ANATOMIA DEL PLEXO LUMBAR

ANATOMIA NEUROLGICA DEL PLEXO LUMBARDr. Alfredo Panoso BustamanteResidente de Anestesiologia RegionalINSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIONINTRODUCCIONLa extremidad inferior esta inervada por dos plexos:

Lumbar

Sacro PLEXO LUMBARPortador de fibras sensitivas, motoras y simpticas.

Esta conformada por las ramas anteriores de :L1-L4 (75%)T12 L4 L1-L5 (20%) T12 - L5 (5%)

PSOASIILIACOL1 se une con D12 , se bifurca en ramos :Superior: nervio abdominogenital superior e inferiorInferior : nervio genitocrural

Los ramos dorsales del 2 y 3 ramo se anastomosan para formar el femorocutneo,

Ramos de L2 y L3 se unen a L4 formando el nervio crural. Los ramos ventrales de L2 a L4 forman el nervio obturador,Desciende por el psoas mayor, saliendo de su borde medial para pasar por detrs de los vasos iliacos primitivos y lateral de los vasos iliacos internos. Luego desciende hasta el agujero obturador, entrando al muslo por su parte superior.

NERVIO OBTURADORse divide en dos ramos:anterior abandona la pelvis por delante del obturador externo, descendiendo por delante del aductor y por detrs del aductor mayor ramo cutneo del nervio cruralAl salir del conducto de Hunter da un ramo infrarrotuliano que perfora la fascia lata y el sartorio para inervar la piel perirrotuliana.2.ramos musculares -> destinados al cuadriceps crural,3.ramos vasculares -> inervan la arteria femoral y sus ramas.

NERVIOS DEL PLEXO LUMBARNombre OrigenRamas y distribucinFuncinILIOHIPOGSTRICO L1Ramo abdominal para los msculos del abdomen; ramo genital para el pubis, escroto o labios mayoresMixtoILIOINGUINALL1Ramo abdominal para los msculos intercostales y piel del abdomen y genital para el pubis, escroto y labios mayores MixtoGENITOFEMORALL1-L2Ramo genital para la piel del escroto o labios mayores y femoral para la piel de la parte superior del musloSensitivoNERVIOS DEL PLEXO LUMBARNombre OrigenRamas y distribucinFuncinFEMOROCUTNEOL2-L3Ramo glteo para la piel del glteo y femoral para la piel del musloSensitivoFEMORALL2-L4Ramos colaterales para el psoasiliaco, arteria femoral y terminales paralos msculos cutneos, safeno y quadricepsMixtoOBTURADORL3-L4Ramos colaterales para el msculo obturador externo y terminales para el aductor corto e intermedio y gracil, obturador externo y articulaciones de la cadera y rodillaMixto NervioRazInervacinRespuesta a laInervacinRamos motoraneuroestimulacinsensitivaarticulares lliohipogstrico T 12-L 1Oblicuo interno yPared abdominalPared abdominalNo externo abdominalanteriorinferior. Cuadrante Transversolateral superior de abdominalnalgas llioinguinalL1Oblicuo internoPared abdominalParte de losNo abdominalanteriorgenita!es. Parte inferior y media! del ligamento inguinal GenitofemoralL1-L2CremsterAscenso testicularParte inferior aNo mitad dellig. inguinal. Cordn espermtico Femorocutneo lateral L2-L3NoCara anterolatera!y posterior delmuslo,terminaciones enplexo prepatelarNo NervioRazInervacinmotoraRespuesta a laneuroestimulacinInervacinsensitivaRamosarticulares FemoralL2-L4Sartorio.Cara medial delmuslo inferior.Cara anteromedialNo Ramo anteriorPectneodel muslo Aduccin del muslo FemoralL2-L4CudricepsExtensin de larodilla, ascensinpatelarMuslo anterior.Cara media! dela pierna desdela tibia a la caramedial del pie(nerv. safeno)Cadera y Ramo posteriorrodilla ObturadorL2-L4Grcilis, aductorAduccin del muslocon rotacin lateralde la caderaCara posterior ymedia! del muslo,cara medial dela rodilla (variable)Cadera y corto y largo,rodilla pectneo, obturador externoPLEXO SACROFormado x las raices anteriores de L5, S1, S2, S3 y S4Contenido por el musculo piramidal en el plano posterior y por la fascia plvica

PLEXO SACRORamos musculares: cuadrado crural y gmino inferior obturador interno y gmino superior piramidal de la pelvis Nervio glteo superiorNervio glteo inferior o citico menor

Nervio cutneo posterior del muslo

Nervio citico: L4, L5, S1, S2 y S3.

Sale de la pelvis por el agujero citico mayor, por debajo del piramidal.

Desciende entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica a lo largo de la cara posterior del muslo, dividindose en nervio tibial y peroneo comn, por encima de la rodilla.

22Nervio tibial En el muslo est recubierto por los msculos flexores de la rodilla pero se hace ms superficial en la fosa popltea, donde es lateral a los vasos poplteos.

En la pierna desciende por debajo del sleo y los gemelos, medial a los vasos tibiales posteriores.

En su mayor parte corre sobre el tibial anterior y se sita entre el taln y el malolo interno, dividindose en los nervios plantares interno y externo

ramos articulares: acompaa las arterias articulares de la popltea, inervando la porcin medial de la cpsula. Tb a la articulacion tibioperonea proximal y distal.

ramos musculares: nace entre los gemelos, inervndolos, adems del plantar delgado, el sleo, el poplteo, al msculo tibial posterior

Ramas sensitivas: nervio safeno externo ramos calcneos internos

ramos vasculares

27

Nervio peroneo comn

Desciende medial al bceps crural.

Se incurva hasta el cuello del peron y se divide en un nervio peroneo superficial y otro profundo

ramos articulares -> acompaan las arterias articulares supero e inferoexternas.

nervio cutneo de la pantorrilla -> inerva la piel de las caras anterior, posterior y lateral de la porcin proximal de la pierna.

nervio safeno peroneo -> atraviesa la cabeza lateral del gemelo y se une al nervio safeno externo.Nervio peroneo profundo o tibial anterior

Pasa por debajo del extensor largo de los dedos alcanzando la arteria tibial anterior.

Dos ramas terminales

Lateral: ramo para el extensor corto de los dedos y tres pequeos ramos interseos que inervan las articulaciones metetarsianas de los tres dedos medios

medial,: corre con la arteria pedia y se divide en ramos para las caras adyacentes del dedo gordo y el 2do dedo.

Pasa entre los peroneos y el extensor largo de los dedos

Se divide:

Ramo interno: pasa por delante del tobillo y se divide en ramos que inervan la cara medial del dedo gordo y las caras adyacentes de los dedos dos y tres

Ramo lateral: atraviesa el dorso del pie inervando las caras adyacentes de los dedos tres a cinco y la piel de la cara lateral del tobillo, conectndose con el nervio safeno externoNervio peroneo superficialNERVIOS DEL PLEXO SACRONombre OrigenRamas y distribucinFuncinGLTEO SUPERIORL4-L5 y S1Msculos glteos mediano y menor y tensor de la fascia latamotorGLTEO INFERIORL5 y S2Ramos para el glteo mayor, piel del perin y del escrotomixtoPERONEO COMNL4 y S2Ramos colaterales articulares, para el tibial anterior, cutneo, sural y terminales para el peroneo superficial y el peroneo profundomixtoCITICOL4-S3Ramos colaterales, musculares para las porciones larga y corta del biceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y aductor mayor; terminales para tibial y peroneomixtoTIBIALL4-S3Ramos colaterales para el gastronecmio, plantar, sleo y poplteo tibial y terminales para plantar medial y plantar lateralmixtoPUDENDOS2-S4Ramos terminales para la piel del escroto o labios, perin anterior, msculos isquiocavernosos, bulbocavernoso y transversos; glande y cltorisMixto Nervio RazInervacinmotoraRespuesta a laneuroestimulacinInervacinsensitivaRamosarticulares GlteoL4-82Piritorme, gemelos,Nalgas con rotacinZona medialCadera obturador interno,lateral de caderaalta de nalgas cuadrado temoral Citico-tibial L4-S3Bceps temoral,semitendinoso,aductor mayor,poplteo,gastrocnemio, sleo,flexores del pieFlexin de la rodilla,flexin plantar yde los dedosdel pieZona medial ylat. del taln,planta del pieRodilla ytobillo NervioRazInervacinmotoraRespuesta a laneuroestimulacinInervacinsensitivaRamosarticulares Citico-L4-S3Bceps temoral,Flexin de rodilla,Cara anterior deRodilla y peroneoperoneos,inversin del pe,la pierna distal ytobillo extensoresdorsiflexin del piedorso del pie, del pie y dedosY tobillo1"'dedo Sural (safenoL4-S3NoDorso y caraNo posterior)externa de la zona posterior de pierna, tobillo, taln y 5 dedo Femorocutneo 81-83NoNoCuadrante distalNo posteriory medial de las nalgas y perin, muslo posterior hasta tosa poplteaPlexo SacroDistribucin:

Glteo superiorL4, L5 y S1Msculos glteos menor, mediano y tensor de la fascia lataGlteo inferiorL5 y S2Msculoglteo mayor36Plexo SacroDistribucin:

Piramidal de la pelvisS1 y S2Msculo piramidal de la pelvisCuadrado Crural y gmino inferiorL4, L5 y S1Msculos cruadado crural y gmino inferior37Plexo SacroDistribucin:

Obturador interno y gmino superiorL5 a S2Msculos obturador interno y gmino superiorCutneos perforantesS2 y S3Piel que cubre la cara medial de las nalgas38Plexo SacroDistribucin:

Posterior femoral cutneoS1 a S3Piel de la regin anal, la cara medial de la nalga, superficie posterosuperior del muslo, parte superior de la pantorrilla, escroto en el varn y labios mayores en la mujerFemorocutneoL4 a S3En realidad se trata de dos nervios; los citicospoplteos externo e interno, que se hallan dentro de una vaina de tejido conectivo y se dividen en dos ramas cada uno a la altura de la rodilla. 39Plexo SacroDistribucin:

CiticoL4 a S3Msculos gemelos surales, plantar delgado, sleo, poplteo, tibial posterior, flexor tibial de los dedos del pie y flexor largo del dedo gordo del pie40Plexo SacroDistribucin:

Pudendo internoS2 a S4Msculos del perineo, piel del pene y el escroto en los varones y en la mujer labios mayores y menores41BIBLIOGRAFIATestut L., Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana.Tomo IV.9na. ed. Barcelona, Ed. Salvat;1997Ruiz M. Manual de Anestesia Regional. 1ra ed. Madrid, Ed. Elsevier; 2006MIOTOMAS

Es aquella porcion de musculo esqueletico invervado por un nivel medular espinal unico o en un lado por un solo nervio espinal.Todos los msculos del hombro y del brazo excepto el trapecio son provistos por el plexo braquial

Los msculos del brazo se dividen en dos grupos, un grupo anterior (los msculos del bceps, braquiales, y de los coracobraquiales provisto todo por el nervio musculocutaneo y un grupo posterior (msculo del trceps) provisto por el nervio radial. MIOTOMASLos msculos del antebrazo se dividen en cuatro grupos: grupo anterior e intermedio a cargo de la flexin y movimiento de la pronacin provisto por el nervio mediano y cubitalgrupo lateral para la supinacin provista por el nervio radial profundogrupo posterior para la extensin que tambin es provista por el nervio radial. MIOTOMASMIOTOMASLos msculos de la mano son provistos principalmente por el nervio cubital a excepcin de una pieza de los msculos thenares y los 1ros y 2dos msculos lumbrical, que son provistos por el nervio mediano.

OSTEOTOMAS

Se define como la inervacion del periostio en el hueso por una raiz o rama nerviosa .OSTEOTOMASEl hueso y la inervacin articular no estn bien documentados. Las figuras derivadas del libro publicado por Dejerine en 1926 muestran que la inervacin de la articulacion es provista generalmente por los mismos nervios que proveen los msculos que movilizan la articulacion (ley de Hilton). Djerine J. Smiologie des affections du syst`me nerveux. Paris: Masson, 1926.Chelly, Jacques E.;Peripheral Nerve Blocks: A Color Atlas, 2nd Edition2004 Lippincott Williams & WilkinsOSTEOTOMASLa articulacion del hombro es provista por los nervios laterales axilares, suprascapular, subscapular, y pectoral. Todos estos nervios originan de las races C5-6 y son bloqueados con eficacia por via interescalenica. OSTEOTOMASEl codo es provisto por los nervios radiales, musculocutaneous, medianos, y cubitales.

La mueca es provista por el nervio interosseous anterior (un rama del nervio mediano) de anastomosis cubital frecuente y por el nervio interosseous posterior (un rama del nervio radial). OSTEOTOMASAunque la mayora de las representaciones de la inervacin de la extremidad superior se basan en la distribucin superficial, es importante realizar que la inervacin muscular y del hueso no est sobrepuesta terminantemente.

Por ejemplo, en el caso de una exploracin de una primera herida interdigital, es necesario bloquear los nervios medianos y radiales para proporcionar la anestesia adecuada del aspecto anterior y posterior de la piel, y para bloquear el nervio cubital para proporcionar la anestesia de los msculos interosseous.

OSTEOTOMASDERMATOMA1. m. (Anat.) rea de la piel inervada por una sola raz nerviosa raqudea.

2. m. (Embriol.) Parte de un somita que da lugar al tejido conjuntivo de la dermis. der-m(ato)- gr. 'piel' + tom(o)-gr. 'corte', 'segmento'