anticoagulação em cardiologia. composição do sangue líquidoplasma célulasglóbulos...
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Anticoagulação
Em Cardiologia
Composição do Sangue
Líquido Plasma
Células Glóbulos
Fragmentos Plaquetas
Citoplasmáticos Fibrina
Capilaresverdadeiros
Cap
ilar
Cap
ilar
Artéria
Veia
Ar
Terí
ola
lar
Préca
pi
muscular ou
Ponte A - VP
réVenula
Ven
ula
Sistema Fechado - Cardiocirculatório
Sistema Fechado - Cardiocirculatório
Capilaresverdadeiros
Cap
ilar
Cap
ilar
Artéria
Veia
Ar
Terí
ola
lar
Préca
pi
muscular ou
Ponte A - VP
réVenula
Ven
ula
ME
Fibrina Fibrinólise
Coágulo DesejávelTampão
Mecanismo de Coagulação Ativado
Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
• Trombose venosa
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Infarto agudo do miocárdio
• Cardiomiopatia dilatada
• Fibrilação atrial
• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal
• Prótese mecânica
Fibrina Fibrinólise
Coágulo Sem F. tampão
Trombo
Mecanismo de Coagulação Ativado
Trombogênese
Tromboembolismo
Consequências da Trombogênese
Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
• Trombose venosa
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Infarto agudo do miocárdio
• Cardiomiopatia dilatada
• Fibrilação atrial
• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal
• Prótese mecânica
0,3
5
14 13
22
0
5
10
15
20
25
30-40 50-70 71-80 81-90 91-103
Incidência de FA na PopulaçãoQuanto a Idade
FA
(%
)
Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 521-3.
Idade (anos)
FASituação Favorecedora do Tromboembolismo
TE
Framingham
Pop. geral FA + DVR
17,5 x
FA
5 x
Grupos Anticoagulantes
VarfarinaVarfarina sódica cristalina (coumadin*)
Varfarina sódica (marevan*)
FenprocumonaMarcoumar *
AcenocumarolSintron*
AnticoagulantesOrais
Heparina não fracionada (Liquemine*)10.000 UI (2 amp.) – 12/12h SC
1 amp. = 0,25 ml = 5.000 UI
Dalteparina (Fragmin*)100 UI/Kg – 12/12h SC
1 amp. = 5.000 UI
Enoxaparina (Clexane*)1 mg/Kg – 12/12h SC
seringa = 60 mg
Nadroparina (Fraxiparina*)86 UI/Kg – 12/12h SC
seringa 1 ml = 9.500 UI
AnticoagulantesInjetáveis
Anticoagulante oral+
Heparina
Situações ClínicasProteção Antitrombótica
Início rápido
Anticoagulante oralAnticoagulação
programada
HeparinaCirurgia com
Risco sangramento
VARFARINA
EFICÁCIA COMPROVADA NAPREVENÇÃO DO TE
Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro
Confuso Desafio Comprometido
Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro
29 / 09 / 55
Histórico da Varfarina
Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower
Posologia
Dose ideal?
Como controlar ?
Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro
Desafio
COÁGULO TROMBO
Dose Eficaz - INR
• Fibrilação atrial + 2,0 - 3,0Fator de risco
• Prótese mecânica 2,5 - 3,5Qualquer ritmo
Condição Clínica INR
Salem DN. Chest 2008; 133: 593S-629S
J R HAVAL
UI
Varfarina 5 mg________________________________
Tome segundo esquema:
1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr.
3/4 compr. aos domingos
Empenho
A C O
Tratamentocom Varfarina
Complexo
Normas Básicas de Tratamentocom ACo
Obedecer a prescrição propostaObedecer a prescrição proposta
Fazer exames laboratoriais para INRFazer exames laboratoriais para INR
Comunicação de medicação associadaComunicação de medicação associada
Dieta pouco variadaDieta pouco variada
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico
Suspendo
RiscoSangrament
o
RiscoTromboembolism
o
Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico
NÃO SIM
Tromboembolismo(patologia)
Sangramento(SO)
Situação Dominante
Patologia Pontos
C - FE < 35% ( 1 )
H - ( 1 )
A - > 75 a. ( 1 )
D - ( 1 )
S - ( 2 )
Cálculo de Risco de TE - FATabela
JAMA. 2001; 285: 2864-70.
Patologia Pontos
C - ( 1 )
H - ( 1 )
A - > 75 a. ( 2 )
D - ( 1 )
S - ( 2 )
V - ( 1 )
A - 65 – 75 a. ( 1 )
S - Sex ( f ) ( 1 )
Chest. 2010; 137: 263-72.
Cálculo de Risco de TE - FATabela
Baixo (5% a.) Médio (5 – 10% a.) Alto ( > 10% a.)
CHADS - 1 – 2TVP > 12 m
P. Mec. Ao (RS)
FA+
CHADS - 3 - 4TVP (3 m)
P. Mec. Ao (3 m)
FA ( - 3 m)+
CHADS ( > 5 )Disfunção mitral
TVP < 3 m
P. Mec. Mi.AAS 375 mg
ACOACO ACO
Estratificação de Risco para TE - FA
Conduta Terapêutica - AT
Risco
CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS 75 - 325 mgChest. 2008; 133: 546S-92S.
Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral- Cirurgia Eletiva -
Risco de Sangramento
Suspender ACo?
S. Maior(Hemostasia Difícil)
S. Ausente(Hemostasia Fácil)
Suspender ACo
Heparina?
Risco TE
Menor Maior
Ausente Presente
Heparina
Risco TE
Menor Maior
Sim Não
Esquema Ponte de Heparina- Cirurgia Eletiva -
SOACo
5o 4o 3o 2o 1o
ACo
H H H H ? H HH
ACo ? ACo ACo
INRINR
6o 1o 2o 3o
Pré-op.: HBPM - 24 h.HNF - 4 h.
Esquema para Cirurgia Emergencial
• Vitamina K - 2,5 a 5,0 mg / EV
• Plasma fresco
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico
1,0 2,9 3,9 4,9 5,9 > 9,0INR
Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4-34
%p.a.
Eventos Hemorrágicos - INRSobredoses
Sobredose - Varfarina
Sangramento
Suspender ACo
Presente Ausente
Suspender ACo
Internação
Plasma frescoSangue frescoCrioprecipitado
InternaçãoINR > 10,0
Vitamina K 5 mg
DomiciliarINR < 9,0
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico
Dengue Não Hemorrágica
Suspender ACoX
Heparina (Ñ. F.)(Sulfato Protamina)
Fator de Risco - TE
SuspenderACo
Dengue Hemorrágica
Suspender ACo
> <
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico
Anticoagulação em Pacientescom Implante de Stent
V + A + C
Guideline ACC – AHAEuropean Society of Cardiology
ACo - Stent
C + V
+
StentEluição
-
V C + V V
1 m
8
12 m
8
Am J Med. 2007; 120: 920-31.
C + V A + CFR TE ( CHADS > 3 )
Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro
Comprometido
Anticoagulantes
Futuro
Novos Anticoagulantes
Anticoagulantes Orais Anticoagulantes Injetáveis
Edoxaban
Rivanoxaban
Afixaban
Dabigatran
Fondaparinux (AT)
Idraparinux
DX – 9065 a (Fxa)
DPC 906
Drotrecogin alfa (ativa Prot.C)
Cascata de Eventos na Ativação e Inibição da Coagulação
Fator intrínsico Tampão Plaquetário
XIIa
VIIIa IXa
FT
Macrófagos fibroblastos cels. m. lisa.
Complexo Protrombinase
ADP - TXA2
Xa + Va + Fosfolípides
II IIa AT III
V IIIa + IXa Fibrinogênio (I)Fibrinopeptideo A+B
Fibrina (monômeros)
PlasminaD dimero
Fibrina B b 1542Plasminogênio
PAI - 1 tPA
Fosfolípides
FX - XaEdoxaban Rivanoxaban Apixaban
FI FE
F II – F IIa
Pro T T
DT III Idraparinux
Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J. 2010; 160: 635-41.
Cascata de Eventos na Ativação da Coagulação
Dabigatran
28,2
21,2
15,2
10,0
43,8
0,6
2,1
1,8
4,9
4,0
Edoxaban - Cirurgia de Quadril(Durante 10 d. Pós-op.)
15 30 60 90 H
TV
P
San
gra
men
top < 0,001mg
H 15 30 60 90
mg p = 0,583
Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.000 6 12 18 24 30
Dabigatran,110 mg
Dabigatran,150 mg
Warfarin
Dabigatran - FA
Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.
Dose Correta
Subdose (Ineficaz)
Vida
Morte
Varfarina
Sobredose (Veneno)
FA Isolada na População
7%