31.01.2008

1

ANTİTİROİD TEDAVİDr. Yalçın BAŞARANDr. Ümit CİNTOSUN

Dr. Bayram KOÇ

TANI

Sebep Sıklık ve Etyoloji TanıGraves’ Hastalığı %80, TSH stümülan antikorlar Klinik inceleme (özellikle oftalmopati ?)

Tiroid otoantikorlarıTiroid sintigrafisi

Toksik nodül veya TMNG

%15, TSH reseptörünü veya Gsaproteinini aktive eden mutasyonlar

Klinik incelemeTiroid sintigrafisi

Tiroiditler Otoimmün, viral veya ilaca bağlı (amiodarone)

Klinik incelemeTiroid sintigrafisiESR

TSH sekrete edentümör

< %1 TSH ve TH artışıHipofizer görüntülemetümör Hipofizer görüntüleme

Ekzojen TH kullanımı Değişken, aşırı TH kullanımı Klinik inceleme

Hiperemezis, gravidarum ve koryokarsinoma

Nadir, artmış HCG Klinik incelemeTiroid otoantikorlarının saptanmamasıGebelikPelvik görüntüleme

Struma ovarii Nadir, ektopik ovaryan tiroiddokusu

Klinik incelemeTiroid sintigrafisiPelvik görüntüleme

TH rezistansı Nadir, TH’larına hipofizerrezistans

Klinik incelemeAile hikayesiHipofizer görüntüleme

Medikal tedavi

RAİ tedavisiRAİ tedavisi

Cerrahi tedavi

Medikal tedavi

B-BLOKERLER

Propranolol (Dideral 40 mg tb)Atenolol (Nortan 50-100 mg tb, Tensinor 50-100 mg tb)Metoprolol (Beloc-Zok 25-50-100 mg tb, Lopresor100 mg tb, Problok 100 mg tb)Sotalol (Darob 80 mg tb, Sotarit 160 mg tb, Talozin 80-160 mg tb)Nadolol

31.01.2008

2

TIYONAMIDLER

CarbimazoleMethimazole(Thyromazol 5 mg tb)Propylthiouracil(Propycil 50 mg tb)

HANGISINI TERCIH EDELIM ?

PTU MethimazoleEtki süresi Kısa UzunYanıt Yavaş HızlıYanıt Yavaş HızlıToksisite Yaygın NadirUyum Kötü İyiRAİ üzerine etkileri

Azaltıyor Etkisi yok

HANGISINI TERCIH EDELIM ?

Shiroozu, A. et al, J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:125.

PTU BAŞLANGIÇ VE IDAME DOZU ?Başlangıç dozu:

Hafif hipertiroidide 300-450 mg/günCiddi hipertiroidide 600-1200 mg/gün

İdame dozu:100-150 mg/gün

GFR 10-50 ml/dk : %75 / normal dozGFR < 10 ml/dk : %50 / normal doz

RENAL YETMEZLIKTE DOZU ?

METIMAZOLE BAŞLANGIÇ VE IDAMEDOZU ?Başlangıç dozu:

Hafif hipertiroidide 10-15 mg/günCiddi hipertiroidide 30 mg/gün

İdame dozu:5-15 mg/gün

RENAL YETMEZLIKTE DOZU ?Aynı

GİS yan etkilerinden kaçınmak amacıyla bölünmüş dozlardaTolere edilebiliyorsa günlük tek doz şeklinde devam (methimazole)

NE ŞEKILDE VERELIM ?

GRAVESTE THIONAMIDE TEDAVISININAMACI ?

( )

3-8 hafta içinde hastayı ötiroid hale getirmek

31.01.2008

3

GEBELIKTE / EMZIREN BAYANLARDAHANGISINI VERELIM ?

PTU plazma proteinlerine daha fazla bağlanmakta (plazentadan geçişi / süte geçişi ğ (p g ç ş g ç şdaha az)Methimazole konjenital anomalilere neden olabilmekte ve 1. trimesterde KE (aplasia cutis, koanal-özefageal atrezi, fasiyal dismorfizm…)

Hipertiroidiyi önleyen en düşük doz (tT4 : orta-üst sınır / normal)

GEBELIKTE HANGI DOZDA VERELIM ?

PTU > 600 mg/gün; Methimazole > 40 mg/gün ise tiroidektomi

GEBELIKTE MAKSIMUM DOZ ?

TAKIPTE NELERE DIKKAT EDELIM ?4-6 haftalık intervallerle TFT’leri, KFT’leri ve TK sayımı

TSH düzeyleri başlangıçta değişmezT3 ve T4’e birlikte bakılmalı

TFT’LERDEN HANGISI / HANGILERI ?

KIMLERDE DAHA SIK REMISYONBEKLERIZ ?

TSH-R antikorlarının negatif olmasıTedavi sırasında TSH-R antikorlarının kaybolmasıBayan cinsiyetHafif hipertiroidi / küçük guatrlı veya tedavi sırasında guatrın küçülmesi> 40 yaşYüksek anti-TPO düzeyleriTedavinin süresiSigaranın kesilmesi

KIMLERDE DAHA SIK RELAPS BEKLERIZ ?Düşük TSH düzeyleriTRH’ya TSH yanıtsızlığıYüksek serum TSH-R antikorlarıYüksek T3/T4 oranıYüksek T3/T4 oranıEkzojen TH kullanımı sırasında yüksek RAIU ve yüksek TG düzeyleriYüksek Ig-E düzeyleriTiroid US’de hipoekojenite / RDUS’de inferiortiroid arterde kan akımı

NE ZAMAN RELAPS BEKLENIR ?Tedavi kesildikten ortalama 3 – 6 ay sonra (10 gün – 1-2 yıl)

TEDAVI SONRASI TAKIP ?Başlangıçta 2-3 haftalık intervallerle TFT’leriSonrasında 6 ayda bir

31.01.2008

4

TEDAVIYE NE KADAR DEVAM EDELIM ?12-18 ay

YÜKSEK DOZ REMISYON ŞANSINI

Muhtemelen hayırTedavinin süresi remisyon ile ilişkiliYüksek doz hızlı kontrol ile ilişkili

YÜKSEK DOZ REMISYON ŞANSINIARTIRIYOR MU ?

T4 VEYA T3 KULLANIMI REMISYONORANINI ARTTIRIYOR MU ?

Hayır

Ekstrem vakalarda evet

REMISYON ÖNCEDEN TAHMINEDILEBILIR MI ?

KOMPLIKASYONLAR ?PTU Methimazole

Kardiyovasküler ANCA pozitif vaskülit, kutanözvaskülit, ödem, lökositoklastik vaskülit Ödem

SSS Sersemlik, uyuşuklk, ilaç ateşi, ateş, baş ağrısı, nörit, vertigo Baş ağrısı, vertigo, uyuşukluk, depresyon

DermatolojikAlopesi, eritema nodozum, eksfoliyatifdermatit, kaşıntı, cilt döküntüleri, ürtiker

Cilt döküntüleri, ürtiker, kaşıntı, eritemanodozum, cilt pigmentasyonu, eksfoliyatifdermatit, alopesi

Endokrin Guatr, tükrük bezlerinde şişme, kilo alımı Guatr

Gastrointestinal Konstipasyon, tat duyusunda kayıp, bulantı, karın ağrısı, kusma

Bulantı, kusma, karın ağrısı, anormal tat duyusu, konstipasyon, kilo alımı, tükrükbezlerinde şişme

Hematolojk Agranülositoz, aplastik anemi, kanama,lökopeni, trombositopeni

Lökopeni, agranülositoz, nötropeni, trombositopeni, aplastik anemi, hipoprotrombinemi

Hepatik Kolestatik sarılık, hepatit Kolestatik sarlık, sarılık, hepatit

Nöromusküler Artralji, parastezi Artralji, parastezi

Renal ABY, glomerülonefrit, nefrit Nefrotik sendrom

Diğer Alveoler hemoraji, interstisyel pnömoni, SLE benzeri sendrom SLE benzeri sendrom

GRAVES’ OFTALMOPATISINDE TEDAVI ?Tüm hatalarda:

Hastayı ötiroid hale getirmekSigaranın kesilmesi, suni göz yaşları, kornea koruyucu kremler, güneş gözlükleri

Hafif oftalmopatide:Hafif oftalmopatide:Bekle ve görDüşük doz steroid

Orta-ağır oftalmopatide:Aktif dönemde yüksek doz steroid +/- orbitalışınlamaAktif olmayan dönemde orbital dekompresyon

SUBKLINIK HIPERTIROIDIDE TEDAVI ?Asemptomatik hastalarda (TSH > 0.1 μU/mL):

TakipHipertiroidi semptomları, AF, açıklanamayan kilo kaybı osteopeni osteoporoz MNG’ı olan kilo kaybı, osteopeni-osteoporoz, MNG ı olan hastalarda (TSH < 0.01 μU/mL):

1. Antitiroid ajanlar (Methimazole : 5-10 mg/gün, PTU : 50-100 mg/gün)2. I-131 tedavisi

RAİ tedavisi

31.01.2008

5

RAI TEDAVISININ AMACI ?Hastayı hızlı bir şekilde hipotiroid hale getirmek ve sonrasında hayat boyu T4 replasman tedavisi

RAI ÖNCESI ANTITIROID TEDAVI ?RAI ÖNCESI ANTITIROID TEDAVI ?Tüm hastalar Methimazole ile tedavi edilmeli, kontrendike ise PTU (tedavi edilmeyen hastalarda-131 sonrası tiroid fırtınası gelişebilir)Tüm hastalara kontrendike değilse B-blokerverilmeli

HANGI DOZLARDA VERELIM ?Methimazole : 30 mg/gün (3 eşit dozda)B-blokerler : Nabız 50-70 atım/dk olacak dozdaAstmatik veya KOAH’lı hastalarda KKB’leri

METHIMAZOLE NE ZAMAN KESILMELI ?En az 2 hafta devam etmeli ve I-131 tedavisinden 3-5 gün önce kesilmeli

BESLENME ?RAİ tedavisinden önce diyet ürünleri, iyotlu tuzlar, balık ve yumurta yememeleri konusunda hastalar uyarılmalıhastalar uyarılmalıRAİ öncesi 4 saat, sonrası 2 saat süreyle yemek yenmemeliSıvı gıdalar alınabilir (süt hariç)

I-131 DOZU ?Semptomların ciddiyetine ve tiroid bezinin büyüklüğüne göre 10 veya 15 mCi

I-131 + ANTITIROID ILAÇ ?RAİ sonrası hipotiroidi gelişene kadar medikal tedaviye devam edilmeli (ortalama 2-3 ay)B-blokerler devam edilmeli

I-131 SONRASI ÖNERILER ?Bolca sıvı alımı önerilmeliTükrük bezlerinde tutulumu azaltmak amacıyla limon içeren şekerlemeler kullanılmalıI-131 tedavisi sonrası ekzoftalmus gelişebileceği / kötüleşebileceği hastaya anlatılmalı

EMZIREN BAYANLARDA ÖNERILER ?I-131 tedavisnden 3-4 hafta önce emzirme kesilmeli

I-131 SONRASI KONTRASEPSIYON ?I-131 sonrası 4 ay süreyle gebelikten korunulmalı

TAKIP ?2-4 haftalık aralıklarla klinik takip3 ay sonra TFT’leri (sT4 veya tT4)

31.01.2008

6

3 AY SONRA ?Hipotiroidi (düşük sT4): T4 replasman tedavisiÖtiroidi (normal sT4): 3 ay sonra kontrolBaşarısız tedavi (sT4 düzeyleri tedavi öncesi Başarısız tedavi (sT4 düzeyleri tedavi öncesi düzeyleri ile aynı): 2. soz I-131Yavaş cevap (sT4 düzeyleri tedavi öncesi düzeylerinden düşük ancak normalin üzerinde): 3 ay sonra kontrol

İKINCI I-131 DOZU ?İkinci doz ilkinden fazla olmalı

İ ÖİKINCI I-131 DOZU ÖNCESI ANTITIROIDTEDAVI ?

Endike değil

Cerrahi tedavi

KIMLERI OPERE EDELIM ?Mutlak endikasyonŞüpheli veya malignnodülKomorbidite(hiperparatiroidi…)

Relatif endikasyonCiddi Graves’ oftalmopatisiKontrol edilemeyen Graves’ hastalığı

Gebelik veya laktasyon< 16 yaşAntitiroid ilaçlara intoleransBüyük kompressif/obstrüktifguatr

Tedavinin 6-12 ayında gebelik düşünen hastalarDüzenli takip etme imkanı olmayan hastalarRAİ yetersiz olan hastalar

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

KOMLIKASYONLAR ?Vokal kord paralizisi (%3)Uzamış postoperatif hipokalsemi (%3)ş p p p ( )Kalıcı hipoparatiroidi (%1)Rekürren hipertiroidi (%2)

TOKSIK MULTINODULER GUATR

Medikal tedavi (antitiroid ilaç kesilince rekürrens)RAİ tedavisi (ilk tercih rekürrens %20)RAİ tedavisi (ilk tercih – rekürrens %20)

1. doz: guatr küçükse15 mCi, büyükse 20 mCi2. doz: sırasıyla 20 ve 25 mCi

Cerrahi tedavi (kesin tedavi)

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

31.01.2008

7

SOLITARY TOXIC NODULE

Medikal tedavi (antitiroid ilaç kesilince rekürrens)RAİ tedavisi (ilk tercih – rekürrens %20)

Ti id d k t ü d Tiroid dokusunu tamamen süprese eden otonom toksik nodül: 25 mCiTiroid dokusunu kısmen süprese eden otonom toksik nodül: 15 mCi

Cerrahi tedavi (kesin tedavi)

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

OLGU - 1

ANAMNEZ

30 yaşında bayan hasta 1-2 aydır giderek artan çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik15 gün önce digital + diüretik (KKY ?)1-2 gündür şuur bulanıklığı, ateş2 ayda 30 kg kaybı

FIZIK MUAYENE

Konfüze, dispneik, terliAteş: 38.7’CNabız: 160 /dk, aritmik

Tam kan: ?Rutin biyokimya: ?EKG: Yüksek ventrikül cevaplı AF

LABORATUAR

aritmikS3 (+) Tiroid diffüz büyümüş (tril + üfürüm)HMG (kot altında 3 cm palpabl)Pretibial ödem (++)

TIROID KRIZI NASIL GELIŞIR ?Depolanan T4 ve T3’ün kana ani salınması (TH düzeyleri hipertiroid hastalardan farklı değil)Plazma proteinlerine TH’larının bağlanmasında Plazma proteinlerine TH larının bağlanmasında bozukluk ?KA bağlanma yerlerinin artması ve buna bağlı kalp ve sinir sisteminde duyarlılık

KOLAYLAŞTIRICI NEDENLER ?Tiroid ameliyatı sonrasıRAİ sonrası İlaç tedavisinin kesilmesiTiroid dışı ameliyatlar, anestezi, enfeksiyon, emosyonel stres, ishal, MI, gebelik, doğum, travma, dehidratasyon, pulmoner emboli, DKA, SVO, radyolojik inceleme, iyot, ekzojen TH, periyodik paralizi atakları, hipoglisemi…

31.01.2008

8

NASIL TEDAVI EDELIM ?TH sentezinin inhibe edilmesi• PTU• Methimazole

TH salınımının inhibe edilmesiİ ot• İyot

• İyotlu kontrast maddeler• Lityum

TH’larının dolaşımdan temizlenmesi• Periton diyalizi• Plazmaferez

NASIL TEDAVI EDELIM ?Hipertiroidinin periferik bulgularının engellenmesi• B-bloker• Kortikosteroid

Genel durumun düzeltilmesiGenel durumun düzeltilmesi• Steroid verilmesi• Ateşin düşürülmesi• Sıvı ve elektrolit tedavisi• Beslenmenin sağlanması• Sedasyonun sağlanması

Kolaylaştırıcı nedenin tedavi edilmesi

Antitiroid ilaç + İyot + KS’in birlikte kullanılması

PROGNOZ ?Antitiroid ilaç + İyot + KS in birlikte kullanılması 24-48 saat içinde tabloyu düzeltir

OLGU - 2

59 yaşında bayan hasta1998’de nodüler guatr (L-thyroxine)Mayıs 2005’te tirotoksikozis semptomları (ısı intoleransı, kilo kaybı, yorgunluk, çarpıntı, hiperfaji )hiperfaji…)L-thyroxine kesilmesine rağmen hipertiroidiMethimazole (2 hafta süreyle 30 mg/gün, sonrasında 15 mg/gün)Ağustos 2005’te totale yakın tiroidektomi + L-thyroxine (150 mgr/gün)

2 ay sonra proptozis, diplopi, gözde ağrı ve yumuşak dokuda şişlikSemptomlarda progresif artışM th l d i l t t (3 /2 hft 4 İV Methylprednisolone acetate (3 gr/2 hft – 4 İV pulse) ile göz bulgularında kısmi iyileşmeHasta ötiroid (L-thyroxine)

31.01.2008

9

Tiroid USG: Tiroiddokusu saptanmadıOftalmolojik inceleme: Belirgin proptozis, göz kapaklarında hareket pkısıtlılığı, diplopi, sol gözde kısmi görme kaybı,göz kapaklarında kızarıklık ve şişlik, konjonktival ödem ve hiperemi

Görme alanı incelemesi:Sol gözde periferaldefektOrbital BT: belirgin proptozis göz proptozis, göz kaslarında ödem ve sol gözde optik sinir basısı

TANI ?Graves’ oftalmopatisi + optik nöropati

TEDAVI ?Sigaranın kesilmesig1 gr/gün methylprednisolone acetate (3 gün süreyle) 1 gr/hft (ilk hafta) + 7.5 mg/hft (8 hafta) pulse steroidİlk 2 hafta orbital ışınlama (her göze 10 Gy)40 mg/gün PO prednisone (2 ay süreyle tedricen azaltılarak)

İV STEROID TEDAVISINDEN 1 AY SONRA

Sol gözdeki görme kaybı düzeldiGörme alanı incelemesi normal olarak değerlendirildiOftalmolojik incelemede kısmi iyileşme saptandı

ELEKTIF ŞARTLARDA

Orbital dekompresyon ve rehabilitif cerrahi

POSTOPERATIF DÖNEMDE

Düzenli TFT ve oftalmolojik takip