antiarritmicos farmacologia clinica
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Farmacoterapéutica en Arritmias Cardíacas
Angélica María Téllez ArévaloResidente de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana
Mecanismos de arritmias
Trastornos en la formación del
impulso
Automatismo
Actividad desencadenada
Trastornos en la conducción del
impulso (reentrada)
Mixto
Trastornos en la formación del impulso
Automatismo
Normal
Frecuencia de descarga del nodo sinusal es más lenta
Bloqueo entre el NS y el marcapaso ectópico
Aumento de la actividad simpática que incrementa pendiente de la fase 4
Anormal
Se generan impulsos espontáneos en células a bajos niveles de potencial de membrana, por algún proceso patológico
Células especializadas o fibras miocárdicas
Isquemia, hipokalemia, toxicidad por medicamentos
Trastornos en la formación del impulso
Automatismo Actividad desencadenada
Despolarización de membrana que se producen durante la repolarización, antes de la fase 4
Posdespolarizaciones Tempranas (bradicardicodependientes)
Fase 2 o 3
Bradicardia, QTc prolongado
Posdespolarizaciones Tardías (taquicardicodependentes)
Final de fase 3
Sobrecarga intracelular de calcio: catecolaminas,
isquemia, intoxicacion por digital.
Mecanismos de arritmias
Trastornos en la formacióndel impulso
Trastornos en la conduccióndel impulso
Mixto
Trastornos en la conducción del impulso
Reentrada
Los focos de reentrada puede ocurrir a cualquier nivel del sistema de conducción. Lesión isquémica o hipóxica, disfunción del
VI.
Reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber activado al corazón, sino que vuelve aexcitar fibras previamente despolarizadas, pero que están fuera de su período refractario.
Condiciones1. Bloqueo unidireccional de un impulso2. Propagación por vía alterna3. Re-excitación proximal al lugar de la iniciación del bloqueo, en dirección
retrógrada.
• Taquicardias por reentrada tienen las siguientescaracterísticas:
– Aparición de la taquicardia con un suceso iniciador (latidoprematuro)
– El latido inicial es generalmente diferente en la morfologíade los latidos posteriores
– La iniciación y terminación de la taquicardia esgeneralmente abrupta
– Fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia òrreentrada nodal AV y TV recurrente.
Disminuir la automaticidad
Disminuir pendiente fase 4
Disminución del impulso en frecuencia menor que el NS
Facilitar la conducción (acortar el periodo
refractario) en la zona de bloqueo unidireccional
Deprimir la conducción (prolongar el periodo refractario)
• En el área de bloqueo unidireccional, la propagación retrógrada del impulso no está permitido
• En la vía con conducción lenta
• Eliminar el impulso que desencadena la reentrada
• Retardar la velocidad de conducción
Antiarrítmicos
Clasificación de Vaughn WilliamsIncompleta¿Digoxina o adenosina?Propiedades de más de una clase de medicamentos
1B Arritmias ventriculares
1C Elimina la reentrada al extinguir el impulsoEficaz en arritmias supraventriculares y ventriculares, sin embargo en ventriculares puede ser proarrítmico
1A Arritmias supraventriculares y ventriculares
Efectos anticolinérgicosAumento QTc, TdP
LidocaínaFlecainida
Las aurículas tienen una fase inactiva
muy breve
Quinidina
• Para 1C el bloqueo del canal de sodio es evidente enFC normales
• Para 1B conducción lenta es sólo aparente en lafrecuencia cardíaca rápida.
• Son bases débiles, con un pKa> 7,0
• La forma ionizada bloquea el canal
• Acidosis disminuye el bloqueo del canal de sodio
αGTP
γEstimula la
actividad de la adenil ciclasa
Activación de la proteína G
ATP
AMPc
PKA
Calcio
ATPasa
Retículo sarcoplásmico
Complejo actinamiosina
Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L
Receptor β
5´ AMP
PDE
El aumento del periodo refractario es mayor en tejido nodal.Taquicardias en la que estos tejidos nodales son anormalmente
automáticas.Disminuir la respuesta ventricular en las arritmias auriculares.
Disminuyen la probabilidad de muerte súbita arritmogénica posinfarto.
Prolongan refractariedad en tejidos auricular y ventricularAmiodarona y sotalol arritmias ventriculares y supraventriculares
Dofetilide, dronedarona e ibutilide solo arritmias supraventriculares
• Ibutilida y dofetilida puede ser utilizado para cardioversiónfarmacológica de la FA o flúter.
• La dofetilida también se puede utilizar para mantener el ritmosinusal.
• La dronedarona aprobado para reducir el riesgo dehospitalización por causa cardiovascular en pacientes con FAparoxística o persistente, o flutter, en pacientes con factoresde riesgo cardiovascular (>70 años, hipertensión, diabetes,accidente cerebrovascular previo, aurícula izquierda 50 mm dediámetro o FEVI <40%).
Potencial proarrítmicoDronedarona adición de un grupo metilsulfonilo y la eliminación de yodo, menos
lipofílico, menor toxicidadDisminuyen el ubmral de desfibrilación
Canales tipo L y tipo TMibefradil selectivos canales tipo T
Taquicardias automáticas o de reentrada de nodosEn las arritmias supraventriculares (por ejemplo, AF), estos medicamentos pueden disminuir la respuesta
ventricular al disminuir la conducción nodal AV.
• Flecainida, propafenona y disopiramida puedeprecipitar insuficiencia cardiaca congestiva
• Quinidina: Chinchonismo
– Síndrome reversible
– Fiebre
– Tinnitus
– Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas,vómito, diarrea
– Alteración del estado de conciencia
Amiodarona inhibe glicoproteina PReducir dosis de digoxina 50%
Warfarina 2.5 mg día
5-10%
Arritmia
Antiarrítmico
Proarrítmicos(30%)
Proarritmia: Nueva arritmia significativa o empeoramiento de una existente (episodios más largos, más rápidos, o más frecuentes)
Descontinuarse medicamento
Taquicardias supraventriculares
Fibrilación auricular
Flutter auricular
Taquicardia supraventricular
paroxiística
Taquicardias auriculares
automáticas
Extrasístoles auriculares, taquicardia sinusal, no
requieren manejo.
Fibrilación auricular
FA arritmia sostenida más frecuente. 0,4% al 1%. Aumenta con la edad y con la progresión de falla
cardíaca
Aguda: 48 horas
Paroxística termina de forma
espontánea en menos de 7 días
Recurrente 2 o más episodios
Persistente duración> 7 días y
no termina de forma espontánea
Permanente no termina con los
intentos de cardioversión
farmacológica o eléctrica
Fibrilación auricular y flutter auricular
Flutter auricular
Tipo I
Clásico
300 latidos por minuto y los típicos "dientes de sierra”
Tipo IIMás rápido, híbrido
entre aleteo auricular clásico y el AF
Flutter es menos frecuente
FA: 400-600xminAsincronía de contracción
auricular
Impulsos supraventriculares
se trasmiten parcialmente a los
ventrículos
Flutter 270-330 x min
Activación auricular normal
Respuesta ventricular
regular. Irregular solo si se asocia a
FA o BAV
Mecanismo de reentrada
Síntomas de
falla cardíaca
Eventos
tromboembóli
cos
Síncope
Palpitaciones
Isquemia miocárdica
HTA
Trastornos valvulares mitrales
Miocardiopatía dilatada o hipertrófica
Obesidad
Hipertensión pulmonar
Estados hiperadrenérgicos
Síndrome de nodo enfermo
Tratamiento
¿Requiere manejo agudo?
Sí: Inestabilidad hemodinámica, edema
pulmonar, angina
Flutter 50J, FA 200 J
No : Estabilidad hemodinámica
Medicamentos que disminuyan conducción y
aumente refractariedad (BB, CA, <<digoxina)
FEVI>40%: BB, CA NDHP
FEVI<40% BB con precaución , evitar CA
Si insuficiencia cardíaca descompensada : digoxina,
amiodarona
Contemplar métodos para pasar a ritmo sinusal
Prevenir las complicaciones a largo plazo
Tratamiento
¿Requiere manejo agudo?Contemplar métodos para
pasar a ritmo sinusal
FA persistente: Controlar respuesta ventricular y manejo antitrombótico
FEVI>40% BB y CA y si no hay respuesta se puede adicionar digoxina
FEVI 40% no CA, si succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol, <digoxina
Si no se controla con el anterior manejo se considera amiodarona
Prevenir las complicaciones a largo plazo
Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.
Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.
Considerar cardioversión
Alto Riesgo tromboembólico
FA<48h FA >48h o de duración desconocida
Warfarina (INR 2 a 3) 3 semanas antes
Cardioversión
Continuar warfarina por 3 a 4 semanas
Pacientes con factores de riesgo adicionales se continúa
warfarina
Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.
Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.
Considerar cardioversión
Alto Riesgo tromboembólico
FA<48h FA >48h o de duración desconocida
EcoTE
No trombos
Administrar heparina no fraccionada durante cardioversión y warfarina por 4 semanas posterior a
la cardioversión
Pacientes con factores de riesgo adicionales se continúa warfarina
Si trombos
Anticoagulación indefinida y no se debe realizar cardioversión hasta ausencia de trombo
Warfarina (INR 2 a 3) 3 semanas antes
Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.
Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.
Considerar cardioversión
Alto Riesgo tromboembólico
FA<48h
No warfarina antes de cardioversión, si factores de riesgo hacer EcoTE previo.
Durante procedimiento administrar HNF o HBPM
No requieren anticoagulaciónposprocedimiento a menos que tengan
factores de riesgo
FA >48h o de duración desconocida
• Riesgo de RAM
• Interacciones
• Menor eficacia
• Más eficaz con FA>7 días
• Dofetilida; óamiodarona: Disfunción del VI, CAD, enfermedad valvular cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda
• Flecainida, propafenona ó Ibutilida: ausencia de disfunción del VI, CAD, enfermedad valvular cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda
Cardioversión farmacológica
• Rápida
• Mayor eficacia
• Necesidad de sedación
• Riesgo de complicaciones graves: arritmias
Cardioversión eléctrica
Tratamiento
¿Requiere manejo agudo?Contemplar métodos para
pasar a ritmo sinusalPrevenir las complicaciones
a largo plazo
CHADS2
Taquicardia supraventricular paroxística
• La taquicardia por reentrada AV depende de lapresencia de vías accesorias.
– Kent. se asocia con el síndrome de WPW
• Despolarizan simultáneamente los ventrículos a travésde ambas vías (nodal y el haz de Kent), creando unpatrón de fusión en la primera parte del complejo QRS(onda delta). El grado de disfunción ventricular"preexcitación" depende de la contribución de laactivación del ventrículo a través de la vía accesoria.Los pacientes pueden tener una vía accesoria que no esevidente en el ECG. No todos los pacientes tienen TSVPclínica.
TSVP ortodrómica (QRS estrecho)TSVP antidrómica (QRS ancho)
FA o flúter auricular: FV
• Taquicardia por reentrada nodal, y taquicardiapor reentrada intraauricular son menosfrecuentes y difíciles de diagnosticar requierenestudios electrofisiológicos..
Tratamiento TSVP
• Adenosina (VA)
• BB(VA o VR)
• CA (VA)
• Quinidina
• Procainamida
• Disopiramida
• Flecainida
• Digoxina
• Síntomas graves: síncope, angina, inestabilidad, ICC Cardioversión 25J
• Síntomas leves: Medidas no farmacológicas (vagales)
• Medidas farmacológicas (siguiente diapositiva)
Tratamiento agudo
Aumentar tono vagal nodo AV (vía retrógrada o anterógrada)
Deprimir la conducción y prolongar la
refractariedad
Deprimir la conduccion por
bloqueo de canales de sodio (vía retrógrada)
•Verapamilo IV 5 a 10 mg, diltiazem IV 15 a 25 mg, adenosina 6 a 12 mg: igualmente eficacesOrtodrómica
(QRS estrecho)
•Adenosina
•Acción ultracorta
•No compromiso hemodinámico si administración errónea
•Procainamida
•Procainamida IV, amiodarona IV o sotalol IV en QRS ancho, arritmia irregular y estabilidad hemodinámica.
Antidrómica(QRS ancho)
•Verapamilo, diltiazem, digoxina, o la adenosina en estos pacientes puede resultar en un aumento paradójico de la respuesta ventricular
Fibrilación auricular
• Tratamiento profiláctico:
– Episodios frecuentes
– Síntomas graves.
• Digoxina, BB, CA, flecainida, propafenona.
• Bolsillo: 120 mg de diltiazem oral y 80 mg depropranolol (no ideal)
• Ablación: complicaciones no frecuentes(taponamiento, pericarditis, insuficiencia valvular, yel bloqueo AV)
• Taquicardia auricular multifocal
• Resultado de múltiples marcapasos ectópicos auriculares
• Taquicardia auricular unifocal
• Trastorno subyacente (oxigenación y ventilación adecuadas,corregir los trastornos ácido-base o de electrolitos)
• Tratamiento en pacientes sintomáticos: CA NDP primeraopción
• El uso de BB suele estar contraindicado por asociación conneumopatías o ICC
Taquicardias auriculares automáticas
Arritmias ventriculares
Complejos ventriculares prematuros
Con o sin enfermedad cardíaca estructural
Puede presentarse en la fase aguda de IM, pero significancia en la etapa posinfarto en donde su presencia es un factor pronóstico de
muerte
Ectopia ventricular simple
Poco frecuentes y monomórficas
Ectopia ventricular compleja
5 contracciones ventriculares prematuras
por minuto, dupletas, ritmos R/T y polimórficas
Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular
Arritmias ventriculares
Debate tratamiento en pacientes con enfermedad cardíacaestructural y enfermedad coronaria.CAST y CAST II : aumento en la mortalidad con tratamiento.Amiodarona y dofetilida reducción en muerte súbita pero noen la mortalidad globalBetabloqueadores se utilizan si las CVP son sintomáticas.
Arritmias ventriculares
Complejos ventriculares prematuros
Taquicardia ventricular
>3 CVP consecutivos/min con FC >100
QRS ancho
Anormalidades metabólicas (hipoK, hipoMg), isquemia, hipoxia, toxicidad por medicamentos (digoxina)
Clasificación
Monomórfica
Polimórfica
Mecanismo
TV no sostenida
TV sostenida: >30 seg
Fibrilación ventricular
Arritmias ventriculares
TV sostenida
Inestable, dolor torácico, edema pulmonar
Cardioversión
Corregir factores precipitantes
Síntomas leves
Medicamentos: procainamida, amiodarona,
sotalol. lidocaína
Descartar episodios recurrentes (estudios
electrofisiológicos)
Amiodarona
Ablación: Primera línea en idiopático, Segunda línea:
cardiomiopatía o aneurisma del ventrículo izquierdo.
En pacientes que estánen alto riesgo dearritmias ventricularesrecurrentes queamenazan la vida.
• Prototipo de proarritmia por IC: Bloqueo excesivo canal de sodio y enlentecimiento de la conducción
• Patrón característico sinusoidal de QRS
• A menudo resistente a la reanimación con la cardioversión o la sobreestimulación
• Arritmias ventriculares subyacentes, enfermedad coronaria, HVI, disfunción ventricular izquierda, QTc prolongado debase, género femenino, alteraciones electrolíticas,
• Concentraciones séricas elevadas
• Bicarbonato de sodio
• Lidocaína
Taquicardia ventricular monomórfica incesante (proarritmia)
Torsade de Pointes
El intervalo QT se debe medir y controlar en todos los pacientes con medicamentos que puedan incrementar QTcQTc> 560 ms suspender
• Sulfato de magnesio 1-2 gramos en 5-20 minutos
• Aumentar la frecuencia cardíaca
• Acortar la repolarización ventricular
• Isoproterenol o infusión de epinefrina
• Todos los fármacos que prolongan el intervalo QT sedeben interrumpir
• Corregir factores agravantes
Torsade de Pointes
• Muerte súbita
• Enfermedad coronaria
• Disfunción del VI
• Síndrome de WPW
• Prolapso de la válvula mitral
• Brugada
Fibrilación ventricular
TV asociada a infarto agudo de miocardio (primeras 24 horas) poco riesgo de recurrencia
Primaria
No asociado a falla cardíaca
2% al 6%
el riesgo de fibrilación ventricular disminuye con el
tiempo
Secundaria
Asociado a falla cardíaca
No sigue un curso de tiempo predecible
El uso rutinario de profilaxis con lidocaína no está recomendado
Bradiarritmias
Bradiarritmias
Disfunción del nodo sinusal
Mayores
Síndrome del seno enfermo se refiere a este proceso
que resulta en bradicardia sinusal sintomática y / o
períodos de los paro cardíaco
Puede asociarse a bloqueo AV
Btadiarritmiassintomáticas
Alternancia de períodos de taquicardia paroxística (FA)
Marcapaso
Medicamentos
Bradicardia sinusal
Frecuente
JóvenesDeportistas
No tratamiento
Bloqueo auriculoventricul
ar
Miocarditis
Isquemia miocárdica
POP cirugía cardiovascular
Medicamentos
Atletas
Inestable: atropina (3mg do total),
marcapasos
epinefrina (2 a 10 mcg / min) o dopamina (2 a 10 mcg / kg / min)
V
Hipersensibilidad del seno
carotídeo
Ancianos
Síncope
Caídas
Marcapaso
Síndrome vasovagal
Síncopes
Estimulación de mecanorreceptor
es cardíacos paradójico
Mineralocorticoides
Anticolinérgicos
IRSR
Marcapaso
Gracias….