anamnesis dan pemeriksaan 20031
DESCRIPTION
anamnesisTRANSCRIPT
Sigit PrasetyoRenni Apriyanti
Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Menetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Identitas PasienNama lengkap → menghindari tertukar dengan orang lain Umur pasien → kecendrungan penyakit pada usia tersebut Jenis kelamin →penyakit tertentu, pada wanita (haid dan
kehamilan) atau laki-laki (prostat) Alamat + nomor telpon → gambaran lingkungan tempat
tinggal Pekerjaan → status ekonomi sosial pasien, tingkat
pendidikan atau jenis penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan
Status perkawinan →penyakit yang berhubungan dengan sistem reproduksi
Suku, Agama, RAS
Riwayat Penyakit
Keluhan utama yaitu : Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama.
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : kapan pertama kali muncul keluhan Frekuensi : berapa sering Sifat munculnya : mendadak? kronis? Intermitten (hilang
timbul)? Waktu : pagi/siang/sore Durasi : berapa lama Sifat sakit : terus-menerus, hilang timbul, waktu
menunduk/tidur, dll Lokasi : tetap, menjalar, berpindah, menyebar Berat ringannya : ber(+), ber(-), tetap Hubungan dengan fungsi fisiologis lain : apakah mengganggu Akibat yang timbul terhadap aktivitas sehari-hari Upaya yang dilakukan utk mengurangi keluhan
Apakah pasien menderita penyakit/ gejala yang sama?
Apakah pernah rawat inap? Karena apa? Berapa lama?
Apakah pernah operasi? Apakah pernah menjalani pengobatan? Apakah pernah sakit sistem kardiovaskular,
pernafasan, pencernaan, kulit, atau infeksi? Pada wanita : Apakah pernah hamil atau
keguguran?
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit KeluargaApakah penyakit keturunan? Dapat ditularkan oleh anggota keluarga?
Keluhan Penyerta (Berdasarkan Sistem)• Sistem Kulit• Sistem Respirasi• Sistem Pencernaan• Sistem Kardiovaskular• Sistem otot, tulang dan sendi• Sistem Urogenital• Sistem Saraf dan Indera• Sistem Endokrin
B. Pemeriksaan FisikB. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien 2) Kesadaran3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran a. Komposmentis : sadar sepenuhnya, bisa
menjawab dg baik b. Apatik : segan, acuh tak acuh c. Somnolen : mengantuk, pulih hanya dg rangsang d. Sopor: mengantuk yg dalam, bangun dg
rangsang kuat ttp tidak bangun sempurna e. Koma : penurunan kesadarn yg sangat dalam, (-)
gerakan, (-) responf. Delirium : penurunan kesadaran+kekacauan
motorik, siklus tidur bangun terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi, meronta
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )
Nect
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi2) Tekanan darah 3) Pernapasan 4) Suhu
Nect
1) Nadi
Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi Tegangan nadiBesarnya pengisian nadi
Back
2) Tekanan darah Cara : Palpasi u/ mencegah salah ukur akibat menghilangnya
bunyi pd auskultasi Tekanan sistolik = bunyi pertama yg terdengar (Korotkoff
I) Tekanan diastolik = saat bunyi hilang (Korotkoff V) Perbedaan tekakan sistolik dan diastolik disebut tekanan
nadi Faktor yg mempengaruhi hasil : lebar manset, posisi
pasien, emosi pasien, kurang istirahat, rokok
3) PernapasanFrekuensi pernapasanIrama / keteraturanKedalamanType / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Back
• Suhu normal 36.6°c – 37.2°c• Suhu rektal > 0,5-1 oC dibanding suhu
mulut• Suhu mulut > 0,5 oC dibanding suhu
aksila • Suhu rektal > mulut > aksila
Demam atau pireksia diartikan sebagai kenaikan suhu tubuh.
Hiperpireksia mengacu pada kenaikan suhu yang ekstrim, yaitu diatas 41°c
Hipotermia mengacu pada suhu abnormal yang rendah, yaitu dibawah 35°c
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petekei, ekimosis
Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
MukaWarna wajah : Pucat, ikterus, sianosis, dllEkspresi pada wajah
MataPx mata dg inspeksi, palpasi, dan bantuan
alat spt pen-light, funduskopi, peta Snellen Palpebrae ( edema )Konjunctiva ( anemis )Sclera ( ikterus )Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
TelingaPemeriksaan telinga dengan inspeksi, palpasi
dan alatDaun telinga Tofi/benjolan keras (pd gout) Liang telinga Selaput/gendang telinga Nyeri tekan di proc.mastoideus (mastoiditis) Tes pendengaran : berbicara keras atau
berbisik, garpu penala, arloji, audiometer
Back
MulutBibir : Kering, sianosis, simetrisGigi : Selaput lendir ( stomatitis )Lidah : papil atrofiFaring, tonsil, dan tenggorokan
LeherBentukBendungan venaTrachea ( simetris /
tidak )TortikolisKelenjar gondokKGBKaku kuduk
Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainannormal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0Peradangan tonsil membesar, merah,
mungkin ada detritus
Back
Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
Back
Thorax
Nect
Dalam keadaan diam
Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )
Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
Kulit : Emfisema subcutisSela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak
Normal Cheyne – Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode
pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.
1)Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic
2)Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Paru – paruPalpasiPerkusiAuskultasi
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus ExcavatumBack
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )Berkurang bila ada obstruksi jalan napas
( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya
udara dibawah jaringan kulit Nect
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Back
PerkusiNormal : SonorRedup : Tidak ada udara misal pada tunor
yang luas pada paruHypersonor : Udara lebih banyak dapat
padat misal pada emfisema, pnemothoraxThympani : Pada hernia diphragmatika
Back
AuskultasiPada paru – paru
didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Back
Suara Napas DasarSuara nafas vesikuler : Adalah suara nafas
normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi
Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang
Suara napas tambahanRonki BasahRonki KeringWheezing ( Mengi)Krepitasi - Suara membukanya alveoli
( pnemonia Lobaris )Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural :
Pada pleuritis )
Back
Wheezing ( Mengi )Jenis ronki kering yang terdengar lebih
sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki KeringSuara kontinu yang terjadi oleh karena udara
melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
Back
Ronki BasahSuara nafas tambahan berupa vibrasi
terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus
Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
Back
JantungInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
Back
Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
PerkusiMenentukan besar dan batas jantung secara kasarNormal :Batas atas : Intercostalis II parasternal kiriBatas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal
kananBatas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiriPerkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Auskultasia. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis
midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternumc. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawahe. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ
I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal-Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Back
AbdomenInspeksiPalpasi
Back
Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekungSimetrisUmbilikus ( hernia )Gambaran vena
Back
Palpasi
Dilakukan dengan seluruh jari tangan
Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut
Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
Back
Back
HatiDigunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
LimpaLien : berguna bila didapatkan splenomegali 1. Perkusi ICS terbawah sinistra→ biasanya
timpani, bila redup pd inspirasi ada pembesaran lien
2. Perkusi daerah redup lien dari berbagai arah
Back
GinjalDapat diraba dengan cara Ballotement.
Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis.
Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia ExternaPada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphroditPada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
Back
AnusPemeriksan Colok dubur terutama pada bayi
baru lahir
Back
EkstremitasSimetrisKelainan kongenitalEdema
Back
THANK YOU