Anestesia pada

operasi laparoscopy

Pendahuluan

• Prosedur bedah maju dan modern dalam membantu pasien menurunkan trauma, morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap

• Kemajuan tersebut menurunkan biaya kesehatan, salah satu kemajuan tersebut adalah munculnya teknik endoskopi baik untuk prosedur diagnostik dan pembedahan

1970

• Kasus ginekologi didiagnosa dan diterapi dengan menggunakan teknik laparoscopy

1980• Ditemukan teknik laparoscopy cholecystectomy

Masa Kini

• Teknik laparoscopy telah digunakan secara luas di dunia

• Adanya ruang pneumoperitoneum dan perubahan posisi pasien saat laparoscopy menimbulkan perubahan patofisiologi pada pasien yang memerlukan manajemen anestesi khusus.

Perubahan pada sistem saraf pusat

• Otak sensitif terhadap perubahan PCO2. Peningkatan kadar CO2 efek depresi korteks serebri

• CO2 dapat melewati sawar drah otak dan membran sel otak sehingga dapat mempengaruhi metabolisme sel otak

• CO2 merupakan faktor penting dalam regulasi aliran darah otak (CBF)

• Hiperkarbia akan menurunkan tahanan vaskular serebral CBF dan TIK

Skema penurunan CO selama

laparoscopy

Perubahan pada sistem

kardiovaskularTingkat seluler, hiperkarbia merupakan depresor langsung pada kontraktilitas dan laju denyut miokard

Pada pembuluh darah terjadi denervasi

Vasokonstriksi pada pembuluh darah pulmoner

Peningkatan cardiac output

Efek tsb dipengaruhi oleh berbagai faktor mulai dari durasi operasi, posisi kepala saat operasi, tekanan intraabdominal, prosedur intraperitoneal.

Perubahan pada sistem respirasi

↓compliance thoracopulmonary

↓Functional Residual Capacity

Perubahan pada sistem

neuroendokrin

kadar epinefrin, norepinephrine, renin,

kortisol, aldosteron, ADH, atrial natriuretic peptide

Namun, pada pasien yang mengalami

pneumoperitoneum terjadi penurunan sekresi atrial

natriuretic peptide

Perubahan pada sistem renal

• Terjadi oliguria meskipun hidrasi cairan telah cukup.

• Hal tersebut kemungkinan karena perubahan neurohormonal akibat hiperkarbia dan peningkatan tekanan intraabdominal. Kemungkinan jg akibat faktor lain seperti hipovolemia, VTP, dan PEEP.

• Stimulasi simpatis menyebabkan pelepasan katekolamin, yang berefek menurunnya aliran darah ke kortek ginjal dengan akibat lanjut berupa shunting ke medula adrenal, konstriksi arteriol aferen glomerular, dan meurunnya glomerular filtration rate (GFR)

Perubahan pada sistem

gastrointestinal

Penurunan perfusi

Peningkatan SVR

Hipoksia usus

Evaluasi preoperative dan

premedikasiEvaluasi hemodinamik pasienPasien dengan gagal jantung kongestif dan insufisiensi katup terminal lebih sering menimbulkan komplikasi berat dianjurkan untuk dilakukan teknik gasless laparoscopy

Pasien dengan gagal ginjal perhatikan efek samping pneumoperitoneum pada fungsi ginjal

Prosedur laparoscopy lebih menguntungkan dibandingkan dengan laparotomy karena disfungsi

respirasi postoperatif, namun tetap harus memperhitungkan risiko pneumothoraks.

Premedikasi NSAID , Clonidine, dan dexmetomidine

Posisi pasien dan pemantauan selama

laparoscopyPasien diposisikan dengan hati – hati untuk mencegah cedera saraf

Perubahan posisi dilakukan perlahan, progresif, tidak ≥15–20 derajat

Evaluasi posisi pipa endotrakheal setiap merubah posisi pasien.

Lakukan pelepasan gas secara perlahan dan progresif

Pasang NGT untuk menghindari risiko perforasi gaster saat insersi trocar

Teknik anestesia

Anestesia umum

Lokal dan Regional Anestesia

Anestesia Umum

• Tehnik yg paling aman, direkomendasikan utk pasien rawat inap danprosedur laparoscopy yang lama

• Selama ada pneumoperitonium, ventilasi kendali hrs disesuaikan utkmempertahankan PETCO2 sekitar 35 mmHg.

• Pada studi klinis, hal ini dpt dicapai dgn meningkatkan ventilasi semenit 15 – 25 %

• Peningkatan laju respirasi lebih dipilih daripada peningkatan volume tidal pd pasien dgn COPD dan pd pasien dengan riwayat spontaneuspneumothorax atau bullous emfisema utk menghindari pengembanganalveolar & resiko terjadi pneumothorax.

• Tekanan intraabdominal dipertahankan tidak melebihi 20 mmHg

• Menjaga kedalaman anestesia yg memadai.

Lokal Anestesia

+

• Keuntungan : pulih yang lebih cepat, rendahnya mual muntahpostoperasi (PONV), diagnosis dini bila terjadi komplikasi, danperubahan hemodinamik yang minimal.

• Sering tehnik lokal anestesia disuplementasi dengan sedasi intravena

• Tekanan intraabdominal sebaiknya dipertahankan serendah mungkinuntuk mengurangi nyeri dan gangguan ventilasi.

Regional Anestesia

+

• Keuntungan berupa : meminimalkan penggunaan sedatif dan narkotik, relaksasi otot yang adequate, dan dapat dilakukan pada operasi laparoscopy selain steril (ligasi tuba).

• Blokade sensorik yang luas (T4 – L5) diperlukan untuk operasilaparoscopy yang memadai

• Blokade simpatis akan memfasilitasi timbulnya reflek vagal, vasodilatasidan tanpa ventilasi positif dapat mengurangi perubahan hemodinamikselama adanya pneumoperitonium.

• Kerjasama dari pasien, kemampuan ahli bedah yang memadai, rendahnya tekanan intraabdominal, dan perubahan posisi pasien yang minimal; semua itu akan membantu suksesnya operasi laparoscopy dengan Anestesia Epidural.

Pemulihan dan pemantauan

postoperatifPemantauan hemodinamik karena perubahan hemodinamik akibat pneumoperitonium sering terjadi peningkatan tahanan vaskular

sistemik akan bertahan lebih lama daripada pelepasan / hilangnya

pneumoperitonium.

Keadaan hiperdinamik post laparoscopy terjadi

keadaan mengancam jiwa pada pasien dengan

penyakit jantung

Pemeriksaan foto thorax sebaiknya dilakukan segera setelah operasi bila

ditemukan distress pernafasan, emfisema subkutan, curiga terjadi pneumothorax, operasi yang lama,

lokasi operasi retroperitoneal, pasien oliguria, tekanan intraabdominal ≥15

mmHg, dan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung atau

penyakit paru

Produksi urine hingga pasien stabil dengan produksi urine normal (1 ml/kgBB/jam), dan diperiksa kemampuan pasien buang air kecil

setelah kateter dilepas.

Komplikasi laparoscopy

Cedera akibat instrumen laparoscopy

Komplikasi akibat pneumoperitonium

Efek absorpsi sistemik CO2

Posisi TrendelenburgKomplikasi lanjut obstruksi usus, herniasi usus dan omentum, deep vein thrombosis, metastase Ca akibat rusukan trocar

Manajemen Nyeri

• Nyeri pada laparoscopy lebih ringan dan durasinya lebih singkat dibandingkan operasi konvensional

• Nyerinya diklasifikasikan sebagai nyeri berat pada periode awal post operasi

• Nyeri pada laparoscopy merupakan nyeri visceral disertai nyeri pada bahu akibat iritasi diafragma

• Terdapat hubungan natara intensitas nyeri bahu dengan volume gas residu subdiafragmatika, sehingga penting untuk menghilangkan sebanyak mungkin CO2 residu post laparoscopy

Terima Kasih