ANESTESIA E GRAVIDANZA

Dott. Candiano

Ospedale Papa Giovanni XXIII

Bergamo

INCIDENZA

0,15-2%

42% 1° trimestre

35% 2° trimestre

23% 3° trimestre

0,3-2,4% gravidanza non

conosciuta

Van de Velde M et al .Minerva Anest. 2007; 73: 235-40

TIPI DI CHIRURGIA

• Legata alla gravidanza

Cerchiaggio cervicale

Cisti ovariche (torsioni, rotture, tumori)

Chirurgia fetale in utero (250-500 casi/anno in UE)

• Non legata alla gravidanza

Appendicectomia 1/2000 gravidanze

Colecistectomia 1-6/10000 gravidanze

Occlusione intestinale 1/1500-3500

Traumi

Chirurgia Oncologica

CCH/NCH/ trapianto di fegato

OBIETTIVI dell’ANESTESISTA

Sicurezza materna

Modificazioni fisiologiche in gravidanza

Sicurezza fetale

Possibile teratogenicità degli

agenti anestetici

Evitare asfissia fetale

Prevenire il travaglio e parto pretermine

Un’appropriata e sicura anestesia richiede la piena conoscenza di queste aree

MODIFICAZIONI RESPIRATORIE

• 40% consumo di O2

• 20% CFR

riserva di O2 e rapida desaturazione O2 durante apnea o ostruzione vie aeree

• Ventilazione alveolare (25% 1^ trim - 70% a termine) PaCO2 28-32 mmHg

Alcalosi respiratoria cr. [HCO3] e potere tampone spostamento a sin. curva dissociazione Hb

• Edema vie aeree, ingorgo capillare, peso corporeo

Difficoltà ventilazione in maschera

Intubazione difficile x 8

MODIFICAZIONI

CARDIOVASCOLARI

• Cardiac output 45-50% dalla 28 sett. gest.

• SV 25-30%

• HR 15-25%

• SVR 15-20% e PVR

• Sindrome da compressione aorto-cavale (dalla 20° sett.) – Ipotensione supina

–Ridotta perfusione utero-placentare

–Distensione dei plessi venosi epidurali

(aumentato rischio di iniezione intravascolare ridotta dose di an. locali)

MODIFICAZIONI

EMATOLOGICHE • Volume ematico 45% a termine

• Volume plasmatico 55%, GR 20-30%

Anemia da diluizione

• Leucocitosi benigna (difficoltosa diagnosi di infezioni)

• Fattori I, VII, VIII, X, XII e FDP

• Turnover piastrine, coagulazione, fibrinolisi

Stato di coagulazione intravascolare

compensata

• Rischio di complicanze trombotiche

MODIFICAZIONI

GASTROINTESTINALI

Incidenza di reflusso gastro-sofageo

Tono sfintere esofageo inferiore

Pressione gastrica da utero gravido

Aumentato rischio di rigurgito e

aspirazione dalla 20° sett.gest.

o prima in pz sintomatiche

ALTERATE RISPOSTE AGLI

ANESTETICI

• delle dosi di anestetici volatili ed endovenosi 30-40% (progesterone, iperventilazione, endorfine, albumina)

• Aumentata sensibilità agli an. locali

( dose 25%)

• Blocco epidurale e spinale più esteso

• Maggior durata curari non depolarizzanti

• Ridotta attività delle colinesterasi plasmatiche ma aumentato volume di distribuzione: durata d’azione SCH non modificata

TERATOGENICITA’ • Quasi tutti i farmaci sono stati dimostrati essere

teratogeni in alcune specie e ad alcune dosi

Nell’uomo il timing di esposizione è cruciale: 0-15 gg gestazione Legge del tutto o nulla 15-60 gg (organogenesi) Maggior rischio di anomalie strutturali Poi anomalie funzionali o IUGR

– Dose somministrata – Passaggio barriera placentare – Via di somministrazione – Timing dell’esposizione fetale – Specie esposta al farmaco

TERATOGENICITA’ dei FARMACI

ANESTETICI

Protossido d’azoto

• Teratogeno nei roditori • Aumentata incidenza di morte fetale e anomalie scheletriche e viscerali (situs inversus) • Esposizione > 50% per > 24H • Inattivazione metionina sintetasi mediante ossidazione della Vit. B12 interferenza con sintesi DNA • Stimolazione alfa-adrenergica

(Fujmaga et al Teratology 1991; 43: 151-7)

TERATOGENICITA’ dei FARMACI

ANESTETICI

(Kohen-Kerem et al Am J Surg 2005; 190: 467-473)

•Più ampio studio retrospettivo 5405/720000 grav. Svedesi •54% anestesia generale, 97% con N2O •Nessun aumento di anomalie congenite (anche 1° trimestre) •Aumentato rischio di parto pretermine e IUGR • Morte fetale nella 1° settimana post-operatoria

•Review di 54 studi su chir. non ostetrica 12452 pz.gravide •Non aumentato rischio di difetti alla nascita o aborto spont. •Mortalita’ materna bassa ( 1/12452) •Appendicite con perit. maggior rischio morte fetale (10.9%)

(Mazze, Kallen. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178-85)

TERATOGENICITA’

dei FARMACI ANESTETICI

Nessun farmaco anestetico è stato dimostrato essere teratogeno nell’uomo quando sia usato a concentrazioni standard in ogni periodo di gestazione (ACOG Committee Opinion N° 474. Feb 2011)

Benzodiazepine aumentato rischio di difetti di chiusura orale ( Safia et al. Lancet 1975; 2: 478-80)

Nessuna correlazione tra diazepam e cleft orali (Rosemberg et al. N Eng J Med 1983; 309: 1282-5)

TERATOGENESI non farmacologica

• Prolungata ipossia , ipercapnia grave

ipoglicemia materna

•Ipertermia materna > 38,9°C durante le prime 20 sett. gest associata ad anomalie congenite SNC

•Radiazioni ionizzanti: nessun aumento di malformazioni o ritardo di crescita per dosi < 5 rads esposizione fetale per Rx torace materno= 800 millirads

EVITARE ASFISSIA FETALE

L’asfissia fetale è il più importante rischio

fetale perioperatorio

Il trasporto di O2 al feto è determinato da: Concentrazione materna di Hb Saturazione arteriosa di O2 Flusso utero-placentare

Il flusso utero-placentare non è soggetto ad autoregolazione ed è strettamente dipendente

dalla PA materna

FU = pressione arteria uterina- pressione vena uterina resistenze vascolari uterine

EVITARE ASFISSIA FETALE

– Ipossia prolungata e severa vasocostrizione uterina ridotto flusso uterino ipossia fetale

acidosi depressione miocardica morte

– Ipercapnia acidosi fetale diretta

– Ipocapnia spinta vasocostrizione ut. Flusso uterino

spostamento a sin. Curva dissoc. Hb minor cessione O2 al feto

– Ipotensione (<60 mmHg media) riduzione flusso ut.

fluidi IV e/o efedrina o fenilefrina

dislocazione sin. utero

– Ipertono uterino (ketamina > 2mg/Kg, alfa-agonisti, anestetici

locali ev, contrazioni ut.)

Ansia, anestesia leggera, dolore

MgSO4, indometacina, Vapori alogenati

Per garantire il benessere fetale bisogna evitare nella madre:

PREVENZIONE DEL PARTO

PRETERMINE Nessuna evidenza che farmaci o tecniche di anestesia

aumentino il rischio di parto pretermine

Aumentata incidenza di travaglio e parto pretermine in chir.

addominale specie nel 3° trimestre

Minor rischio di parto pretermine e aborto spontaneo

durante 2° trimestre e per chirurgie che non manipolino

l’utero

Tocolisi profilattica di non provata efficacia

Utile nelle pazienti ad alto rischio (cerchiaggio cervicale) o

dopo la 24° sett. gest.

Monitoraggio tocodinamico post-operatorio per

diagnosi e trattamento precoce del travaglio pretermine.

Garantire ottima analgesia postop.

MONITORAGGIO FETALE • Monitoraggio BCF possibile dopo 18-22 sett. gest.

• Variabilità manifesta dopo 25-27 sett.

• Ottimo indicatore di inadeguata perfusione utero-

placentare

• Non evidenza che l’uso intraoperatorio migliori

l’outcome fetale

• Ridotta variabilità non sempre indicatore di distress

fetale (anestesia fetale)

• BCF non rassicurante migliorare ossigenazione

materna, aumentare PA materna, dislocazione uterina,

riposizionare spatole chirurgiche, sospendere PNP, tocolisi

MONITORAGGIO FETALE

Feto non vitale : BCF doppler prima e dopo intervento

Feto vitale : BCF e tocogramma prima e dopo

Se intraoperatorio : piano per TC urgente o emergente in caso di persistente BCF non rassicurante

ACOG Committee Opinion N° 474 (Feb 2011) ‘The decision to use intraoperative FHR monitoring should be individualized and each case warrants a team approach for safety of woman and her baby ’

LAPAROSCOPIA in GRAVIDANZA

Paure legate a studi su animali Cruz AM et al. Anesthesiology 1996; 85: 1395-402)

Trauma diretto a utero o feto Acidosi fetale da riassorbimento CO2 Ridotto flusso utero- placentare da pressione intraddominale e ridotta gettata cardiaca materna

LAPAROSCOPIA in GRAVIDANZA

• Studio di 5 outcomes fetali da 3 registri della salute Svedese (2015000 gravide)

• 2181 LPS vs 1522 LPT (4-20 sett. gest) • > rischio prematurità, IUGR, basso peso alla nascita

rispetto ai controlli

Non differenze nella sopravvivenza fetale a 1 anno Non differenza in malformazioni fetali

Non differenza in durata gest. o peso alla nascita

Reedy MB, et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673-9

LAPAROSCOPIA in GRAVIDANZA

Raccomandazioni della Società dei Chirurghi

Endoscopici Americani (Sages, 2011)

Sicura in tutti i trimestri Consulto ostetrico preoperatorio Prevenzione trombotica con pressione pneumatica intermittente Monitoraggio EtCO2, CO2 cruenta e BCF Tecnica open per entrare Evitare compressione aorto-cavale Basse pressioni PNP (< 12 mmHg)

CONCLUSIONI Preferibilmente II trimestre gravidanza

Approccio di Team

Profilassi aspirazione gastrica

20° rotazione sinistra

Monitoraggio BCF quando possibile

Preferire anestesia loco-regionale

Se anestesia generale: Iperossigenazione

Manovra di Sellick

Induzione rapida

Intubazione oro-tracheale

CONCLUSIONI

Evitare ipossiemia, iper-ipocapnia,

ipotensione

Ottima analgesia post-operatoria

Profilassi trombo-embolica

Tocografia post-operatoria

Grazie per l’attenzione…