BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Analisa Data

1. Identitas Pasien

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin:

Alamat

:

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah mengalami pendarahan hebat, kecelakaan, persalinan, pendarahan hidung, dfisiensi zat besi, defisiensi vitamin C dan Vitamin B12, peningkatan penghancuran sel eritrosit dan polip saluran cerna.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien kelihatan pucat ( kuku, telapak tangan, membran mukosa dan membran mukosa ), sesak nafas, sakit kepala, kelemahan, keringat dingin, takikardi, syok, rasa mengantuk, cepat lelah dan kosentrasi menurun.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang menderita anemia.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Aktifitas atau istirahat

Gejala :

1) Keletihan, kelemahan, malaise umum

2) Kehilangan produktivitas : penurunan semangat untuk bekerja

3) Toleransi terhadap latihgan rendah

4) Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak

Tanda :

1) Takikardi atau Tkypnea : Dyspnea pada bekerja atau istirahat

2) Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya

3) Kelemahan otot dan penurunan kekuatan

4) Ataksia, tubuh tidak tegak5) Bahu menurun, lunglai, berjalan lambat dan keletihan

b. Sirkulasi

Gejala :

1) Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya : menstruasi berat, angina, CHF ( akibat kerja jantung berlebihan )

2) Palpitasi ( Takikardia kompensasi )

Tanda :

1) Tekanan darah : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar : Hipotensi Postural

2) Distritmia : Abnormalitas EKG

3) Takikardi

4) Bunyi jantung murmur sistolik

5) Ekstremitas ( warna) : pucat pada kulit dan membran mukosa ( kunjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku

6) Sklera : biru atau putih seperti mutiara

7) Penyisisan kapiler melambat ( penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonstriksi kompensasi )

8) Kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok

9) Rambut : Kering, mudah putus dan menipis.

c. Integritas Ego Gejala :

1) Keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pilhan pengobatan misalnya : penolakan transfusi darah

Tanda :

1) Depresi

d. Eliminasi

Gejala :

1) Diare atau konstipasi

2) Penurunan haluaran urine

Tanda :

1) Distensi abdomen

e. Makanan/Cairan

Gejala :

1) Penurunan masukan diet

2) Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan ( ulkus pada faring )

3) Mual atau muntah

4) Adanya penurunan berat badan

Tanda :

1) Lidah tampak merah daging atau halus ( AP : Defisiensi asam folat dan vitamin B12 )

2) Membran mukosa kering dan pucat

3) Turgor kulit : buruk kering dan tampak kisut

4) Bibir selitis

f. Hygiene

Tanda : Kurang bertenaga dan penampilan tidak rapi.

g. Neuro Sensori

Gejala : 1) Sakit kepala, berdenyut, pusing dan ketidak mampuan berkonsentrasi

2) Insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata

3) Kelelahan

4) Sensasi menjadi dingin

Tanda :

1) Peka rangsang , gelisah, depresi, cenderung tidur dan apatis

2) Mental : tak mampu berespon lambat dan dangkal

h. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen samar : sakit kepala

i. Pernafasan

Gejala :

1) Riwayat TB abses paru

2) Nafas pendek dan istirahat pada aktivitas

Tanda :

1) Takipneu, ortopnea dan dyspnea

j. Keamanan

Gejala :

1) Riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia ( benzena, insektisida )

2) Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaan

3) Riwayat Kanker dan terapi kanker

4) Tidak toleran terhadap dingin atau panas

5) Gangguan penglihatan

6) Transfusi darah sebelumnya

7) Penyembuhan luka buruk dan infeksi

Tanda :

1) Demam rendah, menggigil dan bekeringat malam

2) Limfadenopati umum

k. Seksualitas

Gejala :

1) Perubahan aliran menstruasi

2) Hilang libido ( pria dan wanita )

3) Impoten

Tanda : Servik dan dinding vagina pecah

l. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : 1) Kecendrungan keluaraga untuk anemia

2) Pengguanaan alkohol kronis

3) Adanya atau berulangnya episode perdarahan aktif

4) Penggunaan antibiotik, aspirin, obat anti inflasi atau anti koagulan

5) Riwayat penyakit hati dan ginjal

6) Pembedahan sebelumnya

7) Riwayat adanya masalah dengan penyembuhan luka atau perdarahan

4. Pemeriksaan Diagnostik

a. Jumlah darah lengkap ( JDL ) : Hemoglobin dan Hematokrit menurun

Jumlah Eritrosit : menurun

Jumlah Retikulosit : bervariasi misalnya menurun, meningkat ( respon sumsusmn tulangb terhadap kehilangan darah atau hemolisism

Pewarnaan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk

LED : peningkatan menunjukan adanya reaksi inflamasi

Masa hidup SDM : berguna dalam membedakan diagnosa anemia

Tes kerapuhan eritrosit : menurun

SDP : jumlah sel total sama dengan SDM ( Diferensial ) mungkin meningkat atau hemolitik / menurun ( aplastik )

b. Jumlah Trombosit : menurun ( aplastik ) : meningkat : normal atau tinggi ( hemolitik )

c. Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur Hb

d. Bilirubin serum ( tak terkonjugasi ) : meningkat ( AP, hemolitik )

e. Folat serum dan vitamin B12 : membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan / absorbsi

f. Lesi serum : tidak ada : tinggi

g. Masa perdarahan : memanjang

h. LDH serum : mungkin meningkat

i. Tes Schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urinej. Analisa gester : penurunan sekresi dengan peningkatan PH dan tak adanya asam Hidroklorik bebas.

k. Aspirasi sumsum tulang atau pemeriksaan biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran dan bentuk, membentuk membedakan tipe anemia misalnya peningkatan Megaloblas, lemak sumsusm dengan penurunan sel darah

l. Pemeriksaan endoskopik dan radiografi : memeriksa sisi pendarahan.

3.2 Diagnosa Keperawatan

DataEtiologiMasalah Keperawatan

DS : Pasien mengeluh kepala pusing dan lemah melakukan pekerjaan sehari-hari.

DO :

a) TD : 100/70 mmHg

b) Nadi : 81x/menit

c) RR : 20x/menit

d) Suhu : 36,6 C Kelemahan

DS : Pasien merasa lemah dan pucat

Pasien mengeluh mual dan muntah

DO :

Pemeriksaan Laboratorium menunjukan pansitopenia dimana kadar Hb 8 mg %, leukimia kurang dari 7000/mm3 Perubahan perfusi jaringan

DS : Penurunan berat badan

Perubahan gusi dan membran mukosa mulut

Penurunan lipatan kulit

Penurunan toleransi untuk aktivitas

DO :

Setelah diinspeksi pasien kelihatan kurus, wajah kelihatan kusam dan letih Ketidakseimbangan nutrsisi dengan kebutuhan tubuh.

Resiko Infeksi

3.3 IntervensiDiagnosaKriteria HasilIntervensi

Kelemahan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suply oksigen ( pengiriman ) dan kebutuhan. Tujuan : Dapat mempertahankan / meningkatkan ambulasi / aktivitas. Kriteria Hasil :

1. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas termasuk aktivitas sehari-hari

2. Menunjukan penurunan tanda intoleransi fisiologi ( nadi, pernafasan, tekanan darah dalam rentang normal )

Kajian kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari R : Mempengaruhi pilihan intervensi

Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot

R : Menunjukan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien atau resiko cidera.

Observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas

R : Manifestasi kardio pulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila diindikasikan.

R : Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakuakan aktivitas semampunya.

R : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot tanpa kelemahan.

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen saluran yang diperlukan untuk pengiriman oksigen atau nutrisi ke sel. Tujuan : Peningkatan perfusi jaringan Kriteria Hasil :

Menunjuka perfusi adekuat misalnya tanda tanda vital stabil Awasi TTV kaji pengisisan kapiler, warna kulit atau mebran mukosa dan dasar kukuR : memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

R : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler ( catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi )

Awasi upaya pernafasan : auskultasi bunyi nafas perhatikan bunyi adventisius.

R : Dispnea gemericik menunjukan gangguan jantung karena regangan jantung lama atau peningkatan kompensasi curah jantung.

Selidiki keluhan nyeri dada atau palpitasi. R : Iskemia seluler mempengaruhi jaringan mio cardial / potensial resiko infark.

Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan termometer.

R : Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium. Berikan sel darah merah lengkap sesuai indikasi.

R : Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan atau respon terhadap terapi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indiakasi.

R : memaksimalka transpor oksigen ke jaringan.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan yang tidak adekuatTujuan : Infeksi tidak terjadiKritera Hasil :

1. Mengidentifikasi prilaku untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi

2. Meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema dan demam Tingkaktkan cuci tangan dengan baik oleh pemberi perawatan dan pasien. R : Mencegah kontaminasi silang bakterial

Pertahankan teknik aseptik ketat pada prosedur atau perawatan luka.

R : Menurunkan resiko infeksi bakteri.

Berikan perawatan kulit parianal dan oral dengan cermat.

R : Menurunkan resiko kerusakan kulit atau jaringan dan infeksi.

Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam.

R : Adanya proses inflamasi atau infeksi membutuhkan evaluasi/ pengobatan.

Ambil specimen untuk kultur atau sensitifitas sesuai indikasi.

R : Membedakan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen khusus dan mempengaruhi pilihan pengobatan.

Berikan antiseptik topikal : antibiotik sistemik.

R : Mungkin digunakan secara kropilaktik untuk menurunkan kolonisasi / untuk pengobatan proses infeksi lokal.

Ketidak seimbangan nutrisi dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan Tujuan : Menunjukan peningkatan berat badan stabil dengan nilai laboratorium normalKriteria Hasil :

1. Tidak mengalami tanda malnutrisi

2. Menunjukan prilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan atau memperthankan berat badan yang sesuai Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai. R : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemunginan intervensi

Timbang berat badan tiap hari.

R : Mengawasi penurunan BB

Berikan makan sedikit dan frekwensi sering dan atau makan diantara waktu malam

R : Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan.

Pantau pemeriksaan laboratorium ( Hb / Ht BUN, albumin, protein, transferin, besierum, B12, Asam Folat, elektrolit serum).

R : Meningkatkan efektivitas program pengobatan termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan.

Berikan obat sesuai indikasi ( Vitamin & Suplemen : Sianokobalamin / vitamin B12, asam folat / Flovite, Asam askorbat / Vitamin C dl )

R : Kebutuhan penggantian tergntung pada tipe anemia dan atau adanya masukan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.