo
e' Desarrollo len$ua"eEdad primeras palabras FrasesOraciones 4abla espont*nea(omprensión &ideas5 frases6oraciones5 órdenes simples'
COND CTA EN EL !O"AR
Pro#ra$as que atienden al ni%o & su 'a$ilia
O(SER)ACIONES
+nformación proporcionada por3
Entrevista reali.ada por3
Fir$a Entrevistado Fir$a Entrevistador
7i1a del ar5 8888 de 8888888888888889 de :;89