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ANEMIA

Definición

Es la disminición de la masa de hemoglobina durante el período grávido puerperal. Seconsidera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en elsegundo trimestre.

Leve Moderada SeveraHemoglobina gr% 9­11 7­9 <7Hematocrito % 33­27 26­21 <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio.El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por ladiscordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18­30%) y el incremento del volumenplasmático (50%), con el agravante de que puede coexistir una pérdida aguda de sangre poruna patología obstétrica o médica concomitante.

Etiologia

1. NUTRICIONALESDeficiencia de HierroAnemia Megaloblástica

2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS4. HEMOLISIS

Fisiologia del hierro

Absorción: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierroabsorbiéndose un 10%, que se equilibra con las pérdidas basales. El fierro medicamentoso seadministra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorción), sulfato (20% deabsorción) y fumarato (30% de absorción). La Figura 1 resume la fisiología del hierro,destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depósito y el

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eritrocitario.

Estudio

Debe realizarse con la anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina de la embarazada, asícomo el orientado a la cinética del hierro.

1. Masa deHemoglobina

HematocritoHemoglobinaIndices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 907, concentración media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2Frotis sanguíneo

2.Transportede hierro

Hierro sérico (80­180 ug%)Transferrina (TIBC) 250­460 ug%Saturación de transferrina (20­45%)

3. Depósitosde hierro

Ferritina sérica (15­200 ug/L)Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia (1 a 4cruces)

Sintomas

La clínica dependerá de la reserva funcional, intensidad y etiología de la anemia. En el gradoleve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, síntomas por lo demás comunesde gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoración y disnea deesfuerzo. La inestabilidad hemodinámica se asocia a pérdidas agudas e intensas de masaeritrocitaria que obligan a su hospitalización.

Deficiencia de hierroEs la anemia nutricional más común en el hombre y por lo tanto en la embarazada. Lademanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para elincremento de la masa de Hb, 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en lacesárea) y 250 mg en las pérdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro(2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/día a partir del 4 mes). El período de lactanciaimplica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/día. Como el fierro dietético no supera los 2 mg/día, si una mujer empieza su embarazo sin hierrode depósito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se

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establezca una anemia.

En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro sérico <60 ug%,saturación de transferrina <10%, ferritina sérica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tinciónde médula ósea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocromía y microcitosis.

Tratamiento

1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorción de fierro son la carnede vacuno, pescado y pollo, interiores: hígado, riñones y embutidos de sangre.La absorción disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del té y café,fitatos de los cereales, y calcio y fósforo de la leche.

2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/día de fierro elemental en los dos últimostrimestres. Esto se logra con preparados farmacológicos de 600 mg de gluconato,300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, vía oral. El efecto colateral esconstipación, diarrea, náusea, malestar abdominal, cambio del color de ladeposición. No ingerirlos con leche, té o café.

3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblandola dosis profiláctica por un período de 6 semanas. Se evalúa la respuesta conHcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/día y Cu 2 mg/día por la disminuciónde su absorción con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejoríabuscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalización paraestudio de la cinética de hierro e investigación de hemorragia continua.

El fierro parenteral está indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutriciónparenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden unaterapia oral efectiva. La vía de admisitración puede ser IM, que provocareacciones locales en el sitio de inyección, o EV, que implica tener un equipo dereanimación para manejar una eventual reacción anafiláctica. Las recciones alhierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatíasgeneralizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritisreumatoidea.

Anemia Megaloblastica

Se produce por deficiencia de ácido fólico. Su patogenia es la demanda aumentada maternofetal y el ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque tambien hay causas nonutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La función de los folatos y de la vitaminaB12 es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN.Así, la médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada primariamente por estacarencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el período purperal,siendo la excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del déficit materno(Pritchard, 1970). El diagnóstico es sugerido por el extendido periférico con macrocitosis(VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrófilos, hiper segmentaciónde los núcleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

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Profilaxis

Dieta rica en frutas cítricas, vegetales de hoja verde y preparados de cerealescomerciales. Acido fólico 0,4 mg/día periconcepcional y durante el primertrimestre de la gestación, especialmente en pacientes expuestas a consumoexcesivo de ácido fólico: embarazo múltiple, anemia hemolítica, o disminuciónde la absorción (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitoína sódica, alcoholismo),así como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en reciénnacidos previos.

Tratamiento

Acido fólico 1 mg/día

Fierro oral en dosis terapéuticas

Perdida agua de sangre

Etiología:

OBSTETRICAS 1er Trimestre

AbortoEmbarazoEctópicoEmbarazo Molar

2 y 3er Trimestre

Placenta PreviaDPPNI

Parto y Puerperio

Inercia UterinaLesiones del canaldel parto

NOOBSTETRICAS

DigestivasMisceláneas

Tratamiento: Detener el sangrado según etiología. Ante una anemia moderada,

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en una mujer sana, sin sintomatología al deambular, sin fiebre ni perspectivas denuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis terapéutias hasta corregir losvalores de Hb/Hcto. En una paciente sintomática: glóbulos rojos hasta asegurarla buena perfusión de los parénquimas vitales. En una hemorragia masiva, oinestable hemodinámicamente: administración inmediata de sangre total oglóbulos rojos más expansores plasmáticos simultáneamente a los esfuerzos paradetener el sangrado.

Enfermedades sistemicas crónicas

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocromía ymicrocitosis, leve disminución del hierro sérico y TIBC con porcentaje de saturación de latransferrina y depósitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones dela eritropoyesis, hemólisis y alteración del metabolismo del hierro. Su tratamiento dependede si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en:

1. Inflamación Crónica:a) Infeccionesb) Trastornos del tejido conectivoc) Neoplasias

2. Uremia3. Insuficiencia endocrina4. Hepatopatías

Anemias Hemoliticas

La destrucción prematura de los hematíes está acompañada de cambios morfológicos alextendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como esla presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican según el mecanismo de la hemólisis:

Factores eritrocitarios extrínsecos

EsplenomegaliaAnticuerposTraumatismoToxinas bacterianas

Anomalías de la membrana eritrocitaria

Hemoglobinuria paroxística nocturna

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Factores eritrocitarios intrínsecos

Defectos enzimáticosHemoglobinopatías

Meta Análisis: suplementación rutinaria de folato en el embarazoMeta Análisis: suplementación rutinaria de fierro en el embarazo

Lecturas recomendadas

Centers for Disease Control: Anemia during pregnancy in low­income women. United States,1987

Centers for Disease Control: Recommendations for the use of folic acid to reduce the numberof spina bifida and other neural tube defects. United States, 1992.

Czeizel AE, Dudás I: Prevention of the first occurence of neural tube defects bypericonceptional vitamin suplementation. N Eng J Med 1992; 327:1832

Lira P, Barrena N, Foradori A, Gormaz G, Grebe G: Deficiencia de folatos e elembarazo:efecto de una suplementación con ácido fólico. Sangre (España) 1989; 34(1): 24­27

National Academy of Sciences: Nutrition during pregnancy. Chapter 14:272­298. NationalAcademy Press, 1990.