ANATOMA

Lmites La glndula puede dividirse en tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza del pncreas est adherida a la porcin medial del duodeno y esta frente a la vena cava inferior y los vasos mesentricos superiores. Por delante limita con el estmago y la primera porcin del duodeno. El cuerpo limita en su parte posterior con la aorta, el pilar izquierdo del diafragma, la glndula suprarrenal y el rin izquierdo La cola se encuentra en el hilio del bazo.

Fisiologa del Pncreas Funcin exocrina: Secrecin de 1 a 2 L/da. Secrecin de enzimas digestivas por clulas acinares. Las enzimas digestivas se secretan en forma de zimgenos Enzimas proteolticas (tripsina y quimiotripsina) Enzimas glucoliticas (amilasa pancretica) Enzimas lipolticas (lipasas) Secrecin de agua y electrolitos por clulas centroacinares y ductales. Sodio Potasio Bicarbonato Cloruro

Fisiologa del Pncreas Regulacin de secrecin exocrina Secrecin de enzimas pancreticas: Acetilcolina por va vagal desde la fase ceflica de la digestin. Gastrina en la fase gstrica. CCK en la fase intestinal. Secrecin de bicarbonato: La secretina cuya secrecin por la mucosa duodenal es estimulada por la acidificacin del medio.

Fisiologa del Pncreas Funcin endocrina: Islotes de Largenhans Las clulas alfa secretan glucagon Las clulas beta secretan insulina. Las clulas delta secretan somatostatina Las clulas F secretan polipptido pancretico.

Patologa Quirrgica del Pncreas Anomalas Congnitas Pncreas Anular Quistes Pancreticos Pncreas ectpico Pancreatitis Aguda Pancreatitis Crnica Pseudoquistes Traumatismos Neoplasias del Pncreas

Pncreas Anular Banda de tejido pancretico normal que circunda por completo la 2da porcin del duodeno y se continua con la cabeza del pncreas. Resultado de rotacin y fusin anormal de los primordios pancreticos durante la embriognesis. Puede provocar constriccin y estenosis duodenal Se manifiesta con sntomas de obstruccin duodenal Dolor Nauseas y Vmitos Distensin gstrica

Pncreas Anular Diagnstico Rx. Obstruccin de la 2da porcin del duodeno y 1ra porcin duodeno dilatada Tratamiento Derivacin Duodenoyeyunostomia Gastroyeyunostomia

Quistes Pancreticos Poco frecuentes. Presentan recubrimiento epitelial. Diagnstico TAC Diagnstico Diferencial Descartar Pseudoquistes o neoplasias. Tratamiento En ocasiones extirpacin quirrgica.

Pncreas Ectpico Tejido pancretico ectpico funcional, con islotes. Ndulos amarillentos, duros, con umbilicacin central visible. Pueden localizar frecuentemente en estomago o duodeno. Divertculo de Meckel, colon, apndice y otros. Trastorno por lo general asintomtico. Tratamiento Quirrgico

Pancreatitis Aguda Pancreatitis Crnica Enfermedad inflamatoria crnica que afecta a la glndula caracterizada por cambios anatmicos y funcionales irreversibles. Principal etiologa : El alcohol (75%). Episodios recurrentes o persistentes de dolor a bdominal. Insuficiencia pancretica exocrina. Dilatacin del sistema ductal. Fibrosis y calcificacin de la glndula. Otras causas son: Estenosis congnitas y adquiridas del ducto pancretico, post-traumticas, Fibrosis qu stica, Pancreas Divisum, Pancreatitis familiar, estados crnicos de hipercalcemia.

Bases Fisiopatolgicas 2 fases: Fase de Iniciacin: activacin de enzimas digestivas y liberacin de mediadores inflamatorios Fase de amplificacin: reclutamiento de clulas inflamatorias e intensificacin de la lesin del pncreas y de los tejidos circundantes, efectos sistmicos. Fase de Iniciacin: Auto activacin del pepsingeno y su activacin por la enzima lisosomal Catepsina B Desestructuracin progresiva de micro filamentos y micro tbulos de la clula hacinar Bloqueo de exocitosis A cmulo de grnulos de cimgeno intracitoplasmticos Fenmeno de la co-localizacin

Pancreatitis Crnica Cuadro Clnico Dolor abdominal en epigastrio, irradiado en banda a la espalda. Recurrente o persistente. Insuficiencia pancretica exocrina. Sndrome de mala absorcin. Diarrea y esteatorrea. Prdida de peso. Diabetes mellitus secundaria. A medida que empeora la enfermedad, los periodos de acalmia son menores y los periodos de dolor, son mayores. El empeoramiento del dolor despus de la ingesta de alimentos y alcohol es tpico de la pancreatitis crnica.

Pancreatitis Crnica Diagnstico Hiperamilasemia y leucocitosis en la s exacerbaciones agudas. G rasa fecal y curva de tolerancia a la glucosa para evaluar funcin exocrina y endocrina. Rx. Abdomen simple: Calcificaciones en el rea pancretica. TAC Dilatacin ductal. Calcificaciones pancreticas. Densidad heterognea del parnquima. Lesiones qusticas . CPRE

Pancreatitis Crnica COMPLICACIONES Obstruccin del Coldoco distal Ictericia (diferenciar de obstruccin maligna). Fstulas Pancreticas. - Ascitis pancretica crnica. - Efusin pleural pancretica. - Fstulas pancretico - entricas. Trombosis de la vena esplnica. Pseudoquistes Diabetes mellitus Desnutricin Obstruccin duodenal o del colon

Pancreatitis Crnica Tratamiento Mdico Manejo de la Diabetes mellitus Alivio del dolor. AINES Opiaceos Supresin de ingesta alcohlica Tratamiento Quirrgico Dolor intenso y persistente. Obstruccin del coldoco, duodeno y/o colon. Pseudoquiste. Sospecha de Ca pncreas. Obstruccin de vena esplnica o vena porta con HTP.

Pancreatitis Crnica Tratamiento Quirrgico Resecciones Quirrgicas Conducto pancretico estrecho o normal. Pancreatoduodenoctomia de Whipple. Se extirpa vescula biliar, coldoco distal, cabeza de pncreas, duodeno y yeyuno proximal. Posterior reconstruccin. Whipple Modificado (se conserva estomago y ploro) Pancreatectomia distal (extirpar bazo y todo el pncreas, excepto reborde sobre la c duodenal) Pancreatectomia total

Pancreatitis Crnica Tratamiento Quirrgico Procedimientos de Drenaje Sistema ductal dilatado. Mayor de 7mm. Pancreatoyeyunostomia lateral (Operacin de Puestow) Trasplante pancretico Auto injertos del cuerpo y cola del pncreas. xito limitado. Bloqueo Celaco. Destruccin Qumica

Pseudoquiste Pancretico Son acumulaciones localizadas de lquido con valores altos de enzimas pancreticas. Pseudoquistes , carecen de un recubrimiento epitelial verdadero. Suele ser complicacin de la pancreatitis o posterior a traumatismos. Se localizan en el parnquima pancretico o en uno de los espacios potenciales que separan la glndula de las vsceras vecinas (Trascavidad de los epiplones)

Pseudoquiste Pancretico Se forman por la disrupcin de un ducto pancretico. Consiguiente extravasacin de jugo pancretico y su coleccin intrabdominal enmarcada por las vsceras que rodean al pncreas. Se observa tpicamente a las 4 semanas de iniciada la pancreatitis. Ms frecuente en pancreatitis por alcohol (65%).

Pseudoquiste Pancretico Clnica Pancreatitis que no cede a tratamiento. Persistencia o recurrencia del dolor. Nauseas y vmitos. En ocasiones masa palpable. Sntomas que indiquen compresin de una vscera vecina. Hiperamilasemia. Diagnstico US y TC

Pseudoquiste Pancretico Complicaciones: Hemorragia: Por erosin de vasos de vsceras vecinas. Dx Arteriografa, con posible embolizacin selectiva. Ruptura: Peritonitis y Abdomen agudo qx. Infeccin: El manejo es drenaje percutneo Obstruccin: Gstrica, duodenal, yeyunal, inclusive, del sistema portal.

Pseudoquiste Pancretico Tratamiento Quirrgico Reseccin Quirrgica. Solo en quistes de la cola, sin alteraciones en el resto de la glndula. Drenaje externo. A travs de la pared abdominal. Pared del quiste poco madura. Drenaje interno Cistoyeyunostoma. (Y de Roux) Cistogastrostomia. Pared posterior del estomago. Cistoduodenostomia.

NEOPLASIAS PANCREATICASPNCREAS ENDOCRINO -Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostinoma Tu de clulas de los islotes no funcionales

PANCREAS ENDOCRINO

Raras: 5/1.000.000 Proceden de cl. De la cresta neural Sistema APUD Pueden ser: Funcionales (por secrecin de pptidos responsables del cuadro clnico) Afuncionales La mayora son MALIGNOS Dx: - [ Hormona ] plasma - Imgenes: *TAC de cortes finos *Ultrasonido endoscpico (

CLASIFICACIN OMS Tu PRIMARIOS DE PNCREAS EXOCRINO Benignos 1. Cistoadenoma seroso (16%) 2. Cistoadenoma Mucinoso (45%) 3. Adenoma papilar-mucinoso intraductal (32%) 4. Teratoma Qustico Maduro Limtrofes 1. Tu Qustico mucinoso con displasia moderada 2. Tu papilar-mucinoso intraductal con displasia moderada 3. Tumor seudopapilar slido Malignos 1. Adenocarcinoma ductal (75-90%) 2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso 3. Tu papilar-mucinoso intraductal

Adenocarcinoma ductal Representa el 75-90% de los tumores exocrinos de pncreas. Lesin caractersticamente agresiva. Se localiza en la cabeza del pncreas en un 75% de los casos. Clnica Ictericia por obstruccin del coldoco. Prdida de peso. Dolor abdominal profundo

Adenocarcinoma ductal Diagnstico Bilirrubina muy por encima de lo normal. Mayor de 15mg/dl. CA-19 elevado. Estudios de imagen US TAC. Detecta lesiones mayores de 2cm CPER. Signo de doble conducto. Permite hacer estudio citolgico de la lesin. Aspiracin por aguja fina. Laparoscopia Dx. Angiografa. Proporciona informacin sobre la resecabilidad de la lesin.

Adenocarcinoma ductal Tratamiento Reseccin del pncreas solo resulta apropiada si es posible eliminar toda prueba de tumor. No suele resecarse para paliacin. Deben considerarse metstasis a distancia e invasin de estructuras vasculares importantes. Pancreatoduodenoctomia de Whipple. Whipple Modificado (se conserva estomago y ploro) Pancreatectomia total Resecciones de Whipple extendidas. Incluye estructuras vasculares.

Adenocarcinoma ductal Tratamiento Operaciones Paliativas Ictericia obstructiva Colecistoyeyunostomia Coledocoyeyunostomia Frulas biliares Obstruccin de la desembocadura gstrica Gastroyeyunostomia Dolor intenso Bloqueo celaco. Destruccin qumica. Terapias adyuvantes Radioterapia y quimioterapia poco eficaces.

Neoplasias Qusticas Cistadenomas serosos. Cistadenomas mucinosos. Cistadenocarcinomas. En cola o cuerpo del pncreas. De gran tamao. Ms frecuente en mujeres. Molestias abdominales vagas, anorexia y prdida de peso. Diagnstico. Rx, US y TAC Tratamiento. Reseccin qx intacta.

Epidemiologa 5 causa de muerte por CA en EEUU A pesar de su frecuencia es MUY difcil de tratar y se desconoce orgen exacto interaccin factores genticos y ambientales Factores de Riesgo Tabaquismo Caf, OH (?) Dietas altas en grasa; bajas en fibra, frutas y verduras Diabetes: preexistente? De nuevo inicio? Pancreatitis crnica oncogn K-ras mutado Antecedente familiar de primer grado

Patologa Se desconoce la clula de orgen del ADC de Pncreas Surge a travs de una progresin gradual de alteraciones celulares Valoracin histolgica presencia de lesiones precursoras que se han agrupado en tres etapas. stas muestran mutaciones oncognicas y prdida de genes supresores de Tu Localizacin del CA: 2/3: Cabeza o proceso uncinado -15%: Cuerpo -10% Cola -Resto: invasin difusa de la glndula Importancia: por la clnica que causan propician el momento de Dx y por ende definen el tto.

CLINICA CABEZA CUERPO Y COLA Sntomas Generales: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso - Ictericia obstructiva progresiva en el tiempo ms coluria, acolia y prurito. - Dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, irradiado a los hipocondrios y de aparicin postprandial. - Otros: nuseas, vmitos y diarrea (Sd. De malabsorcion)

Dolor* de gran intensidad, de localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar, es contnuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito dorsal. -Anorexia* -Prdida de peso* -Ictericia no es muy frecuente. -Cncer de cola tumoracin palpable. *Trada clnica

Examen Fsico Ictericia de piel y mucosas. Hepatomegalia: por estasis biliar o Mt. Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier) patognomnico Ascitis siembra neoplasia peritoneal e irresecabilidad. Tu palpable: frec.en Ca de cola e inconstante en el de cuerpo. Hepatomegalia Ascitis: Mt

Diagnostico: Hallazgos de laboratorio: Aumento BiT, PA y PTT, hipoproteinemia, pigmentos biliares en orina , marcadores tumorales** -Dx definitivo: Imagenolgico e histolgico Tomografa con emisin de positrones: diferencia masas metablicamente activas (CA) de masas benignas (pancreatitis crnica).

Marcadores tumorales: Anticuerpos monoclonales: Ca-19-9, Ca.50, Ca 242 - Su valor se correlaciona con el tamao Tu >1000 U/mL Tus irresecables - Sensibilidad y especificidad de 80 -90% - Condiciones que aumentan Ca 19-9 Malignas: CA Pancretico, biliar (vescula+colangioCA), hepatocelular, gstrico, ovario, colorectal, pulmn, mama, uterino. Benignas: Colangitis aguda, cirrosis, otras enf. De vas biliares - Toma de Bx: PAAF percutnea / guiada por ECO Laparoscopia - Estudio citolgico de lquido asctico Diagnstico diferencial: - Pancreatitis crnica - Tu endocrinos - Pancreatitis autoinmune - Linfoma.

Carcinoma de la Ampolla de Vater 10% de los tumores periampollares se originan en la ampolla de Vater. Clnica similar al ADC ductal. Ictericia obstructiva debido a la cercana de la lesin al coldoco. Lesin observable por endoscopia, que permite toma de biopsia. TAC y CPER tiles para confirmar el diagnstico. Tratamiento. Pancreatoduodenoctomia.

Neoplasias de Clulas de los Islotes Insulinoma Se origina en las clulas beta. Neoplasia ms comn de las clulas de los islotes. Sntomas relacionados con hipoglicemia Disminucin de la memoria. Prdida de la conciencia. Taquicardia, sudoracin. Triada de Whipple Sntomas de hipoglicemia por ayuno Glicemia menor de 50mg/dl Alivio de sntomas posterior a adm IV de glucosa.

Diagnstico Demostracin de la hipoglicemia en ayuno con valores inadecuadamente altos de insulina en suero. Tratamiento Reseccin Qx Inmediata Enucleacin Pancreatectomia parcial Reseccin de Whipple

Gastrinoma. Sd. Zollinger Ellison Hipersecrecin gstrica masiva. Ulceras duodenales atpicas, resistente a tratamiento. Tumor no beta de pncreas, productor de gastrina, con metstasis a hgado y ganglios linfticos regionales. Secrecin basal de acido mayor de 15 m Eq/h. Hipergastrinemia. Diarrea Malabsorcin intestinal

Diagnstico Anlisis de secrecin gstrica. Niveles sricos de gastrina Rx, Endoscopia digestiva superior y TAC Angiografa abdominal selectiva Tratamiento Mdico Bloqueantes H2. Cimetidina Inhibidores de bomba de H. Omeprazol Quirrgico Extirpacin del tumor. Enucleacin o Pancreatectomia distal. Triangulo del Gastrinoma Gastrectomia total

Glucagonoma En clulas alfa. Sndrome Dermatitis, Estomatitis, Hipoaminoacidemia, Anemia y Diabetes mellitus leve. Mas frecuente en mujeres de 20 a 70 aos. Diagnstico. Valores elevados de glucagon en plasma. TAC y arteriografa. Tratamiento Extirpacin qx del tumor primario. Disminuir volumen de metstasis.

Somastotinoma Clnicamente Diabetes mellitus leve Malabsorcin Diarrea Dilatacin de la vescula biliar con colelitiasis En cabeza de pncreas. Diseminacin a hgado. Diagnstico Valores elevados de somatostatina en plasma. Tratamiento Extirpacin qx del tumor, con coadyuvancia.