anatomie pancreas

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

1

SEF LUCRARI DR. COSMIN NICOLESCU ASIST.UNIV. DR. MIRCEA MURESAN

PANCREASUL (Pancreas)

Este un organ alungit în sens transversal şi aplatizat dinainte-înapoi, având forma de ciocan sau cârlig, de culoare roz-cenuşie, lobulat la suprafaţă, consistent la palpare, cu o greutate de 70-80 g. ♦ Conformaţie exterioară şi raporturi de vecinătate. Este format din trei părţi

(cap, corp şi coadă. • Capul (Caput pancreatis) reprezintă partea cea mai voluminoasă a

pancreasului, din care inferior se desprinde o prelungire îndreptată spre stânga, înapoia vaselor mezenterice superioare (Processus uncinatus), separată de cap şi corp printr-o crestătură adâncă (incisura pancreatis). Cuprins şi bine fixat prin tracturi conjunctive în concavitatea porţiunii descendente a duodenului, anterior este acoperit de peritoneu şi împărţit de rădăcina mezocolonului transvers în două porţiuni : supramezocolică (care priveşte spre vestibulul bursei omentale şi porţiunea pilorică a stomacului) şi inframezocolică (care vine în raport cu colonul transvers şi ansele jejunale). Posterior contractează legături directe cu ductul coledoc şi arcadele vasculare pancreaticoduodenale, respectiv prin mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz cu vena cavă inferioară şi pediculul renal drept.

• Corpul (Corpus pancreatis), de formă prismatică triunghiulară, lung de 8-

10 cm, prezintă trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe care se evidenţiază o proeminenţă rotunjită (Tuber omentale); posterioară (Facies posterior) străbătută de şanţurile săpate de vasele lienale; inferioară (Facies inferior) cea mai îngustă, orientată spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul pancreasului anterior este


2

acoperit de peritoneul parietal, care-l separă de bursa omentală şi de faţa posterioară a stomacului. Inferior - de-asemenea acoperit de peritoneu vine în raport cu flexura duodenojejunală,ansele jejunale şi colonul transvers. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz, are relaţii de la dreapta spre stângă cu: aorta abdominală şi emergenţa arterei mezenterice superioare, cu vena renală stângă şi rinichiul stâng, cu artera şi vena lienală (care din urmă primeşte aici vena mezenterică inferioară, formând cu aceasta "trunchiul venos spleno-mezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali şi -indirect- cu coloana vertebrală şi diafragmul. - Feţele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini: superioară

(Margo superior) care contractează legături cu trunchiul celiac, plexul celiac şi artera lienală; anterioară (Margo anterior) pe care se inseră mezocolonul transvers; inferioară (Margo inferior) culcată pe peretele abdominal posterior.

• Coada (Cauda pancreatis) vine în continuarea corpului fără o limită precisă, fiind foarte variabilă ca formă şi lungime. Deobicei se socoteşte de la locul unde vasele splenice intersectează marginea superioară a pancreasului, trecând pe faţa sa anterioară. Este acoperită aproape complet de peritoneu, care se prelungeşte ca ligamentul pancreaticolienal până la hilul splinei.

♦ Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Pe peretele abdominal anterior pancreasul se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng. Jumătatea dreaptă a pancreasului are un traiect perfect orizontal; cea stângă urcă uşor oblic în sus şi în afară. Corpul pancreasului îmbrăţişează pe dinainte coloana vertebrală, fiind situat într-un plan mai anterior decât cele două extremităţi ale organului. Cel mai frecvent este aşezat de-a curmezişul vertebrei L1, mai rar înaintea vertebrei Th12 (poziţia înaltă), sau înaintea vertebrelor L2-3

(poziţia joasă). Locul de vărsare a canalului Wirsung în duoden ("punctul Desjardins") se proiectează în zona pancreatico-duodenală Chauffard (vezi la căile biliare) la 5-7 cm mai sus de umbilic şi la dreapta.

♦ Structura pancreasului. Pancreasul este acoperit de o capsulă conjunctivă subţire (Capsula pancreatis) din care emană septuri slab dezvoltate (Septa interlobularia), ce separă incomplet lobulii (Lobuli pancreatis). În structura pancreasului se distinge o parte exocrină (Pars exocrina pancreatis), formată din acini de tip serozimogen reprezentând circa 97 % din masa pancreatică şi o parte endocrină (Pars endocrina pancreatis) constituind cel mult 5 % din volumul său, reprezentată prin "insulele Langerhans" (Insulae pancreaticae) concentrate în special la nivelul cozii. Acinii sunt alcătuiţi din celule, care secretă sucul pancreatic (Pancreocytus exocrinus) şi din celule centroacinoase (Epitheliocytus centroacinosus), care participă la formarea ductelor intercalate, tributare canalelor excretoare. Insulele Langerhans (în număr de 500.000-2.000.000) apar ca îngrămădiri celulare risipite în partea


3

exocrină, formate din cordoane celulare compacte cuprinzând celule ce secretă insulina şi glucagonul.

♦ Canalele excretoare drenează sucul pancreatic în duoden. • Ductul pancreatic principal sau "canalul Wirsung" (Ductus pancreaticus)

începe la nivelul cozii, parcurge în lung corpul, iar la nivelul colului se încurbează în jos, spre dreapta şi înapoi, traversând oblic capul pancreasului şi apoi peretele duodenului. Colectoarele pe care le pri-meşte pe parcurs sunt dispuse perpendicular pe axul său, fapt ce imprimă întregului aparat excretor aspectul unui miriapod. Topografic, canalul Wirsung se situează mult mai aproape de faţa posterioară şi de marginea inferioară a glandei. În sectorul corespunzător capului pancreatic atinge diametrul maxim (3-4 mm), iar de aici spre duoden se îngustează brusc. La terminare (în porţiunea preampulară) prezintă un manşon de miofibre netede, sfincterul pancreatric (M.sphincter ductus pancreaticus), înainte de a se deschide în duoden se alătură ductului coledoc, vărsându-se fie separat fie unite în ampulă hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale mari.

• Ductul pancreatic accesor sau "canalul Santorini" (Ductus pancreaticus accessorius) apare ca un afluent al ductului Wirsung, la limita dintre partea lineară şi încurbată a ductului pancreatic principal. Urmând un traiect uşor concav în jos, străbate capul pancreasului şi se deschide în porţiunea descendentă a duodenului, corespunzător papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila mare). Rareori nu are orificiu propriu de vărsare, sau -invers- poate fi independent de canalul Wirsung, drenând un teritoriu izolat al capului pancreatic.

♦ Vasele şi nervii. • Datorită strânsei asocieri între capul pancreasului şi duoden ("simbioza

duodenopancreatică") aceste două organe au surse comune de vascularizaţie arterială (Arterele pancreaticoduodenale descrise la duoden). Corpul şi coada sunt vascularizate de artera lienală prin


4

numeroase colaterale (Rr. pancreatici) mici sau mai groase, variabile ca origine şi traiect (A. pancreatica dorsalis, A. pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis). Mai importantă este artera pancreatică magna, o punte de anastomoză între arterele lienală şi mezenterică superioară. Ea poate proveni şi direct din artera hepatică comună sau din artera lienală respectiv mezenterică superioară. Datorită faptului că pancreasul se găseşte la răscrucea a trei mari teritorii vasculare (arterele hepatică comună, lienală şi mezenterică superioară ) variantele vasculare sunt multiple, având aproape un caracter individual.

• Arterele se divid succesiv până la nivelul lobulilor, dând naştere reţelelor capilare periacinoase şi periinsulare.

• Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena lienală, mezenterică superioară sau direct in trunchiul venei porte.

• Limfaticele se adună din reţelele limfocapilare periacinoase şi periinsulare, grupându-se în patru curente: - din capul pancreasului la grupul retropiloric, subpiloric şi

duodenopancreatic al nodulilor limfatici hepatici; - din partea superioară a corpului direct la releul limfatic celiac (Nodi

lymphatici celiaci); - din partea inferioară a corpului la nodulii mezenterici superiori,

situaţi la emergenţa acestei artere; - din coada pancreasului la grupul pancreaticolienal (Nodi lymphatici

pancreaticolienales). Legături indirecte se stabilesc cu nodulii limfatici paraaortici (Nodi lymphatici lumbales) şi cu cei situaţi în mezocolonul transvers.

• Nervii se detaşează din plexul celiac, ajungând la pancreas pe calea plexurilor vegetative periarteriale, care însoţesc artera hepatică comună, lienală şi mezenterică superioară, realizând împreună un plex vegetativ mixt din care se desprind reţele periacinoase şi periinsulare.


5

ZONA DE TRANZIŢIE DUODENO-PANCREATICĂ

Este plasată îndărătul peritoneului parietal secundar, în teritoriul intermediar situat la limita dintre etajul supra- şi inframezocolic al cavităţii peritoneale. Tratarea zonei duodeno-pancreatice ca entitate topografică în cadrul etajului supramezocolic este justificată din punct de vedere anatomo-funcţional, embriologic şi clinic.

1. DUODENUL

♦ Aparţine zonei duodeno-pancreatice prin cele trei porţiuni care vin în continuarea părţii superioare (descrisă la loja gastro-splenică), realizând împreună configuraţia caracteristică în potcoavă, "U" sau "V" majuscul.

• A doua porţiune a duodenului (Pars descendens = DII) se întinde de la unghiul duodenal superior până la cel inferior, coborând pe flancul drept al vertebrelor L1-3. Dorsal vine în raport cu suprarenala dreaptă, aria perihilară a rinichiului drept, cu bazinetul renal şi ureterul drept, respectiv, mai medial cu vena cavă inferioară. În concavitatea potcoavei duodenale se încadrează capul pancreasului, delimitând împreună un şanţ posterior pentru canalul coledoc. Faţa anterioară este intersectată la mijloc de rădăcina mezocolonului transvers, ce se continuă de aici pe capul şi corpul pancreasului.

• A treia porţiune (Pars horizontalis inferior = DIII ) foarte scurtă, uneori inexistentă, se socoteşte de la unghiul duodenal inferior (Flexura duodeni inferior); intersectează coloana la nivelul vertebrelor L3-4 de unde se continuă fără o limită precisă cu porţiunea a patra. - Faţa sa anterioară este încălecată de capul pancreasului şi intersectată

de vena şi artera mezenterică superioară, prima situată la dreapta, a doua la stânga, încorporate în rădăcina mezenterului.

- Posterior vine în raport cu ureterul drept, vena cavă inferioară şi coloana vertebrală.

- Greutatea rădăcinii mezenterului, cu vasele mezenterice cuprinse în grosimea sa, în decubitul dorsal poate comprima duodenul de planul osos, provocând aşa-numita "pensare arterio-mezenterială" ce se rezolvă de la sine dacă bolnavul este întors în decubit ventral.

• Porţiunea a patra (Pars ascendens = DIV) situată la stânga de linia de intersecţie a rădăcinii mezenteriale, urcă pieziş spre flancul stâng al vertebrei L2, unde se termină la unghiul duodenojejunal. Superior vine în raport cu capul pancreasului, posterior cu aorta aodominală.

• Exceptând prima porţiune situată în mare parte intraperitoneal, restul duodenului este acoperit de peritoneul parietal. Principalul element de fixare este capul pancreasului, îmbrăţişat de potcoava duodenală, aderent de organele retroperitoneale. Un rol adjuvant revine mezocolonului


6

transvers şi rădăcinii mezenterului. Unghiul duodenojejunal este suspendat de câteva fascicule musculare, denumite "muşchiul lui Treitz".

2. PANCREASUL Se compune din trei părţi: capul cuprins de concavitatea duodenului;

corpul care întretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulându-se pe ele; coada alungită care ajunge în hipocondrul stâng până la hilul splinei. ♦ Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua porţiune a

duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depăşeşte partea pilorică a stomacului, proemină accentuat în vestibului bursei omentale. Prelungirea în cârlig (Processus uncinatus) care vizează limita între porţiunea a treia, orizontală şi a patra, ascendentă a duodenului, delimitează incizura pancreasului, lăsând cale liberă vaselor mezenterice superioare. Pe faţa anterioară şi posterioară a capului pancreatic arterele şi venele realizează arcadele pancreatico-duodenale, asupra cărora revenim mai jos.

• Înapoia capului pancreatic ia naştere vena portă, din confluenţa venelor mezenterica superioară şi splenică, aceasta din urmă recepţionând înainte de confluenţă vena mezenterică inferioară. După un scurt traiect retropancreatic vena porta intersectează pe dinapoi prima porţiune a duodenului, continuându-şi drumul în ligamentul hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena portă, în şanţul format de concavitatea duodenului şi capul pancreatic descinde canalul coledoc. În porţiunea inferioară marginile şantului sunt reunite de un ţesut conjunctiv lax, dându-i aparenţa unui canal glandular complet. Important de reţinut este că acest canal se situează pe planul profund pancreatic. - La suprafaţă coledocul retropancreatic se proiectează lateral şi

superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de linia mediană cu orizontala trasă la înălţimea inelului umbilical ("aria pancreatico-coledociană a lui Chauffard").

- Coledocul retropancreatic fuzionează cu canalul Wirsung (Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanţei dintre unghiul superior şi inferior al duodenului, vărsându-se împreună în "ampulă Vater" (Ampulla hepatopancreatica). Canalul Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) încrucişează pe dinainte canalul coledoc şi se deschide în duoden deasupra ampulei Vater.

♦ Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine în raport: anterior cu bursa omentală şi prin aceasta cu faţa posterioară a stomacului; dorsal cu aorta abdominală şi cu vertebrele L1-2 pe care se mulează; inferior cu rădăcina mezocolonului transvers, ce se fixează în lungul marginii sale anterioare.

♦ Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior şi inferior prezintă aceleaşi raporturi cu bursa omentală şi mezocolonul transvers; dorsal trece pe


7

dinaintea hilului renal stâng, ajungând până la hilul splinei de care se fixează direct sau prin intermediul ligamentului pancreaticosplenic.

♦ Relaţiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul său constituie un specific al acestei zone. Ocupând o poziţie centrală în cavitatea abdominală, pancreasul întreţine raporturi de vecinătate cu o serie de artere şi vene de importanţă majoră în irigaţia sanguină a organelor din etajul supra- şi inframezocolic (Planul vascular retropancreatic).

• Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului pancreatic, rezultă artera hepatică comună, ce se orientează spre dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Pătrunzând în ligamentul hepatoduodenal, dă naştere arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) care se strecoară între DI şi capul pancreasului, ramificându-se în artera gastroepiploică dreaptă şi artera pancreaticoduodenală superioară. Aceasta din urma se împarte în două ramuri, care anastomozează cu corespondentele lor inferioare provenite din artera mezenterică superioară, generând "arcadele pancreaticoduodenale" anterioară şi posterioară, plasate pe versantele respective ale capului pancreatic.

• Artera lienală (A.lienalis) -cea de a treia ramură a trunchiului celiac- ia direcţia stângă de-a lungul marginii superioare a corpului şi cozii pancreasului în care sapă un şanţ. La vîrstnici prezintă un traiect şerpuit şi întreţine relaţii intime cu ţesutul glandular.

• Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) se desprinde din aorta înapoia corpului pancreatic, imediat sub emergenţa trunchiului celiac. Coboară şi deviază uşor spre dreapta, pătrunzând în rădăcina mezenterului între DIII şi capul pancreatic. O menţiune separată merită faptul că vena splenică se afla totdeauna retropancreatic.

• Posterior se formează trunchiul venei porte iar în spaţiul retroperitoneal, pancreasul vine în raport cu vena cavă inferioară şi aorta abdominală, de care se separă prin lama de coalescenţă a lui Treitz. Vasele situate îndărătul pancreasului realizează planul vascular retropancreatic în care elementele se succed în următoarea ordine: cel mai ventral, în relaţie directă cu pancreasul, rădăcinile şi trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenterică superioară; mai înapoi şi la dreapta vena cavă inferioară cu cele două vene renale; cel mai dorsal aorta aodominală şi arterele renale.


8

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. A.Hafferl -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer, Berlin, 1969.

2. A.Lee McGregor, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed. Wright, Bristol, 1969.

3. Brs Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Kyung Won, Ph.D. Chung Kyung WonChung, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

4. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review , Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group ,2003.

5. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997.

6. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G. Thieme, Stuttgart, 1965.

7. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.

8. Gray's Anatomy, Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator), Barnes & Noble, 2000.

9. Gross Anatomy (Board Review Series), Kyung Won, Ph.D. Chung , Williams & Wilkins, 1995.

10. Gross Anatomy ,Richard S. Snell, Little Brown and Company , 1990. 11. H.Rouviere, A.Delmas -Anatomie umaine, Ed.Masson, Paris, 1967. 12. Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford

University Press, 1995. 13. J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin,

Paris, 1969. 14. K.L. Moore -Clinically oriented Anatomy, Ed. Williams and Wilkins, 1985. 15. L. Seres Sturm -Anatomia trunchiului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1992. 16. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia abdomenului, Ed. Lucian Blaga,

SIBIU, 2001, 17. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia toracelui, Ed. Lucian Blaga, SIBIU,

1999. 18. Review of Gross Anatomy (6th ed) , Ben Pansky, Mcgraw-Hill , 1995. 19. Review of Gross Anatomy: Text and illustrations, Ben Pansky, Macmillan,

1984. 20. T. Maros, L. Seres Sturm -Anatomie practică aplicativă, Ed. UMF

Tg.Mureş, 1987. 21. T. Maros, L.Lazar, L. Seres Sturm -Anatomia descriptivă şi topografică a

omului, Ed. UMF Tg.Mureş, 1976.

anatomie pancreas

Documents