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Angio p las tia pri m a ria en e l in far to agu do d e mio c ar dioIgn a cio Ba tis ta, San tia go Alon so, J or ge Mayo l

Angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardioDres. Igna cio Ba tis ta1, San tia go Alon so2, Jor ge Ma yol3

Introducción

Las pri me ras ex pe rien cias so bre re per fu sión en elin far to agu do de mio car dio (IAM) en Uru guay da -tan del año 1983, con el uso de fi bri no lí ti cos (FBL)sis té mi cos(1). Po co des pués, el Dr. Faus to Bui trónin tro du jo la an gio plas tia co ro na ria (ATC) y des de elini cio abor dó a pa cien tes con IAM(2). Sin em bar go,re cién en el año 2006 se pu bli có una ex pe rien cia deal can ce na cio nal con ATC en el IAM, con la apa ri -ción del Regis tro Nacio nal del Tra ta mien to Inter -ven cio nis ta del Infar to Agu do de Mio car dio en Uru -guay (RENATIA), im pul sa do por el Co mi té de He -mo di na mia de la So cie dad Uru gua ya de Car dio lo -gía(3,4). Este re gis tro, pre sen ta do por pri me ra vez en el Con gre so Uru gua yo de Car dio lo gía del año 2003,fue un es tu dio ob ser va cio nal, mul ti cén tri co y pros -pec ti vo, que con tó con la par ti ci pa ción de to dos loscen tros de car dio lo gía in ter ven cio nis ta del país, con el ob je ti vo de va lo rar los re sul ta dos de la ATC pri -ma ria (ATC1ª) en Uru guay. Se in gre sa ron 306 pa -cien tes cur san do un IAM de < 12 ho ras, tra ta doscon ATC1ª en tre abril de 2001 y oc tu bre de 2002,con se gui mien to te le fó ni co al año. El 50% de losmis mos fue ron pa cien tes de ri va dos de hos pi ta lessin ca pa ci dad pa ra he mo di na mia. Se com pro bó unaba ja mor ta li dad in trahos pi ta la ria (5%), a los 30 días (7%), y a los 6 me ses (12%) en el glo bal de pa cien tes,al igual que una ta sa de even tos ad ver sos si mi la resa la de re gis tros in ter na cio na les. Los resultados

demostraron la factibilidad y seguridad de la ATC1ª en Uruguay, pero el número de pacientes queaccedían a esta estrategia de reperfusión estaba pordebajo de lo esperado.

Des de la des crip ción de la pri me ra ATC en elIAM por el Dr. Geo frey Harz ler, ya han trans cu rri -do 30 años(5) y des de la ela bo ra ción de RENATIAmás de 10, por lo que re sul ta opor tu no ac tua li zar laevi den cia cien tí fi ca so bre es ta te ra péu ti ca, sus in di -ca cio nes y re sul ta dos en los di fe ren tes es ce na riosclí ni cos.

En el pre sen te tra ba jo abor da mos es tos te mas,que dan do pa ra una se gun da en tre ga el aná li sis de la ca suís ti ca de la ATC1ª en nues tro país en los úl ti -mos nue ve años.

I. Las opciones de reperfusión en el IAM

El tra ta mien to de re per fu sión co ro na ria tie ne porob je ti vo la res tau ra ción del flu jo co ro na rio nor malen la ar te ria res pon sa ble del in far to agu do de mio -car dio con ele va ción del ST (IAMcST). Esto pue deal can zar se me dian te la in ter ven ción co ro na ria per -cu tá nea pri ma ria o ATC1ª (6) o la te ra pia fi bri no lí ti -ca y am bas es tra te gias me jo ran los re sul ta dos clí ni -cos en ca si to dos los gru pos de pa cien tes. Res pec to alos FBL, se ha de mos tra do que fa llan en res ta ble cerla per mea bi li dad de la ar te ria co ro na ria in vo lu cra -da en un 20% a 45% de los ca sos, se gún el fár ma co

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Artícu lo de revisiónRev Urug Car diol 2013; 28: 437-451

1. Car dió lo go Inter ven cio nis ta del Cen tro Car dio ló gi co Ame ri ca no - Sa na to rio Ame ri ca no. Asis ten te del De par ta men to

de Car dio lo gía. Hos pi tal de Clí ni cas. UDELAR.

2. Car dió lo go Inter ven cio nis ta del Cen tro Car dio ló gi co Ame ri ca no - Sa na to rio Ame ri ca no.

3. Car dió lo go Inter ven cio nis ta, Co-Di rec tor del Ser vi cio de He mo di na mia del Cen tro Car dio ló gi co Ame ri ca no. Sa na to -

rio Ame ri ca no.

Co rres pon den cia: Dr. Jor ge Ma yol. Ser vi cio de He mo di na mia e Inter ven cio nis mo Car dio vas cu lar del Cen tro Car dio ló -

gi co Ame ri ca no. Sa na to rio Ame ri ca no. Isa be li no Bosch 2466, Mon te vi deo 11600, Uru guay.

Co rreo elec tró ni co: ma yol.jor [email protected]

Pa la bras cla ve: INFAR TO DEL MIO CAR DIO-te ra pia ANGIO PLAS TIA-mé to dos ANGIO PLAS TIA-efec tos ad ver sos RE PER FU SIÓN MIO CÁR DI CA

SÍNDROMECORONARIO

AGUDO

E S P E C I A L

Key words: MYO CAR DIAL INFARC TION-the rapy ANGIO PLASTY-met hods ANGIO PLASTY-ad ver se ef fectS MYO CAR DIAL RE PER FU SION

uti li za do(7). Por otra par te, lue go de una fi bri nó li sisexi to sa, la reo clu sión co ro na ria sue le ocu rrir pre -coz men te en 5% a 10% de los pa cien tes y en for matar día en 30% de los ca sos(8,9).

Por su la do, la ATC1ª ob tie ne ta sas de éxi to en la re per fu sión sig ni fi ca ti va men te más ele va das quelos FBL, da do que al can za a res ta ble cer un flu jo co -ro na rio nor mal (flu jo TIMI gra do 3) en más de 90%de los pa cien tes, com pa rán do se a 50%-60% que selo gra a los 60-90 mi nu tos de ad mi nis tra dos losFBL(10). Los es tu dios clí ni cos con la te ra pia fi bri no -lí ti ca han de mos tra do que los be ne fi cios de la re per -fu sión, co mo la me jo ría en la so bre vi da y en la fun -ción ven tri cu lar iz quier da, tie nen bue na co rre la -ción con la res tau ra ción de un flu jo co ro na rio epi -cár di co nor mal (TIMI 3), pe ro no así con gra dos deflu jo in fe rio res (TIMI 0, 1 y 2)(11-14).

La com pa ra ción en tre am bas es tra te gias en es -ce na rios clí ni cos se me jan tes, per mi te con cluir quela ven ta ja de la es tra te gia de ATC1ª es tá da da poruna re duc ción re la ti va de la mor ta li dad de 30% a los 30 días (5,3% fren te a 7,4%; OR 0,70; IC95%,0,58-0,84)(15). Cuan do se la com pa ra con los fi bri no -lí ti cos fi bri noes pe cí fi cos, co mo el al te pla se ace le ra -do, la ATC1ª tam bién tie ne ven ta ja da do que lo grauna re duc ción re la ti va de la mor ta li dad de 19%(5,5% fren te a 6,8%; OR 0,81; IC95%, 0,64-1,0)(16),sin in cre men to del ries go de san gra do ce re bral(17).

Por lo tan to, la ATC1ª es la te ra pia de re per fu -sión de elec ción en la ma yo ría de los pa cien tes conIAMcST du ran te las 12 pri me ras ho ras de ini cia doslos sín to mas, in clu yen do al in far to con nue vo o pre -su mi ble men te nue vo blo queo com ple to de ra ma iz -quier da o el in far to pos te rior. Así lo re co mien danlas re cien tes guías de prác ti ca clí ni ca del Co le gioAme ri ca no de Car dio lo gía / Aso cia ción Ame ri ca nadel Co razón del 2013 y las de la So cie dad Eu ro peade Car dio lo gía del 2012(18,19).

Sin em bar go, da do que no to dos las hos pi ta lestie nen la ca pa ci dad de rea li zar opor tu na men te unaATC1ª, en mu chos pa cien tes es ne ce sa rio to mar lade ci sión en tre la ad mi nis tra ción de un fi bri no lí ti colo cal men te o tras la dar lo pa ra una in ter ven ción per -cu tá nea pri ma ria. Co mo el be ne fi cio de la re per fu -sión, ya sea con ATC1ª o FBL, des cien de rá pi da -men te con el tiem po, la de ci sión por una de es tas es -tra te gias de be to mar se lo an tes po si ble(8). So bre laba se de da tos de en sa yos alea to ri za dos, la ATC1ª sepre fie re si se rea li za de ma ne ra opor tu na y por unope ra dor ex per to(8-11). Sin em bar go, la elec ción esmás di fí cil cuan do la in ter ven ción per cu tá nea im -pli ca un tras la do a otro hospital, principalmentecuando la consulta es dentro de las tres primerashoras del inicio de los sín to mas (véa se el al go rit mode la fi gu ra 6).

II. Definiendo una estrategia dereperfusión

Cuan do se en cuen tra dis po ni ble en tiem pos ade cua -dos y cum plien do con los es tán da res de ca li dad, laATC1ª es la es tra te gia de re per fu sión pre fe ri da pa -ra la ma yo ría de los pa cien tes con IAMcST. El pro -ce di mien to de be rea li zar se con ra pi dez, en un tiem -po puer ta-ba lón de me nos de 90 mi nu tos.

Co mo tam bién hay cir cuns tan cias en que la re -per fu sión con te ra pia fi bri no lí ti ca es con si de ra dauna al ter na ti va ra zo na ble, ana li za re mos los fac to -res a te ner en cuen ta pa ra una co rrec ta to ma de de -ci sio nes(13-15).

1. Demora vinculada con la ATC1ªLos re sul ta dos al can za dos me dian te am bos tra ta -mien tos (FBL y ATC1ª) em peo ran en la me di da queau men ta la de mo ra en su ini cio. Del mis mo modo, el re tra so para el ini cio de la ATC1ª re du ce el be ne fi cio re la ti vo de esta fren te a los FBL. La si guien te ter mi -no lo gía se em plea para definir los tiempos detratamiento.

Tiem po puer ta-agu ja: es el tiem po en tre lapre sen ta ción en el hos pi tal o am bu lan cia (mo -men to que se hace el diag nós ti co de IAMcST) yla ad mi nis tra ción del tra ta mien to fi bri no lí ti co.

Tiem po puer ta-ba lón: es el tiem po en tre lapre sen ta ción en el hos pi tal o am bu lan cia y elmo men to en in su flar el pri mer ba lón durante laATC.

Re tra so re la cio na do a la ATC1ª: es la di fe -ren cia en tre el tiem po puer ta-ba lón y el tiem popuer ta-agu ja. El re tra so vin cu la do a la ATC1ªso brees ti ma el re tar do a la re per fu sión, ya quela re per fu sión por ATC es in me dia ta mien trasque la te ra pia fi bri no lí ti ca ge ne ral men te de mo -ra aproximadamente 30 minutos.

El im pac to de la de mo ra a la ATC1ª en la su per -vi ven cia ha sido va lo ra do tan to en en sa yos alea to ri -za dos como en es tu dios ob ser va cio na les. En la re vi -sión del año 2003 de 23 en sa yos alea to ri za dos deATC1ª ver sus FBL (7.739 pa cien tes), la mag ni tuddel be ne fi cio en la su per vi ven cia dis mi nu yó a me di -da que el tiem po re la cio na do a la ATC1ª se in cre -men tó. Cuan do el re tra so a la ATC1ª era ma yor a 62mi nu tos, de sa pa re cía la ven ta ja so bre la FBL(20). En13 en sa yos que eva lua ron el cri te rio de va lo ra cióncom bi na do (muer te, rein far to o ic tus) a las cua tro aseis se ma nas (4.946 pa cien tes) cada re tar do adi cio -nal de 10 mi nu tos en el tiem po puer ta-ba lón, so breel tiem po puer ta-agu ja, re du jo el be ne fi cio ab so lu tode la ATC1ª en 1,17%. Las dos es tra te gias se ha cíanequi va len tes en re la ción con el cri te rio de

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Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dio Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gíaIgna cio Ba tis ta, San tia go Alon so, Jor ge Mayol Vo lu men 28 | nº 3 | Diciembre 2013

valoración combinado cuando el retardo a ATC1ªal can za ba 93 minutos (figura 1).

Sin em bar go, en el mun do real las de ci sio nespue den ser mas di fí ci les, es pe cial men te en cen trosasis ten cia les dis tan tes a una sa la de he mo di na mia y ca ren tes de pro gra mas de FBL, lo que obli ga a tras -la dos in ne ce sa rios pa ra la re per fu sión (tan to FBLco mo ATC1ª) agre gan do de mo ras per ju di cia les.Esto preo cu pa par ti cu lar men te en ciu da des pe que -ñas del in te rior del país, don de se re gis tran tiem posde con sul ta (do lor-puer ta) más bre ves a los re gis tra -dos en gran des ciu da des, presentándose una buenacantidad de pacientes en “la hora de oro”.

Estas di fi cul ta des tam bién se ob ser van en paí -ses co mo Estaos Uni dos, don de el re tra so re la cio na -do a ATC1ª es ma yor al re co men da do por las guíasde prác ti ca clí ni ca o los ob ser va dos en los en sa yosclí ni cos(20-23). En un re gis tro pu bli ca do en 2011, el68% los pa cien tes tras la da dos pa ra ATC1ª pre sen -ta ron re tra sos ma yo res a 90 mi nu tos, con un tiem po me dio puer ta-ba lón de 161 mi nu tos y un tiem pome dio puer ta-agu ja de 35 mi nu tos(23). El aná li sismul ti va ria do no en con tró ven ta ja al gu na en mor ta -li dad de la ATC1ª so bre la fi bri nó li sis cuan do el re -tra so vin cu la do a ATC su pe ra ba los 120 mi nu tos.Pa ra los gru pos de pa cien tes con re tra so a ATC1ª de < 60 y de 60 a 90 mi nu tos, la mor ta li dad hos pi ta la -ria fa vo re ció a la ATC1ª (2,7 ver sus 7,4 y 3,6 ver sus5,5%, res pec ti va men te), mien tras que las tasasfueron similares para el grupo de pacientes conretardo a ATC1ª > 90 minutos (5,7 versus 6,1%,res pec ti va men te).

2. Factores vinculados al pacienteA pe sar de los es fuer zos por iden ti fi car un mo de lotem po ral úni co que guíe la se lec ción de la me jor es -tra te gia de re per fu sión, (por ejem plo: di fe ren ciapuer ta/ba lón - puer ta/agu ja > 60 mi nu tos), hay es -tu dios que mues tran una gran va ria bi li dad en laevo lu ción clí ni ca de los pa cien tes se gún al gu nas ca -rac te rís ti cas que pue den mo di fi car di cha se lec ción.Fac to res como la edad, la du ra ción de los sín to mas o la to po gra fía del IAM mo du lan el be ne fi cio re la ti vode am bas es tra te gias(23).

a) Cuan to me nor es la du ra ción de los sín to mas,me nos acep ta bles son las de mo ras en los tras la -dos a ATC. Co mo de mos tró Boers ma en 1996, elpa so de las ho ras ge ne ra una ma yor re sis ten cia a la fi bri nó li sis (fi gu ra 2) re du cién do se pro gre si -va men te el be ne fi cio en so bre vi da. Lue go de lasdos ho ras de ini cio de los sín to mas, el be ne fi ciocon el tra ta mien to FBL se re du ce apro xi ma da -men te en 1,6 vi das por 1.000 pa cien tes tra ta dospor ho ra. Lue go de tres ho ras la re cu pe ra ción

mio cár di ca y la re duc ción de la mor ta li dad sonaun me nos sen si bles al tiem po. Por es te mo ti vo,los pa cien tes con más de tres ho ras de evolucióny con un retraso es ti ma do ma yor de 60 minutospodrían ser tratados mediante una ATC1ª.

b) Cuan to más jó ve nes son los pa cien tes, me nosacep ta ble es la de mo ra en el tras la do a ATC1ª. El pun to de “equi li brio” se pro du ce a los 71 mi nu -tos de de mo ra en los pa cien tes <65 años y a los155 mi nu tos en pa cien tes 65 años (fi gu ra 3 y fi -gu ra 4). Esto sig ni fi ca que con cual quier re tra sore la cio na do a la ATC1ª ma yor que es tos va lo res,la pro ba bi li dad de su per vi ven cia ya no se ría me -jor que con los FBL. Esto pue de ser con se cuen -cia de que la fi bri nó li sis tie ne una mayor tasa decomplicaciones en pacientes de edad avanzada.

c) Los in far tos de to po gra fía an te rior pier den la ven -ta ja de la ATC1ª con re tra sos más cor tos que los pa -cien tes con in far tos no an te rio res (fi gu ra 4).

3. Factores no vinculados al pacienteLos fac to res no re la cio na dos al pa cien te que pa re -cen au men tar el re tar do a la ATC1ª, son los tiem posde trans fe ren cia puer ta a puer ta y la pre sen ta ciónfue ra de ho ra rios normales de trabajo.

En el NRMI (Na tio nal Re gistry of Myo car dialInfarc tion), la me dia na del tiem po de trans fe ren ciade puer ta a puer ta fue de 120 mi nu tos, en lu gar delos 30 mi nu tos ob ser va do en los en sa yos alea to ri za -dos(24). Tam bién se eva luó la re la ción en tre el mo -men to de pre sen ta ción de un pa cien te y la de mo raal tra ta mien to en 68.439 pa cien tes tra ta dos porIAMcST con FBL o ATC1ª (25). Entre los pa cien tesque se pre sen tan “fue ra de ho ra” (días la bo ra blesen tre 5 p.m. a 7 a.m. y fi nes de se ma na), hu bo un au -

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dioVo lu men 28 | nº 3 | Di ciem bre 2013 Igna cio Ba tis ta, San tia go Alon so, Jor ge Mayol

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Fi gu ra 1. Re duc ción ab so lu ta del ries go de muer te, rein far to o ACV a 4-6 se -ma nas de la ATC1ª en fun ción del re tra so vin cu la do a la mis ma. Los círcu -los re fle jan el ta ma ño de la mues tra de cada es tu dio. Va lo res >0 sig ni fi canbe ne fi cio y va lo res <0 sig ni fi can daño. IAM: in far to agu do de mio car dio;ACV: ac ci den te ce re bro vas cu lar. Mo di fi ca do de re fe ren cia [20]

men to sig ni fi ca ti vo en el tiem po a la ATC1ª (puer -ta-ba lón de 116 ver sus 95 mi nu tos). El tiem po alFBL no va rió (34 fren te a 33 mi nu tos). Los au to resdel es tu dio con clu yen que los hos pi ta les que pro -veen ser vi cios de ATC1ª (365días/7días/24ho ras)de ben com pro me ter se a ofrecer en forma per ma -nen te una igual celeridad en el abordaje de estospacientes.

4. Tiempo desde el inicio de los síntomasCom pren der la re la ción tem po ral en tre la apa ri ciónde los sín to mas, la re per fu sión, el res ca te del mio -car dio y la mor ta li dad es fun da men tal pa ra la se lec -ción de una es tra te gia de re per fu sión ade cua -da(26-28).

a) Las primeras tres horas

Los pa cien tes que se pre sen tan 3 ho ras del ini cio

de los sín to mas son quie nes tie nen la me jor opor tu -ni dad pa ra la fran ca re cu pe ra ción del mio car dio ylo grar una re duc ción sig ni fi ca ti va de la mor ta li dad.Grá fi ca men te se agru pan en la par te ini cial de lacur va de so bre vi da fren te al tiem po de re per fu sión(fi gu ra 5)(26,27,29). Esto ocu rre por que la te ra pia fi -bri no lí ti ca tie ne la ma yor efi ca cia en re per mea bi li -zar la ar te ria re la cio na da con el in far to y por que lama sa de mio car dio aún via ble es ma yor. Cuan do eltiem po des de el ini cio de los sín to mas es 3 ho ras yno se pue de rea li zar ATC1ª den tro de los 90 mi nu -tos, el tra ta mien to con FBL tie ne ven ta jas. Por otrola do, cuan do la ATC1ª pue de rea li zar se den tro de90 mi nu tos, es ta pue de restaurar el flujo normal enmás de 90% de los pacientes mientras que los FBL lo logran aproximadamente en 50%.

Un pa cien te que con sul ta pre coz men te, pe ro tie ne un re tra so im por tan te en la trans fe ren cia pa ra laATC1ª (ma yor de 90 mi nu tos), pue de per der rá pi da -men te la opor tu ni dad de una re per fu sión exi to sa. Elva lor de la re per fu sión pre coz con FBL fue es ta ble ci do por un me taa ná li sis de 22 en sa yos que in clu yó a50.246 pa cien tes(29). El be ne fi cio ab so lu to con la te ra -pia fi bri no lí ti ca, en com pa ra ción con pla ce bo o con -trol, fue ma yor en los pa cien tes tra ta dos den tro de lapri me ra ho ra de ini cio de los sín to mas. El mis mo sere du ce drás ti ca men te y se man tie ne pla no en los pa -cien tes tra ta dos en tre la pri me ra y la se gun da ho ra, lase gun da a la ter ce ra, y la ter ce ra a la sex ta ho ra.

La evi den cia de una po si ble ven ta ja de la fi bri nó -li sis so bre la ATC1ª en pa cien tes que con sul tan pre -coz men te pro vie ne del aná li sis de sub gru pos de tres en sa yos alea to ri za dos, dos de los cua les eva lua ronla efi ca cia de la fi bri nó li sis prehos pi ta la ria. Estosfue ron el CAPTIM(30), el MITI(31) y el ASSENT-3(32), de los que se con clu ye que pa ra los pa cien tes que sepre sen tan den tro de las tres ho ras de apa ri ción delos sín to mas, la elec ción en tre la te ra pia fi bri no lí ti -ca y ATC1ª de pen de de la de mo ra pre vis ta pa raATC1ª. Cuan do el tiem po es ti ma do en tre la con sul -ta ini cial en un hos pi tal con ca pa ci dad de ATC y elin fla do del ba lón sea me nos de 90 mi nu tos, o cuan do el re tar do es ti ma do en tre la pre sen ta ción en un hos -pi tal sin ca pa ci dad de ATC y el in fla do del ba lón seame nor de 120 mi nu tos, se re co mien da ATC1ª(33-35).Estas re co men da cio nes coin ci den con las rea li za das por el Co le gio Ame ri ca no de Car dio lo gía / Aso cia -ción Ame ri ca na del Co ra zón (2013) y la So cie dadEu ro pea de Cardiología (2012)(12,13).

b) Entre las tres y las doce horas

Apro xi ma da men te la mi tad de los pa cien tes conIAMcST se pre sen tan con más de tres a cua tro ho -ras del ini cio de los sín to mas, por lo que se ubi can en la par te más pla na de la cur va de su per vi ven cia ver -

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Fi gu ra 2. De mo ra a los FBL y mor ta li dad a los 35 días. Mo di fi ca do de re fe -ren cia [29].

Fi gu ra 3. Pér di da de la su pe rio ri dad de la ATC1ª so bre los FBL a los 114min. ICP: ATC1ª. Mo di fi ca do de re fe ren cia [23].

sus tiem po-a-re per fu sión(36). En es te pe río do hayuna ma yor efi ca cia de la ATC1ª y una re duc ción delries go de ac ci den te ce re bro vas cu lar en com pa ra -ción con FBL, a pe sar de un ma yor tiem po re que ri -do pa ra la trans fe ren cia. Este re tra so al tras la do ala ATC1ª de be ser <90 mi nu tos y pre fe ri ble men te<60 mi nu tos en la mayoría de los casos.

c) Presentación luego de las doce horas

Los re gis tros su gie ren que del 9 al 31% de los pa -cien tes con IAMcST con sul tan lue go de las 12 ho rasde apa re ci dos los sín to mas(37,38). Es im pro ba ble quela te ra pia fi bri no lí ti ca ad mi nis tra da en es te mo -men to me jo re los re sul ta dos, ya que el be ne fi cio espe que ño y pro ba ble men te su pe ra do por los ries gos.Sin em bar go, la ATC1ª pue de ser be ne fi cio sa en pa -cien tes se lec cio na dos. Se dis po ne de muy po ca evi -den cia da do que la ma yo ría de estos pacientesfueron excluidos de los ensayos más importantes.

La in di ca ción de ATC1ª tar día (en tre 12 y 24 ho -ras) se plan tea de acuer do a la pre sen ta ción clí ni ca.En los pa cien tes sin to má ti cos o ines ta bles exis tecon sen so so bre un po si ble be ne fi cio de la ATC enba se a opi nión de ex per tos. Entre los pa cien tes asin -to má ti cos exis ten es tu dios alea to ri za dos que mues -tran me jo ría de la fun ción ven tri cu lar iz quier da o elárea del in far to, pe ro no en pa rá me tros de va lo ra -ción clí ni cos(39). En es tos pa cien tes asin to má ti cos de pre sen ta ción tar día se su gie re rea li zar una an gio -gra fía co ro na ria den tro de las 24 ho ras y pro ce der aATC so lo si la le sión de la ar te ria culpable essubtotal o en las oclusiones totales con buenacirculación colateral distal.

4 Situaciones clínicas en las que se prefiereATC1ª

a) Diagnóstico dudoso de IAM

Algu nos pa cien tes pre sen tan sig nos y sín to mas pre -sun ti vos pe ro no de fi ni ti vos pa ra el diag nós ti co deIAMcST. Los ejem plos in clu yen his to rias atí pi casque pu die ran su ge rir una pe ri car di tis o un elec tro -car dio gra ma (ECG) no diag nós ti co que de bie raacla rar se rá pi da men te pa ra de fi nir la in di ca ción deuna es tra te gia de re per fu sión. Cuan do no es tán dis -po ni bles es tu dios co mo la eco car dio gra fía o la an gio -gra fía co ro na ria se ría ne ce sa ria la trans fe ren ciapara coronariografía y una eventual ATC inmediata si estuviera indicada.

b) Alto riesgo de hemorragia asociada a losfibrinolíticos

La te ra pia FBL im pli ca un ma yor ries go de san gra -do com pa ra do con la ATC1ª. La he mo rra gia in tra -cra neal es el más gra ve de es tos ries gos y se pre sen -

ta en 0,7% de los pa cien tes tra ta dos con fi bri no lí ti -cos(17,40). Los pa cien tes con con train di ca cio nes pa raFBL re pre sen tan un gru po de al to ries go y, aun queno hay da tos es pe cí fi cos pa ra es ta po bla ción, pa re -cen be ne fi ciar se de la ATC1ª(37).

c) Pacientes de muy alto riesgo

Los be ne fi cios de la ATC1ª so bre la fi bri nó li sis sonaun ma yo res en los pa cien tes de muy al to ries go yen el shock car dio gé ni co(41,42).

Este pun to se de fi nió en un aná li sis de 16 en sa -yos alea to ri za dos que com pa ran ATC1ª con FBL(43). Se gún es te es tu dio, cuan do el in cre men to en el ries -go de mor ta li dad ba sal as cien de de 4,4% a 12,4%, esacep ta ble un ma yor re tar do a la ATC que iría de 43a 200 mi nu tos. Den tro de es tos, los pa cien tes con


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Fi gu ra 4. De mo ra de ATC1ª fren te a FBL (tiem po Puer ta/Ba lón-Puer -ta/Agu ja). Se ex pre sa en mi nu tos el re tra so en el que se igua la la tasa demor ta li dad para am bos mé to dos, dis cri mi na do se gún edad, to po gra fía delin far to agu do de mio car dio y de mo ra prehos pi ta la ria. (PreH: prehos pi ta la -rio). Mo di fi ca do de re fe ren cia [23].

Fi gu ra. 5. Re la ción en tre tiem po trans cu rri do des de el ini cio de los sín to mas a la re per fu sión, re duc ción de la mor ta li dad y can ti dad de mio car dio re cu -pe ra do. Mo di fi ca do de re fe ren cia [26].

shock car dio gé ni co re pre sen tan una po bla ción es -pe cial men te gra ve en los que la ATC1ª es pre fe ri blea la fi bri nó li sis. Si en es tos pa cien tes la ATC1ª noes tá dis po ni ble en me nos de 120 mi nu tos, hay evi -den cia de que pue den be ne fi ciar se de la ad mi nis tra -ción de FBL, la co lo ca ción de un ba lón de con tra pul -sa ción y su trans fe ren cia pa ra ATC. Los FBL no de -ben re tra sar los arre glos pa ra la trans fe ren cia ur -gen te a ATC(44).

III. Angioplastia pos FBL

1. Angioplastia coronaria de rescate por fracasode FBLEl fra ca so pri ma rio de la fi bri nó li sis, de fi ni da en losen sa yos clí ni cos co mo la oclu sión per sis ten te de laar te ria re la cio na da con el in far to (TIMI gra do 0/1)me dian te an gio gra fía rea li za da a los 90 mi nu tos po -sin fu sión del fi bri no lí ti co, os ci la en tre 40% y50%(10,11). De be sos pe char se clí ni ca men te por laper sis ten cia del do lor, ines ta bi li dad hemodinámicao una renivelación del segmento ST < 50%.

La an gio plas tia co ro na ria de res ca te se de fi neco mo aque lla ATC rea li za da den tro de las 12 ho rasde la fi bri nó li sis fa lli da (fa llo pri ma rio) en pa cien tes con evi den cia de is que mia per sis ten te o re cu rren -te(19). La an gio gra fía per mi te eva luar el flu jo co ro -na rio TIMI así co mo el flu jo mi cro vas cu lar me di dopor el blush mio cár di co, que son pre dic to res de so -bre vi da a lar go pla zo(45). Va rios es tu dios clí ni cosran do mi za dos (RESCUE, MERLIN, REACT) y unme taa ná li sis eva lua ron el be ne fi cio de la an gio plas -tia de res ca te(46-49). Esta se de be ría plan tear pre coz -men te cuando a los 45 a 60 minutos de la fibrinólisis no existen criterios clínicos de reperfusión.

Los pa cien tes que más se be ne fi cian de la ATCde res ca te son los de ma yor ries go, aque llos conshock car dio gé ni co, hi po ten sión sig ni fi ca ti va, in su -fi cien cia car día ca gra ve, ECG con evi den cia de unaex ten sa zo na ame na za da (re gión an te rior o in fe riorcon com pro mi so de ven trícu lo de re cho o in fra des ni -vel del ST en re gión an te rior) o flu jo TIMI 2. (Indi -ca ción cla se II, ni vel de evi den cia B). Por otra par te,el tra ta mien to con ser va dor po dría ser ra zo na ble enun pa cien te con un in far to in fe rior con me jo ría delos sín to mas a pe sar de per sis ten cia de la ele va cióndel ST (18,19).

En su ma, lue go de una fi bri nó li sis fa lli da se re -co mien da la an gio plas tia de res ca te en lu gar de lare pe ti ción de fi bri nó li sis o el tra ta mien to con ser va -dor. Si la an gio plas tia de res ca te no pue de rea li zar se den tro de las 12 ho ras, se su gie re tra ta mien to con -ser va dor frente a repetir la fibrinólisis.

2. Angioplastia coronaria por reoclusión pos FBLDes pués de la fi bri nó li sis apa ren te men te exi to sapor cri te rios clí ni cos, la re cu rren cia tem pra na de is -que mia o cam bios del seg men to ST se ha ob ser va doen 20% a 30% de los pa cien tes, la reo clu sión co ro na -ria trom bó ti ca en 5% a 15%, y el rein far to en 3% a5%(50). En los es tu dios GUSTO I-II-III, TIMI eInTIME, el rein far to ocu rrió en 4,3% de los pa cien -tes con una me dia de dos a cua tro días des pués delos fi bri no lí ti cos y fue in de pen dien te del agen te fi -bri no lí ti co uti li za do(51). Estos pa cien tes tie nen unpeor pro nós ti co con una ma yor mor ta li dad a los 30días y al año; la mor ta li dad hos pi ta la ria dis mi nu yecuan do se les rea li za una an gio plas tia co ro na ria deres ca te (23,6% en tra ta mien to mé di co con ser va dorver sus 5,2% con angioplastia de rescate) (52,53).

En su ma, pa ra los pa cien tes con evi den cia dereo clu sión des pués de la fi bri nó li sis exi to sa, se su -gie re la an gio plas tia co ro na ria en lu gar del tra ta -mien to conservador.

3. Angioplastia coronaria facilitadaCon sis te en la an gio plas tia co ro na ria de la ar te riacau san te del in far to en las 12 pri me ras ho ras, defor ma ru ti na ria y pla nea da, en los pa cien tes tra ta -dos ini cial men te con una te ra pia far ma co ló gi ca di -ri gi da a lo grar la aper tu ra ar te rial. Su ob je ti vo es in -ten tar lo grar una re cu pe ra ción del flu jo a ni vel de laar te ria “cul pa ble” an tes de la lle ga da a la sa la de he -mo di na mia y lue go abrir la ar te ria (si no lo es ta ba),o eli mi nar la estenosis residual y asegurar lapermeabilidad arterial a largo plazo.

Esta es tra te gia te ra péu ti ca se plan tea en loscen tros hos pi ta la rios en que el tiem po puer ta-ba lónes ma yor a 120 mi nu tos. Se han pro ba do pla nes deFBL a do sis com ple ta o a la mi tad, ya sea con o sinin hi bi do res de la gli co pro teí na IIb/IIIa. La es tra te -gia de usar una do sis com ple ta del fi bri no lí ti co fueana li za da en la dé ca da de 1980 (es tu dio TAMI I-II),épo ca de la an gio plas tia co ro na ria con ba lón, no de -mos trán do se que la an gio plas tia in me dia ta lue go de rTPA ofre cie ra ven ta ja so bre una an gio plas tia elec -ti va, in cre men tan do los san gra dos(54,55).

Estu dios más re cien tes co mo el CAPITAL AMIy el ASSENT-4(56,57) que in clu ye ron la ad mi nis tra -ción de te ra pia an ti pla que ta ria dual, el uso de ca té -te res de ba jo per fil y stents co ro na rios, han re va lo -ra do la an gio plas tia fa ci li ta da. Estos es tu dios mos -tra ron re sul ta dos ad ver sos pa ra la an gio plas tia fa ci -li ta da en la ma yo ría de los sub gru pos, in clu yen dolos pa cien tes pre co ces (sín to mas < 2 ho ras) y los pa -cien tes de al to ries go, co mo aque llos con un IAM an -te rior o dia bé ti cos. La evi den cia que aler tó so bre losper jui cios de la es tra te gia de ATC fa ci li ta da conFBL sur gió del me taa ná li sis de Kee ley en el que, si

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bien se ob ser vó un au men to sig ni fi ca ti vo en el flu joini cial de TIMI 3 (42% ver sus 15%), tam bién secom pro bó un au men to en las ta sas de mor ta li dad acor to pla zo (6% ver sus 4%), rein far to no fa tal (4%ver sus 2%), re vas cu la ri za ción ur gen te del va so tra -ta do (5% ver sus 1%), ac ci den te ce re bro vas cu lar(1,6% ver sus 0,3%), y un au men to no sig ni fi ca ti vode he mo rra gias ma yo res (7% ver sus 5%)(58). Asi mis -mo, la com bi na ción de un in hi bi dor de la GP IIb/IIIa y la mi tad de do sis de un agen te fi bri no lí ti co an tesde la ATC (es tu dios FINESSE y BRAVE) se mostróineficaz en comparación con GP IIb/IIIa en elmomento de la ATC, por lo que no se recomienda(59).

En su ma, la an gio plas tia fa ci li ta da so bre to doden tro de las pri me ras dos ho ras de la ad mi nis tra -ción del FBL, no se de be rea li zar de bi do a un au -men to sig ni fi ca ti vo de la mor ta li dad y otros even tosadversos.

4. Estrategia fármaco-invasivaSi bien la es tra te gia de ATC fa ci li ta da fue de sa len -ta da por un ma yor ín di ce de com pli ca cio nes en ladé ca da de 1990, lue go del año 2000 se re plan teó eles tu dio de la es tra te gia com bi na da (fár ma co-in va si -va) en el con tex to de la dis po ni bi li dad de stents co -ro na rios y mo der nos re gí me nes an ti pla que ta rios.Des ta ca mos al res pec to los es tu dios GRACIA-1 y 2,el re gis tro FAST-MI, TRANSFER-AMI, NORDIS -TEMI y fi nal men te el me taa ná li sis de Bor gia(60-64).En es tos es tu dios el tiem po en tre los FBL y la in ter -ven ción co ro na ria fue ma yor de dos a tres ho ras, por lo que se evi tó ac tuar in me dia ta men te des pués de

los FBL, mo men to en que exis te un es ta do pro trom -bó ti co. En un me taa ná li sis pu bli ca do en 2010, la in -ci den cia de muer te o rein far to a los 30 días fue me -nor con la es tra te gia fár ma co-in va si va (OR: 0,65,IC95%, 0,49-0,88), sin un au men to sig ni fi ca ti vo dehe mo rra gias gra ves (OR: 0,93, IC95%, 0,67-1,34) nide ac ci den te ce re bro vas cu lar (OR: 0,63, IC95%,0,31-1,26; p=0,21). Los be ne fi cios de una es tra te gia in va si va sistemática sobre la terapia estándar semantuvieron a los 6-12 meses(64).

El úl ti mo es tu dio pu bli ca do so bre la es tra te giafár ma co-in va si va es el STREAM, el cual in clu yó a1.892 pa cien tes con IAMcST con < 3 ho ras de ini ciode los sín to mas y que no po dían so me ter se a una an -gio plas tia co ro na ria pri ma ria den tro de los 60 mi -nu tos. Se alea to ri za ron a ATC1ª (gru po ATC1ª) o fi -bri nó li sis con te nec te pla se con do ble an tia gre ga -ción y eno xa pa ri na, pre vio al tras la do a co ro na rio -gra fía de ur gen cia y even tual ATC (gru po fár ma -co-in va si vo). Si la fi bri nó li sis era exi to sa, se tras la -da ba a un hos pi tal con la bo ra to rio de he mo di na miaen tre las 6 a 24 ho ras lue go de la alea to ri za ción, y sino era exi to sa (90 mi nu tos pos fi bri nó li sis) se tras la -da ba de emer gen cia(65). El cri te rio de va lo ra ción pri -ma rio com pues to de muer te, shock, in su fi cien ciacar día ca con ges ti va o rein far to a 30 días, fue de12,4% en el gru po fár ma co-in va si vo y de 14,3% en elgru po de ATC1ª (RR gru po fi bri nó li sis 0,86, IC95%,0,68-1,09, p=0,21) (fi gu ra 7). Del gru po que re ci biófi bri nó li sis, 36,3% re qui rió tras la do de emer gen cia(46,5% de es tos pa cien tes te nían un flu jo TIMI 0/1en la ar te ria cul pa ble) y el res to fue tras la da do a


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Fi gu ra 6. Estra te gia de re per fu sión en el IAMcST. CACG: cine an gio co ro na rio gra fía; ATC: an gio plas tia trans lu mi nal co -ro na ria; ATC1ª: an gio plas tia trans lu mi nal co ro na ria pri ma ria; FBL: fi bri no lí ti cos; IAMcST: in far to agu do de mio car diocon su pra des ni vel del ST; PCM: pri mer con tac to médico. Modificado de referencia 19.

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ATC con una me dia de 17 ho ras (en es te gru po elflu jo TIMI 2 y 3 es ta ban pre sen tes en 13,2% y 72,8% de los pa cien tes, res pec ti va men te). Hu bo un in cre -men to le ve en las he mo rra gias en el gru po fi bri nó li -sis (0,5% ver sus 0,3%, p=0,45), no ha bien do di fe -ren cia en tre gru pos en los san gra dos no in tra cra -nea les. Los au to res con clu yen que la es tra te gia fár -ma co-in va si va permite obtener los mismosresultados que la ATC1ª (salvo un leve incrementodel sangrado cerebro-vascular) a través de unprocedimiento invasivo programado (en las pri me -ras 24 horas) en más de 60% de los pacientes.

En suma, se re co mien da la co ro na rio gra fía diag -nós ti ca y even tual an gio plas tia co ro na ria para lospa cien tes que re ci ben tra ta mien to fi bri no lí ti co exi -to so en un pla zo de 2-3 a 24 ho ras, dis cri mi na dospor grupos de riesgo:

Para los pa cien tes de alto ries go: IAM an te rior,Ki llip Kim bal 2, IAM in fe rior con com pro mi sodel ven trícu lo de re cho, pre sión ar te rial sis tó li ca<100 mmHg, fre cuen cia car día ca >100 cpm, laan gio gra fía debe ser rea li za da tan pron to comosea po si ble lue go de dos horas de la fibrinólisis.

Para los pa cien tes que no tie nen alto ries go elmo men to óp ti mo de la an gio gra fía de ru ti na ypo si ble an gio plas tia co ro na ria no se ha de ter mi -na do; se plan tea que se debe rea li zar dentro de 3a 24 ho ras (véa se al go rit mo de la fi gu ra 6).

5. Angioplastia coronaria pos FBL en el shockcardiogénicoOtra in di ca ción de an gio plas tia de ur gen cia lue gode la fi bri nó li sis es el shock car dio gé ni co. El es tu dio

SHOCK de mos tró el be ne fi cio de la an gio gra fía co -ro na ria y re vas cu la ri za ción de emer gen cia (ya seacon ATC o ci ru gía de re vas cu la ri za ción mio cár di ca[CRM]) en com pa ra ción con la es ta bi li za ción mé di -ca in me dia ta y re vas cu la ri za ción tar día. El be ne fi -cio de la re vas cu la ri za ción fue evi den te a tra vés deuna ven ta na de tiem po muy am plia, has ta 54 ho rasdes pués del IAM y 18 ho ras des pués de la apa ri cióndel shock, aun que de be rea li zar se tan pron to comosea posible (teoría de la espiral descendente de laisquemia que perpetúa al shock).

En com pa ra ción con la ATC1ª, la fi bri nó li sis por sí so la es re la ti va men te ine fi caz en pa cien tes conshock car dio gé ni co sal vo que la pre sión de per fu -sión co ro na ria se in cre men te por va so pre so res y/ocon ba lón de con tra pul sa ción in traaór ti co. Por lotan to, los pa cien tes in gre sa dos en hos pi ta les sin he -mo di na mia de ben ser trans fe ri dos in me dia ta men te a un cen tro de atención terciaria con la intención dereperfusión precoz.

IV. Evolución de la técnica de la ATC en elIAMcST

1. Selección del acceso vascularLa se lec ción del ac ce so vas cu lar pa ra la rea li za ción dela ATC1ª ha de mos tra do ser un as pec to im por tan te,da do que es el si tio de san gra do más fre cuen te, pu -dien do in ci dir en la ta sa de mor ta li dad. Con el ac ce sofe mo ral se ha com pro ba do una ma yor ta sa de com pli -ca cio nes que con el ac ce so ra dial, ha bién do se iden ti fi -ca do va rios pre dic to res de san gra do: se xo fe me ni no,edad avan za da, en fer me dad re nal cró ni ca, ane mia,uso del ba lón in traaór ti co de con tra pul sa ción, uso dein hi bi do res de GP IIb/IIIa y la ad mi nis tra ción de he -pa ri na de ba jo pe so en las 48 ho ras pre vias al pro ce di -mien to(67). El es tu dio RIVAL (STEMI), que com pa róam bos ti pos de ac ce sos, no mos tró una re duc ción sig -ni fi ca ti va en el pa rá me tro de va lo ra ción pri ma rio demuer te, IAM, ac ci den te ce re bro vas cu lar y san gra doma yor no re la cio na do a CRM, pe ro con el abor da je ra -dial mos tró una dis mi nu ción de las com pli ca cio nesvin cu la das al ac ce so(68). El es tu dio ita lia noRIFLE-STEACS, en el que se in clu ye ron pa cien tes dema yor ries go, rea li za do en hos pi ta les de al to vo lu meny por ope ra do res con gran ex pe rien cia en ac ce so ra -dial, evi den ció una dis mi nu ción sig ni fi ca ti va delMACE (Ma yor Acu te Car diac Events) con es te ac ce sover sus fe mo ral (16,3% ver sus 21%, p=0,003), co motam bién me nor in ci den cia de he mo rra gia, de es tan cia hos pi ta la ria y de muer te car dio vas cu lar (5,2% ver sus9,2%, p=0,02)(69).

Las úl ti mas guías pa ra el ma ne jo de IAMcST de laCo le gio Ame ri ca no de Car dio lo gía/Aso cia ción Ame ri -

Fi gu ra 7. Estu dio Stream. Cur va Ka plan-Meier del cri te rio de va lo ra ciónpri ma rio (com pues to de muer te de cual quier cau sa, shock, in su fi cien ciacar dia ca o rein far to a los 30 días), p=0.21 lo grank test. (ATC1°: an gio plas -tia co ro na ria pri ma ria, TBL: FBL). Mo di fi ca do de re fe ren cia [65].

ca na del Co ra zón y de la So cie dad Espa ño la de Car dio -lo gía rea li zan una re co men da ción de ti po IIa, ni vel deevi den cia B, pa ra el uso del ac ce so ra dial por par te deope ra do res ex pe ri men ta dos(18,19). En Uru guay, másde 90% de las ATC, in clui das las pri ma rias, se rea li zan por ac ce so ra dial, lo que tra du ce una al ta ex pe rien ciade los car dió lo gos in ter ven cio nis tas con es te mé to do,dan do ma yor se gu ri dad a los pa cien tes.

En su ma, la uti li za ción del ac ce so ra dial pa ra laATC1ª por ope ra do res ex pe ri men ta dos se tra du ci rá en un be ne fi cio clí ni co para los pacientes.

2. Uso de stents convencionales (BMS) en el IAMUno de los avan ces más im por tan tes en la prác ti cade la car dio lo gía in ter ven cio nis ta ha si do la in cor po -ra ción de los stents co ro na rios, in tro du ci dos en losaños 80 por Sig wart, Rou bin, Pal maz y Schatz, en -tre otros(70), sien do ac tual men te usa dos en for maru ti na ria tan to en la en fer me dad co ro na ria es ta blecomo en los síndromes coronarios agudos.

Los stents me tá li cos (BMS) fue ron crea dos pa rasu pe rar las li mi ta cio nes del ba lón y dis mi nuir suscom pli ca cio nes. Entre es tas des ta ca ba la rees te no -sis, que ocu rría en 10% a 15% de los pa cien tes an tesdel al ta(5,71), y 35%-40% a los seis me ses(72,73). Laoclu sión agu da de la ar te ria lle va ba has ta a un 4%de los pacientes a CRM de emergencia.

Ini cial men te, los stents se evi ta ban en el am -bien te “pro trom bó ti co” del IAM y se uti li za ban co -mo me di da de res ca te fren te al cie rre agu do o di sec -ción de la ar te ria tra ta da. Dos es tu dios clá si cos,BENEStent(74) y STRESS(75), fue ron fun da men ta -les pa ra pa sar de la an gio plas tia tra di cio nal con ba -lón al uso de stent co mo al ter na ti va a la ci ru gía debypass co ro na rio fue ra del am bien te del IAM. Sinem bar go, en los pri me ros tra ba jos con stents, latrom bo sis in tras tent (TS) era fre cuen te(76). Con eluso de la do ble te ra pia an ti pla que ta ria se lo gró me -jo rar di chos re sul ta dos(77-80).

Entre fi nes de la dé ca da de 1990 y prin ci pios delaño 2000 fue ron sur gien do es tu dios que mos tra ronel be ne fi cio del BMS so bre el ba lón en el con tex todel IAM(81-85). El CADILLAC (86) mos tró que su usoen la ATC1ª te nía me nor ta sa de oclu sión de la ar te -ria vin cu la da al IAM (5,7% pa ra BMS ver sus 11,3%pa ra ba lón, p=0,01), mien tras que la rees te no sis enla an gio gra fía de con trol fue tam bién me nor pa raBMS que pa ra ba lón (22,2 ver sus 40,8%, p<0,001).Otros es tu dios, co mo el ADMIRAL (87) e ISAR-2 (88),am plia ron la evi den cia cien tí fi ca, por lo que hoy díalos BMS se uti li zan en for ma ru ti na ria en la ATC1ª.Si bien la mor ta li dad tu vo una ten den cia a ser me -nor en la ATC1ª con stent(89), en sa yos y me taa na li -sis más re cien tes(90,91) mos tra ron que los BMS no

modificaron la mortalidad en forma es ta dís ti ca -men te significativa.

En su ma, la uti li za ción de BMS es téc ni ca men tepo si ble y se gu ra en la gran ma yo ría de los ca sos deIAMcST so me ti dos a ATC1ª, dis mi nu yen do a la mi -tad la ne ce si dad de reintervenciones.

3. Uso de stents liberadores de drogas (DES) enel IAMFue ra del con tex to del IAM, la pri me ra ge ne ra ciónde DES li be ra do res de pa cli ta xel y si ro li mus lo gródis mi nuir la ne ce si dad de nue va re vas cu la ri za cióndel va so tra ta do en 60% a 70%(92). Sin em bar go, enal gu nos en sa yos es tos stents se aso cia ron a un au -men to de la trom bo sis muy tar día (lue go del año),sin au men to de la mor ta li dad(92). En el re gis troSCAAR la mor ta li dad fue si mi lar con DES o conBMS (RR 1,03, 95% IC 0,94-1,14)(93).

Da do el am bien te pro trom bó ti co en los pa cien tescon IAM y la ob ser va ción de un au men to de la trom bo -sis tar día y muy tar día con el uso de stents(94) (0,5% delos pa cien tes)(95), sur gie ron du das so bre la efi ca cia y se -gu ri dad de los DES en es te es ce na rio clí ni co. Re gis trosini cia les, un pe que ño es tu dio alea to ri za do uni cén tri -co(96), y pos te rior men te dos gran des es tu dios ran do mi -za dos (TYPHOON(97) y PA SSION(98)) con fir ma ron lase gu ri dad y efi ca cia de los DES en el IAM. Re sul ta dosde me taa ná li sis con ma yor se gui mien to mos tra ron re -sul ta dos si mi la res(99). Los DES de úl ti ma ge ne ra ciónque in cor po ran los fár ma cos bio li mus A9, eve ro li mus yzo ta ro li mus uti li za dos en al gu nos en sa yos, tie nen unsi mi lar per fil de efi cien cia y se gu ri dad(100). El uso deeve ro li mus (fren te a si ro li mus) mos tró una dis mi nu -ción de la re vas cu la ri za ción del va so cul pa ble, (5,7 ver -sus 8,8, p=0,04) y me nor in ci den cia de trom bo sis in -tras tent.

Actual men te, las guías de tra ta mien to del IAM re -co mien dan el uso de DES o BMS (cla se I, ni vel de evi -den cia A), es tan do los DES con train di ca dos en aque -llos pa cien tes con ele va do ries go de san gra do o que nopue dan cum plir con la do ble an tia gre ga ción al me nospor un año, da do el ries go au men ta do de TS(18).

En su ma, el uso de DES en el IAM en com pa ra -ción con los BMS, dis mi nu ye la ta sa de rees te no sis yrein ter ven ción. Los stents con eve ro li mus pa re cenvin cu lar se a me no res eventos adversos.

4. Stent directo versus predilatación con balónLa téc ni ca de im plan te del stent co ro na rio en el IAMha si do ana li za da en di ver sos es tu dios. Tra ba jos ini -cia les, co mo el PAMI y el CADILLAC, uti li za ron lapre di la ta ción con ba lón, mien tras otros(87,88,101) uti li -za ron el im plan te de stent di rec to plan tean do quetam bién es es ta una prác ti ca se gu ra.

Se gún es tos y otros es tu dios más re cien tes(102) se


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man tie ne la pos tu ra de que no exis ti ría be ne fi cio dela pre di la ta ción ex cep to en si tua cio nes es pe cí fi cas.La es tra te gia de stent di rec to se uti li za prin ci pal -men te cuan do se lo gra vi sua li zar la le sión en to dasu ex ten sión, con la teó ri ca fi na li dad de re du cir lata sa de em bo li za ción y “no-re flow”. Den tro de lasven ta jas po ten cia les se des cri be el me nor da ño en -do te lial al no uti li zar el ba lón. Por otro la do, las si -tua cio nes en las cua les ha bría que con si de rar la pre -di la ta ción con ba lón se rían co mo “pre tra ta mien to”de la le sión con ana to mía com ple ja (le sio nes tor tuo -sas, an gu la das o cal ci fi ca das) que pu die ran di fi cul -tar el pa sa je del stent. El im plan te di rec to del stentso bre le sio nes cal ci fi ca das sin pre di la tar po dría pro -vo car subexpansión y mala aposición del stent,siendo fuertes predictores de TS, situación que seagravaría con el implante de DES.

En suma: no es po si ble ha cer una re co men da ciónge ne ral pa ra el uso de stent en for ma di rec ta o con pre -di la ta ción con ba lón, que dan do es ta de ci sión a cri te riodel car dió lo go in ter ven cio nis ta ac tuan te y de acuer do a las ca rac te rís ti cas par ti cu la res de ca da pa cien te.

5. TromboaspiraciónEn un in ten to de dis mi nuir la car ga trom bó ti ca in -tra lu mi nal y las com pli ca cio nes aso cia das a la an -gio plas tia (em bo lia dis tal, fe nó me no de “no-re -flow”) en el IAM, se han de sa rro lla do dis tin tos sis -te mas de trom bec to mía o trom bo li sis me cá ni ca. Enlos úl ti mos años va rios sis te mas con re sul ta dos di -ver sos se han uti li za do pa ra es te pro pó si to(103).

Estu dios ini cia les co mo el SAFER(104) (en puen -tes ve no sos) y X-ami ne(105) (en el IAM), mos tra roncier to be ne fi cio en me jo rar el flu jo co ro na rio fi nal yel diá me tro fi nal del va so tra ta do(106). El X-ami neob tu vo ma yor re ni ve la ción del seg men to ST usan do el sis te ma X-Si zer. Otros es tu dios, co mo elEMERALD, que uti li zó el sis te ma Guard Wi re, sibien lo gró res ca tar ma te rial mas cros có pi co as pi ra -do en el 73% de los ca sos, es to no se tra du jo en ma -yor re ni ve la ción del seg men to ST, me nor ta ma ñodel in far to o me nor ta sa de MACE (107). En 2005, elen sa yo REMEDIA mos tró que la rea li za ción de latrom boas pi ra ción era po si ble y me jo ra ba la re per fu -sión tan to an gio grá fi ca co mo elec tro car dio grá fi ca(re ni ve la ción del ST)(108). Un me taa ná li sis de 21 es -tu dios ran do mi za dos (rea li za dos en tre 1990 y 2006) con clu yó que el uso de dis po si ti vos me cá ni cos pa ratrom boas pi rar en el IAM era efi caz en pre ve nir laem bo li za ción dis tal, lo gran do mejor perfusiónmiocárdica, pero sin mejorar la supervivencia(109).

En el mis mo año, otro me taa ná li sis de es tu diosalea to ri za dos mos tró me jor flu jo TIMI 3 (87,1% ver -sus 81,2%, p<0,0001), blush 3 (52,1% ver sus 31,7%, p<0,0001) y agre gó a la evi den cia una dis mi nu ción

de la mor ta li dad a 30 días con la trom boas pi ra ciónma nual (1,7% ver sus 3,1%, p=0,04)(110). El se gui -mien to a dos años de la ATC ais la da ver sus ATC con trom boas pi ra ción ma nual (con el ca té ter Export),mos tró que la in ci den cia de even tos car día cos ma yo -res fue de 13.7% ver sus 4,5% (p=0,038) y muer tecar día ca 6,8% ver sus 0% (p=0,012), cons ta tán do seuna dis mi nu ción de la muer te car día ca con me jo ríadel blush y la re ni ve la ción del seg men to ST(111). Losbe ne fi cios mos tra dos por los dis po si ti vos de as pi ra -ción ma nual fue ron in cor po ra dos en las úl ti masguías de prác ti ca clí ni ca, re co men dán do se el uso detrom boas pi ra ción ma nual co mo in di ca ción cla seIIa, con un nivel de evidencia de tipo B(18).

En su ma: si bien la evi den cia dis po ni ble no escon clu yen te, hay con sen so en que la trom boas pi ra -ción ma nual du ran te la ATC1ª es útil en la ma yo ríade los pa cien tes, al per mi tir me jo rar el gra do de per -fu sión co ro na ria im pli can do pro ba ble men te unamejoría de los resultados clínicos.

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angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio agudo · infarto agudo de miocardio (iam) en...

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