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Anesthésie du brûlé
Anesthésie du brûlé
Grands brûlés Petits brûlés
SCB
± 25 % selon
ATCD
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
catabolisme
Brûlure
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
Altération échanges gazeuxDesquamation/bouchons
Altération de la compliance
Difficultés de ventilation
Brûlure respiratoire
Lésion pulmonaireAtteinte alvéolaire / SDRA
Atteinte muqueuse trachéo-bronchique
Malacie/oedèmes
Obstruction
CN
Défaillance circulatoire +++
intoxications
CO
Défaillance neurologique +++
Hypoxie :
chaînes oxydatives ; transport 02 au tissu
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
Fuites capillaires:
Pertes hydro-electrolytiques
-Localisées : dans la brûlure.
-Systémiques : à distance de la brûlure dans les oedèmes (interstitium).
-Exsudation
-L’excision permet de limiter ces phénomènes en partie inflammatoires.
-La couverture cutanée permet d’arrêter l’ exsudation.
Agression mitochondriale
catabolisme
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une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
Vasoplégie : inflammatoire seule initialement
Hypovolémie vraie: phase initiale
Défaillance cardiaque:
-Atteinte systolique (+/- diastolique)
-Après réanimation hydro-electrolytique : phase hyperkinétique
catabolisme
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
pertes et destruction des grosses molécules: fuites et catabolisme
-Albumine : augmentation de la forme libre de la plupart des médicaments (augmentation au site effet)
-état hypercatabolique après 3-5 jours et jusqu’à 12 mois
-augmentation des protéines de l’inflammation (α1-glycop)
catabolisme
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
Rupture de la barrière épidermique:
-colonisation de la brûlure
-infection de la brûlure
-porte d’entrée (bactériémie, choc septique)
-lyse des greffes
catabolisme
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
Agression mitochondriale
catabolisme
Rupture de la barrière dermo-hypodermique:
-perte de la régulation (= lieu d’échange / isolation)
-hypercatabolisme + fièvre = énergie vite perdue
-radiation 60 % / évaporation 25 % => 35 %
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
LPC
catabolisme
coagulation :
-thrombopénie disparaît après la 1ière semaine et en dehors du sepsis
-thrombocytose inflammatoire
-thrombophylie importante en dehors de la cirrhose par hypersynthèse inflammatoire des cofacteurs
Anémie : constante après la phase aiguë
-spoliation sanguine (prélèvements, pansements, chirurgie, …)
-résistance à l’EPO
-hémolyse
-inflammatoire
une défaillance d’organe
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
LPC
Fonction rénale :
-IRA initiale
-Augmentation filtration glomérulaire VS dysfonction tubulaire.
catabolisme
Fonction hépatique :
-élévation du débit sanguin hépatique VS population à risque hépatique & apoptose hépatocytaire.
=> Grande variabilité interindividuelle de la clairance pharmaco
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Donc …
Anesthésie du brûlé grave = Réanimation
Anesthésie du brûlé
Le « pansement » La « chirurgie »
(de la petite chirurgie) (un gros pansement)
Les gestes chirurgicaux
• Excisions et Avulsions
Les gestes chirurgicaux
• Excisions et Avulsions : Quand :
le plus tôt possible en commençant par les zones les plus profondes.
conditions : stabilité ; coagulation
attendre 10-15 jours pour zones intermédiaires (excision au plus juste)
Les gestes chirurgicaux
• Excisions et Avulsions : Comment :
- Tangancielle au dermatome : permet d’exciser uniquement les tissus nécrosés (non hémorragiques). Respecte autant que possible le derme et l’hypoderme.
- Avulsion : ne reste que l’hypoderme (mauvaise prise de greffe) voir le fascia superficialis (aucune qualité dynamique du tissu cicatriciel ; esthétique très disgracieuse).
Les gestes chirurgicaux
• Excisions et Avulsions : Comment :
- Agression chirurgicale : hémorragie ; hypothermie ; vasoplégie ; hypoxémie ; mobilisation systémique d’agents toxiques en plusieurs temps.
- => se limiter à environ 20 % de la surface cutanée selon discussion médico-chirurgicale.
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Les gestes chirurgicaux
• Le recouvrement : Auto-greffe :
Peau pleine pour zones fonctionnelles ou découvertes (cou, visage, mains)
Plusieurs techniques et tailles d'expansions
Prise de greffe très douloureuse et hémorragique
Culture cellulaire
Autogreffe
Les gestes chirurgicaux
• Le recouvrement : couverture transitoire
- Allo-greffe (donneur humain décédé)
- Xénogreffe (donneur animal porcin)
Les gestes chirurgicaux
• Le recouvrement : dermes équivalents
- Integra : matrice extracellulaire de derme synthétique (collagène bovin) + couche épidermique polymérique. Attente de la revascularisation puis couverture. épidermique par auto-greffe (> 15j).
Temporisation & résultats définitifs +++.
- Matriderm : matrice extracellulaire de derme avec du collagène natif bovin acellulaire tridimensionnel. Cicatrisation rapide et résultats définitifs.
- Alloderm : matrice extra-cellulaire de derme humain
Les gestes chirurgicaux
• Le recouvrement : autres
- Nourrice (main)- Lambeaux
Gestes chirurgicaux
Les escarrotomies-peu douloureux car zone nécrosée
-membres ; cou ; tronc
-< 6h post-brûlure dès que profond circulaire
-Appréciation clinique sinon
-Aponevrotomie si brûlure électrique
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Prémédication
L’anxiolyse est particulièrement indiquée :
- réassurance ; BZD ou anti-H1 ; (gabapantine)
- Participe à « l’antalgie » lors des pansements
- Utilisation des antalgiques pour les pansements
Mise à jeun
• Risque d'inhalation ? A priori non si jeun de 2 h mais gastro-parésie fréquente
• Risque de dénutrition ?réel
=> pas de mise à jeun si protection des VAS
=> 4 h avant sinon
Antibioprophylaxie
Malade immunodéprimé et colonisé sur le site opératoire (infection = AB-thérapie)
⇒Objectifs :
- réduire l’inoculum pour favoriser la greffe
- limiter les bactériémies per-opératoires
- sans augmenter la pression de sélection.
Antibioprophylaxie
Ce que vous savez déjà :
- au moins une heure avant « l’incision »
- première dose = double dose
- réinjection toutes les 2 demi-vies
- surtout en per-opératoire / pas plus de 48 h
Antibioprophylaxie
Ce qu’il faut savoir :
- ciblée sur les prélèvements itératifs des brûlures ; par défaut anti-SAMS (péni-M, C1G, Clindamycine)
- indications :
Excisions-greffe (sauf exceptions cas par cas)
Derme artificiel (durée prolongée à 5 j)
Pertes sanguines : anticipation
• Anticipation des pertes sanguines : - pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la
stratégie hémostatique (prise incluse)- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse
sanguine = 60-80 ml/kg)• Commande prévisionnelle :
selon taux pré-op & seuil tolérable.• Garrots pneumatiques• Adrénaline diluée (1/10000) :
infiltration > application• Excision en dehors de l’intervalle J2 - J15
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Réchauffement
• Réchauffement actif externe limité (air pulsé) par l'importance de la surface àtraiter.
• Température ambiante neutre = 28°
• Intérêt du réchauffement actif interne (réchauffeur/accélérateur de perfusion)
Apports hydro-electrolytiques
Pas de règle précise :
- Phase initiale = apport de la réanimation (2 ml/kg/% 0-8h ; 2 ml/kg/% 8-24h ; 1 ml/kg/% 24-48h) toujours adapté à la diurèse +/- hdn
- Phase secondaire = ajout de 5-10 ml/kg/h
Airway
• Ventilation masque difficile par :
- oedème ou brûlure de la face
- obstruction des VAS par l'oedème (lèvre, langue, larynx, sécrétions difficiles àaspirer)
Airway
• Intubation difficile par :
- limitation de l'ouverture de bouche
(brûlure et rétraction ; oedème lèvres)
- mauvaise vision larynx
(sécrétions ; oedème ; suies)
- rigidité cervicale (oedème ; rétraction)
Airway
⇒ Large indication à l'intubation vigile sous fibroscopie
⇒ Recours à la crico-thyroïdotomie urgente
⇒ trachéotomie percutanée sous fibroscopie
Monitorage
DIFFICILE mais néanmoins indispensable :
- Eau
- Mobilisation
- plaies étendues
- Couverture par le pansement
- Matériel : hors du bloc opératoire (site anesthésie !)
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Monitorage
- Indication large de la pression invasive
- Monitorage de la volémie et du Qc
- ECG : Électrodes agrafées
- EtCO2 +++++++++
- spO2 : Plusieurs capteurs oxymétriques
- Sonde thermique +++
- Hémocues répétés
- Curarimètre
- BIS (attention impédance cutanée)
Pharmacologie
• Phase initiale hypovolémique & hypokinétique
- Volume distribution faible
- Clairance diminuée
⇒ pic retardé et demi-vie allongée
⇒ diminution des doses
Pharmacologie
• Changements pharmacocinétiques :
- augmentation du volume de distributionAlbumine baisse / α-1 glycoprotéine monte : liaison
dépend des médicamentsOedèmes importantsHypervolémie fréquente
- variation des clairances
- baisse biodisponibilité (PO)
Pharmacologie
• Changements pharmacodynamiques :
- tolérance (opioïdes ; kétamine)- Hyperalgésie (opioïdes)- résistance (curares)
⇒ Mesurer l’effet ++++++++++++++
Sédation
• BZD : fraction libre élevée + métabolisme diminué = délai diminué et durée augmentée
• Propofol : si euvolémie (pas avant 48 h) ; idem bzd
• Sevoflurane : agent inhalé de choix (MAC inchangée)
• Kétamine : très utilisée chez le brûlé (forme libre à88 %)
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Sédation
Kétamine : - IVD : 1-4 mg/Kg- IVSE : 1-4 mg/Kg/heure (« hypnotique »)- IM et IR : 10 mg/Kg
Gamma – OH : - 2g/10ml ; Pas de dilution- bolus 4 g puis 2-4 g/h IVSE- hypoK, hyperNa, myoclonies- délai action = 15’- Faible profondeur de l’anesthésie- Tolérance hémodynamique
Curarisation
• Élévation drastique du nombre de récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine dans les zones brûlées.
• Succinycholine : risque d'hyperkaliémie létale : pas après 48 heures → cicatrisation et mobilisation
Curarisation
• Alternative : Rocuronium (Esmeron®) : 1,2 mg/kg : 90 s / 2 h
• Autres curares non dépolarisants : insensibilitéprolongée des curares non dépolarisants si > 30 % SCB sauf mivacurium (dépend des cholinestérases plasmatiques diminuées)
Ventilation mécanique
• SDRA et ALI fréquents
• Augmentation de l'espace mort : augmentation du gradient EtCO2/PaCO2
• Augmentation de la ventilation minute (plus de CO2)
Les soins du pansement
Fréquents & répétés
Stimulus douloureux intense : détersion, agrafes, antiseptiques, décollement pansement
⇒ Antalgie puissante et multimodale
⇒ Anxiolyse
Mémorisation ? Intérêt de la sédation consciente
Douleur post-opératoire
• Approche multi-modale : paracétamol, néfopam (pas d’épargne morphinique)
• Agoniste partiel : effet plafond
• AINS : risque rénal, hémostatique et infectieux
• Agonistes µ : tolérance, hyperalgésie, neuropathie, mobilisation, anxiété, dépression.
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???
Douleur et analgésie du brûlé
Comprendre :
- Douleur de fond VS douleur aiguë liée aux soins
- Une intensité très forte
- Une durée prolongée
- Une grande variabilité entre les sujets
- Un modèle expérimental
Brûlure du deuxième degré
Fibres nociceptives A et C
Douleur : la moelle
Douleur : la moelle
glut
Douleur : la moelle
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Douleur et analgésie du brûlé
La lésion :
- Stimulation mécanique
- Rôle des médiateurs de l’inflammation dans la douleur périphérique
- Repousse des terminaisons nerveuses
Douleur et analgésie du brûlé
Autour de la lésion :
- Phénomène du « Wind up » : excitation synaptique de la corne dorsale
- Malade et sa perception de la douleur (cortex et état psychologique)
Douleur et analgésie du brûlé
Hyperalgésie:
stimulus non douloureux le devenant
- Périphérique : sensibilisation des fibres de la peau lésée
- Centrale : sensibilisation du SNC
- Primaire : au niveau de la lésion
- Secondaire : à distance
Douleur et analgésie du brûlé
Douleur : les médicaments Douleur : les médicaments
Agonistes-µ: la base
- Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense
- morphine IV- Morphine PO à LP ou non- Oxycodone IV / PO- Codéine, Tramadol- Méthadone (anti-NMDA)
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Douleur : les médicaments
Agoniste-antagoniste / agoniste partiel: - Effet plafond- Incompatibilité avec les morphiniques
Paracétamol:- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique
Douleur : les médicaments
AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale
Néfopam: effet théorique
Douleur : les médicaments Douleur : les médicaments
Kétamine :- Doses sédatives en VS : 0,5-1 mg/kg puis 0,5-1 mg/kg/h- Doses anti-hyperalgésiques : 1-3 mg/kg/j +/- bolus- Dès que agonsite-µ en continue- Processus expansif intra-crânien : CI relative- Effets psychodysleptiques : utilité des inhibiteurs gaba- Réduit risques : apnée, inhalation, hypotension
artérielle, NVPO, bronchospasme
Douleur : les médicaments
Protoxyde d’azote:- Ne suffit pas seul- Effet anti-hyperalgésique- Non disponible partout
Agonistes αααα-adrénergiques: Clonidine- Action centrale (médullaire ++)- Épargne morphinique - Hypotenseur (minime si < 4µg/kg/min)
Douleur : les médicaments
Mesures non médicamenteuses:
- positionnement, immobilisation
- Réassurance, information
Gabapantine:
- Efficace sur certains prurit
- Pas d’effet sur la douleur
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Douleur : les médicaments
Benzodiazépines:
- L’inconfort lié à l’anxiété
- Anxiété anticipatoire
Lidocaïne : IVSE
- Effet analgésique : cas cliniques
- Effet anti-hyperalgésique : brûlé volontaire sain !
ALR
• Infiltrations : attention aux volumes
• Bloc nerveux:- Contraintes chirurgicales : site donneur +
sites receveurs- Contraintes médicales : coagulation ;
vasoplégie et hémorragie (APD) ; terrain psycho-social
Analgésie : modalités
Evaluation :
- séparer douleur continue et douleur liée aux soins (traitements différents)
- Protocoles souples adaptés à une douleur très variable
- Evaluer l’état psychologique du patient (et le croire)
Analgésie : modalités
Douleur continue : « pseudo- post-opératoire »
1- morphine, sufentanyl, (hydroxicodone)
- IVSE en réanimation
- PCA
- Voie orale : morphine LP + interdoses
Analgésie : modalités
Douleur continue :
2- anti-hyperalgésique
- Kétamine IVSE en réanimation
- AINS chez le petit brûlé sans ATCD
- Néfopam ? Méthadone ?
Analgésie : modalités
Douleur continue :
3- anti-neuropathie
- Gabapantine
- Neurontin
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Analgésie : modalités
Douleur continue :
4- Adjuvants
- Paracétamol
- Néfopam
- Anxiolytique
- Anti-prurigineux
Analgésie : modalités
Douleur liée aux soins : sédation consciente
- Etat généré par des doses massives de morphinomimétiques du fait d’une intensitédouloureuse extrême.
- Pic d’intensité : adaptabilité nécessaire
Analgésie : modalités
Douleur liée aux soins : sédation consciente
⇒ Molécule puissante et d’action rapide⇒ Par des professionnels munis d’un matériel
anesthésique adapté⇒ L’hypnotique devient un adjuvant, tout comme
les anti-hyperalgésiques
Analgésie : modalités
Douleur liée aux soins : sédation consciente
- Fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, rémifentanil : EtCO2 +++++
- Propofol : spO2- Lidocaïne : ECG- Kétamine (urgence ++)- protoxyde d’azote- AIVOC ? oui
Analgésie : modalités
Douleur liée aux soins : sédation consciente
- Doses : se fier au dernier pansement (traçabilité)
se fier à l’effet : -conscience
-douleur
-ventilation : EtCO2
- Voie orale seule si intensité douloureuse le permet
Conclusion
Sous (sur) –spécialisation de l’anesthésie-réanimation
Tâches multiples
Lieux multiples
Rôle de l’IADE
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Biblio
- Barzaghi, Analgo-Sedation of Patients withBurns Outside the Operating Room, Drugs2008 ; 68 (17): 2427-2443
- Mac Lennan, Anesthesia for major thermal injury, anesthesiology 1998 ; 89 :749-70
- Stéphanazzi, Anesthésie et analgésie du brûlé, Médecine et Armées, 28: 4, 2000