anemia

LAPORAN KASUS 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan - Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015

ANEMIA

Oleh:Bunga Tri Amanda 2011730017

Pembimbing:dr. Hj. Ihsanil Husna, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN


Nama : Ny. S

Usia : 59 tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Desember 1955

Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat RT 012/005, Kel. Cempaka Putih Barat, Kec. Cempaka Putih, Kota

Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta

Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

Tanggal masuk RS : 18-11-2015

Nomor RM : 00854286

• Keluhan UtamaLemas sejak 2 minggu yang lalu

• Keluhan Tambahanmudah lelah, pusing, Buang air besar berdarah.

ANAMNESIS


Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu yang lalu. lemas dirasakan terus menerus, saat bangun tidur pasien mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang. Pasien merasa mudah lelah saat beraktivitas sejak 2 minggu terakhir dan terlihat pucat. Pasien merasa sangat lemas, dan disaat mau makan merasa sangat mual, namun tidak sampai muntah sehingga nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh buang air besar berdarah sejak 5 bulan yang lalu, awalnya darah yang keluar saat buang air besar hanya beberapa tetes, dan berupa darah segar. Namun, saat ini pasien mengatakan jika darah keluar bercampur dengan buang air besar, kadang mengalir deras dan masih menetes di akhir buang air besar. Gejala seperti ini sering dialami pasien sejak 5 bulan terakhir (kambuh-kambuhan), namun perdarahan yang banyak dialami dalam 2 minggu terakhir. Saat buang air besar, pasien merasa sangat perih di bagian anus, tidak ada bagian yang menonjol di anus.

ANAMNESIS

3 minggu yang lalu, pasien buang air besar berwarna hitam. Keluhan pasien saat ini berulang dan sering masuk rumah sakit karena keluhan yang sama. Dokter menyarankan pasien agar dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk melihat kelainan lain yang mungkin menyebabkan keluhan pasien saat ini. Pada awal November 2015, pasien dirawat karena keluhan buang air besar berdarah dan lemas, saat di periksa laboratorium hasilnya Hb pasien rendah.

• Riwayat Penyakit DahuluTahun 1990 pengobatan paru 6 bulan dan dikatakan tuntas

namun foto rontgen masih positifKeluhan pasien berulang sejak 5 bulan yang lalu dan sering keluar

masuk RS karena keluhan tersebutRiwayat transfuse darah (+)Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-).• Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada menderita sakit dengan keluhan yang sama.

Riwayat penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma pada anggota keluarga disangkal

ANAMNESIS

• Riwayat PengobatanPasien sering keluar masuk RS karena keluhan yang sama, dan merasa

keluhan tersebut terus menerus timbul dan tidak sembuh-sembuh. Pasien saat ini sedang dalam pengobatan flek paru.• Riwayat PsikososialPasien jarang berolahraga, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol,

nafsu makan berkurang sejak pasien sakit, aktivitas pasien juga terganggu karena perih di bagian anus.• Riwayat AlergiPasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, debu, maupun bulu

binatang.

ANAMNESIS

• Keadaan umum : tampak sakit sedang, pucat, dan lemah.• Kesadaran : composmentis• Tanda vital :

Suhu : 37,9oCTD : 110/70 mmHgN : 120x/menit, reguler, kuat angkat, Isi cukupRR : 28x/menit

• Status Gizi BB Sebelum Sakit : 60 kg BB Saat Sakit : 50 kg TB : 158 cm• Kesan : normocephal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis•Kepala : NormocephalBentuk kepala Normocephal, allopesia (-), hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau lukaMata: konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), reflek pupil (+/+), pupil ishokor diameter 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+)Hidung: normonasi, tidak ada pernapasan cuping hidup, secret (-), deviasi septum (-), tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada perdarahan.Telinga: bentuk normotia, secret (-), serumen (-), tragus sign (-), nyeri Tarik aurikuler (-), pembesaran KGB preaurikuler dan retroaurikuler (-), tidak ada tanda-tanda traumaMulut: bibir pucat (-), mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)•LeherTidak ada benjolan, pembesaran KGB dan thyroid (-), tidak ada tanda-tanda trauma, tanda peradangan (-).

PEMERIKSAAN FISIK

• Paru-paru : Inspeksi : simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : vocal fremitus sama, nyeri tekan (-)Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5, batas paru lambung ICS 6Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung kiri di ICS 5 Mid Clavicula Sinistra, Batas atas ICS II,

batas bawah ICS V, Batas Kanan ICS IV Mid Sternalis DextraAuskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 Murni reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen :Inspeksi : datar, striae (-), dilatasi vena (-)Palpasi : supel, hepatomegaly (-), splenomegaly (-), nyeri tekan hepar dan lien (-)Perkusi : Timpani, tanda asites (-)Auskultasi : bising usus (+), normal

• EkstremitasSuperior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detikInferior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik • KulitTurgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (+) di telapak tangan dan kaki, scar (-), eritema (-).

STATUS OBSTETRI

Regio anorectal dengan pemeriksaan rectal toucher : •Tonus sphingter ani kuat mencengkram•Mukosa rectum teraba licin dan tidak berbenjol-benjol•Tidak ada benjolan teraba•darah (+), lendir (-), feses (-)

STATUS LOKALIS

COLONOSCOPY•Anus : Terdapat hemoroid interna grade II•Rectum : Banyak feses, kelainan mukosa (-)•Sigmoid : Banyak feses, kelainan mukosa (-)•Descending colon : Banyak feses, kelainan mukosa (-)•Transverse colon : Banyak feses, kelainan mukosa (-)•Ascending colon : Banyak feses, kelainan mukosa (-)•Caecum : Banyak feses, kelainan mukosa (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 – 11 – 2015 jam 23 : 57

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Pulasan tahan asam (specimen) sputum 1 BTA (-) Negatif

Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit


Pulasan tahan asam (specimen) Sputum 2 BTA (-) Negatif

Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit




Hb 6.2 g/dL 11.7 – 15.5


Hb 9.2 g/dL 11.7 – 15.5

Jumlah Leukosit 3.26 103/uL 3.60 – 11 103/uL

Hematokrit 25 % 15 – 47 %

Jumlah Trombosit 330 103/uL 150 – 440

Eritrosit 1.64 106/uL 3.80 – 100

MCV 152 fL 80 – 100 fL

MCH 56 pg 26 – 34 pg

MCHC 37 g/dL 32 – 36 g/dL



Hb 3.6 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.67 106/uL 3.80 – 100

MCV 95 fL 80 – 100 fL

MCH 53 pg 26 – 34 pg

MCHC 56 g/dL 32 – 36 g/dL




Hb 5.9 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.17 106/uL 3.80 – 100

MCV 82 fL 80 – 100 fL

MCH 347 pg 26 – 34 pg

MCHC 421 g/dL 32 – 36 g/dL


Hb 7.7 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.49 106/uL 3.80 – 100

MCV 88 fL 80 – 100 fL

MCH 157 pg 26 – 34 pg

MCHC 179 g/dL 32 – 36 g/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 – 11 – 2015 jam 15 : 06 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Retikulosit

Absolut

Persen

URINALISIS

Warna

Kejernihan

Sedimen

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Jenis silinder

Sel epitel

Protein

Urobilinogen

Leukosit

Esterase

12 g/dL

1.35 103/uL

Kuning

Agak Keruh

10 / LPB

3 / LPB

(+) Positif

(+) Hyalin

Gepeng (1+) / LPK

1+

0.2 mg/dL

1+

11.7 – 15.5

3.60 – 11 103/uL

Kuning

Jernih

0 – 5 / LPB

≤ 3 / LPB

(-) Negatif

(1+) / LPK

Negatif (<30) mg/dL

0.2 – 1.0 mg/dL

(-) Negatif

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25– 11 – 2015 jam 23 : 51

Rontgen Thorax

CTR normal, Diaphragma kanan letak tinggi, terdapat

infiltrate + kalsifikasi lapangan atas dan bawa kedua paru.

Kesan : Cor normal, Kp duplex

Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 15-11-2015

RESUMESeorang perempuan 59 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu, mudah lelah, pucat, kadang sesak mual, BAB berdarah sejak 5 bulan berupa darah segar, nyeri saat BAB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, Suhu 37,9oC, nadi 120 kali/menit, napas 28 kali/menit, pasien pucat dan ikterus, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), splenomegaly (-), pemeriksaan CRT <2 detik, dan pada pemeriksaan lab didapatkan Hb 9,2 g/dL, leukosit 3.26 103/uL, eritrosit 1.64 106/uL, MCV 152 fL, MCH 56 pg, MCHC 37 g/dL. Pemeriksaan rectal toucher terdapat darah dan nyeri (+), benjolan (-).

DAFTAR MASALAH1. Hematoschezia2. Anemia3. Ikterus4. TB Paru

ASSESSMENT1. HematoscheziaS : Buang air besar berdarah sejak 5 bulan yang lalu, darah segar, bercampur

dengan feses, kadang mengalir deras dan masih menetes di akhir BAB, perih di bagian anus, bagian yang menonjol di anus.

O : Lab: Hb 9.2 g/dL, pemeriksaan rectal toucher didapatkan Tonus sphingter ani kuat mencengkram, mukosa rectum licin dan tidak berbenjol, tidak teraba benjolan, darah (+), lendir (-), feses (-).

Pemeriksaan colonoscopy : Hemorrhoid grade II.A : Hematoschezia ec Hemorrohoid interna

Dd/ - KeganasanP : rencana diagnosis : BiopsiTransfuse PRC 2 labuh

AnemiaS : lemas sejak 2 minggu yang lalu., saat bangun tidur pasien pusing dan mata berkunang-kunang, mudah lelah dan terlihat pucat. Hematoschezia sejak 5 bulan yang lalu, Melena 1 minggu yang lalu, sesak.O : pasien tampak pucat, mukosa bibir pucat, konjungtiva anemis (+/+), Hb 9.2 g/dL, Leukosit 3.26 103/uL, Eritrosit 1.64 106/uL, hematokrit 25%, Jumlah trombosit 330 103/uL, MCV 152 fL, MCH 56 pg, MCHC 37 g/dL, GDS 150 mg/dL, SGOT 27 U/L, SGPT 22 U/L. Tes Coombs (+).A : Anemia ec Perdarahan akut

Dd/ - AIHAP : - pemeriksaan Darah perifer lengkap ulang- Observasi TTV dan keluhan- Pemeriksaan Morfologi darah tepi- Pemeriksaan Bone Marrow Puncture- Transfusi PRC 3 labuh

IkterusS : pasien merasa kulitnya berwarna kuning sejak 2 minggu SMRSO : pasien tampak pucat dan ikterus, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), Hb 9.2 g/dL, Leukosit 3.26 103/uL, Eritrosit 1.64 106/uL, hematokrit 25%, Jumlah trombosit 330 103/uL, SGOT 27 U/L, SGPT 22 U/L. test coombs (+).A : Ikterus ec AIHAP : - rencana pemeriksaan bilirubin direk dan indirek, dan bilirubin totalPemeriksaan urinalisis

TB ParuS : Riwayat TB Paru (+), Riwayat pengobatan 6 bulan (+), sesak.O : Pemeriksaan sputum BTA (-), pemeriksaan Rontgen Thoraks didapatkan diaphragma kanan letak tinggi, terdapat infiltrate dan kalsifikasi lapangan atas dan bawah kedua paru.A : TB ParuP : - pemeriksaan ulang sputum BTA 3 kaliOAT

FOLLOW UPTanggal Follow Up

19/11/2015 S : lemas, nafsu makan berkurang, nyeri pada anus, BAB berdarah (+)

O : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, pasien tampak pucat, mukosa bibir kering dan pucat, CA (+/+), Si (+/+).

Hb : 9.2 g/dL, Leukosit 3.26 103/uL, Eritrosit 1.64 106/uL, MCV 152 fL, MCH 56 pg, MCHC 37 g/dL.

A : AIHA + TB Paru on OAT

P : - observasi keluhan utama dan TTV

-Rencana colonoscopy jumat jam 7

-Terapi Niflek

-Folic Acid oral 3x1

-Vitamin K oral 3x1

-Vitamin B6 oral 3x1

-Vitamin B12 oral 3x1

-Domperidone oral 3x1

-Transamin oral 3x1

-OAT oral (siang) 1x3

-Ketorolac injeksi extra

20/11/2015 S : lemas (+), BAB masih berdarah, nafsu makan kurang baik.

O: K/U tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, TD 150/100, nadi 82 kali/menit. Infus (+). Hasil colonoscopy hemorrhoid interna grade II.

A : - AIHA; Anemia dalam perbaikan

-TB on OAT

-Hemorrhoid interna grade II

P : - observasi keluhan utama dan TTV

-Lanjutkan OAT dan terapi oral lainnya

-Rencana untuk rawat jalan

21/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik, muntah (-), belum BAB, BAB berdarah berkurang

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 120/80, S : 36,5oC, N : 88 kali/menit, RR : 22 kali/menit

A : - AIHA

-Hemorrhoid grade II

-TB on OAT

P : - observasi TTV dan keluhan utama

-Lanjutkan OAT

-Lanjutkan pemberian terapi

22/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik, muntah (-), belum BAB 2 hari, demam, BAB berdarah berkurang

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/80, S : 37,8oC, N : 98 kali/menit, RR : 20 kali/menit

A : - AIHA + TB Paru



-Lanjutkan OAT

-Lanjutkan pemberian terapi23/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik, muntah (-),demam, BAB berdarah

berkurang

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 120/80, S : 37,6oC, N : 80 kali/menit, RR : 24 kali/menit. Hb 3.6 g/dL, Leukosit 6.21 103/uL, Eritrosit 0.67 106/uL, MCV 95 fL, MCH 53 pg, MCHC 56 g/dL



-Susp keganasan darah


-Lanjutkan OAT


24/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), muntah (-),demam, BAB berdarah

berkurang

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/90, S : 37,8oC, N : 82 kali/menit, RR : 18

kali/menit. Hb 7.7 g/dL, Leukosit 5.33 103/uL, Eritrosit 0.49 106/uL, MCV 88 fL,

MCH 157 pg, MCHC 179 g/dL





-Lanjutkan OAT


-Cek retikulosit dan urinalisis lengkap

25/11/2015 S : lemas (+), demam, BAB hitam

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/90, S : 37,8oC, N : 82 kali/menit, RR : 18 kali/menit. Retikulosit absolut 12 g/dL, retikulosit persen 1.35 103/uL, Urinalisis didapatkan warna urin kuning keruh, sedimen leukosit 10/LPB, Eritrosit urin 3/LPB, Silinder Hyalin (+), Proteinuria 1+, urobiinogen 0.2 mg/dL, Leukosit Esterase 1+

A : - AIHA + TB Paru on OAT




-Lanjutkan OAT


26/11/2015 S : mual (+), demam (+), pusing (+), BAB darah (-)

O : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), lemas, pucat Suhu 37,8oC

A : Anemia berat

-TB Paru on OAT



P : - lanjutkan terapi OAT

-Observasi TTV dan keluhan utama

-Lanjutkan OAT

DAFTAR PUSTAKA

ANEMIA•Menurut WHO, anemia merupakan ketika tingkat hemoglobin <13 mg/dL pada laki-laki dan <12 mg/dL pada perempuan.

Anemia hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia = AIHA / AHA) merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga eritrosit mudah lisis dan umur eritrosit memendek.

ETIOLOGI• penyakit sekunder akibat penyakit virus• Penyakit autoimun lain : keganasan, karena obat• Leukemia limfositik kronik, Limfoma non Hodgkin, Gamopati

IgM, Limfoma Hodgkin, tumor solid, Kista dermoid ovarium, SLE, colitis ulseratif, Common Variable Immune Deficiency, Autoimmune Lymphoproliferative Disease,

KLASIFIKASITabel 1. Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun

I. Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA)

a. AIHA tipe hangat

Idiopatik

Sekunder (karena CLL, limfoma, SLE)

a. AIHA tipe dingin

Idiopatik

Sekunder (infeksi mikroplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)

a. Paroxysmal Cold hemoglobinuri

Idiopatik

Sekunder (viral, dan sifilis)

a. AIHA Atipik

AIHA tes antiglobulin negative

AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin

I. AIHA diinduksi obat

II. AIHA diinduksi aloantibodi

• Pucat• Hb <7-8 g/dL• Ikterus• kadang terdapat splenomegaly atau hepatomegaly, kolelitiasis, ulkus

MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum anemia

Pemeriksaan Penunjang

• Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s test)

• Indirect Antiglobulin Test (indirect Coomb’s test)

• Pemeriksaan laboratorium : uji hematocrit, hitung retikulosit, hemoglobin

total, indeks sel darah merah

PENATALAKSANAAN• Kortikosteroid dosis 2-10mg/kgBB/hari : hemolitik menurun dengan

Hb menignkat, kortikosteroid diturunkan bertahap.• Gammaglobulin intravena : dosis 2g/kgBB • Tranfusi Darah : kadar hemoglobin yang rendah• Plasmafaresis atau Tranfusi Tukar : • Splenektomi : tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid

DAFTAR PUSTAKA

2007. Farmakologi dan Terapi. Ed 5. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran Indonesia.

2013. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Ed 12.

Fauci et al. 2008. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th ed. USA : The McGraw-Hill Companies. Page 356

Hoffbrand A.V. Kapita Selekta Hematologi. Ed 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran Indonesia EGC. 2011

Made IB., 2006. Hematologi Klinik Dasar. Jakarta: Buku kedoketran EGC.

Sudoyo W. Aru, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009.

T E R I M A K A S I H

Wassalamu’alaikum.wr.wb


anemia

Documents