anus douloureux
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ANUS DOULOUREUXLa douleur incite à consulter plus
tôthélas, le saignement est souvent
négligé
Dr Ali OUKAOUR
Gastro-entérologue
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Consultation de proctologie
Cabinet de gastro-entérologie: proctologie 10 à 15%
Motifs de consultation 75% Douleurs 50% Saignement 13% Prurit 4.5%Suintement 4.3% Dyschesie 0.1% Incontinence 1% Lésions cutanées
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Motifs de consultation
Motifs deconsultation0
10
20
30
40
50
60
70
80
DouleursSaignementPruritSuintementDyschesieLlésions cutanéesIncintinence
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Caractères de la douleur
Aigue Récurrente Chronique supérieure à 3/6 mois
Exclusion des douleurs pelvienne d’origine urologique ou gynécologique et les douleurs postopératoires immédiates
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Anatomie
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Analyse de la douleur
Interrogatoire souvent orienter, diriger parfois suggérer ne pas influencer Atcd médicaux chirurgicaux, proctologiques obstétricaux
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Analyse de la douleur
Circonstance d’apparition aigue, récurrente, chronique, Début brutale ou progressif Siège marginale intra canalaire intra rectale
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Analyse de la douleur
Intensité EVA !!!??? Irradiations facteurs déclenchant, soulageant Rapport avec l’exonération, cycle menstruel Position assise , debout, allongée Signes accompagnateurs: Rectorragies,digitation
écoulement, fièvre, signes urinaires Sexualité (délicat)
le diagnostic est évoqué
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Examen proctologique
Inspection passive Examen de la marge anale Harmonie des plis radiés curugator cutis
ani
Inspection active Etirement t des plis radiés Contraction volontaire Toux reflexe S3 S4
Effort de défécation accroupi
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Examen proctologique
Toucher proctologique ou du périnée postérieur
toucher de la marge anale toucher anal toucher rectal toucher osseux: coccyx sacrum Toucher vaginal
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Examen neuro-musculaire
Reflexe anal S4: effleurement ou piqure de la marge anale entraine Contraction brève et rapide
Reflexe bulboanal ou clitorido-anal S3: pincement du clitoris ou du gland entraine une contraction du sphincter anal
Sensibilité S5 ovoïde : perianal ou anococcygien S4 triangle à pointe antérieure: (postero vulvaire
et peri anal S3: OGE et partie externe des fesses
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Dermatome
Homme Femme
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Examen proctologique
Anuscopie
Rectoscopie
90% des diagnostics sont posés
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Cas non résolus
Reprendre l’examen le lendemain Avis spécialisé Passerelle pelvi-perineologie proctologue ,urologue, gynécologue rhumatologue, neurologue,
Psychiatre Examen sous anesthésie générale (théorique)
*** Se méfier du tout psychologique *** Eviter de traiter des affections
quiescentes
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Explorations
Radiographies Profil sacrococcygien +++
Echgraphie endo_anale IRM +++ Scintigraphie osseuse +++ Défecographie Manometrie Exploration neuro physiologique
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1* Douleurs vasculaires
Crise hémorroïdaire parfois permanente au passage de la selle Hémorroïdes internes, (arteriel) Saignement et prolapsus prédominent Anuscopie: endo-anal pathologique Hémorroïdes externes (veineux) Douleur prédomine (inflammation ou
thrombose) Anuscopie: Endo-anal en général normal Papillite
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thrombose hémorroïdaire
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Hémorroïdes oedematiées et thrombosées
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2* Douleurs trophique
Fissure anale douleurs en 3 temps sphincteralgies hypertonie
sphinctérienne ulcération en raquette , souvent
polaire Fissure anale ancienne moins douloureuse sur infection
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Fissure anale
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Abcès sous fissuraire
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Fissure avec orifice fistuleux
fistule
fissure
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Fissure chronique avec capuchon fibreux
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3* Douleurs infectieuses
Abcès d’origine crypto-glandulaire intensité croissante , permanente non rythmées par les selles signes généraux inconstants
Abcès des glandes sous pectineales Sinus pilonidal Maladie de Verneuil I ST Herpes ,gonococcie, Amibiase Gangrène gazeuse sd infectieux
prédomine
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Fistule anale
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Fistule anale latérale gauche
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Abcès intersphinterien en EEA 3D
sonde
abcés
Orificeinterne
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Abcès interspnicterien en EEA 3D
sonde
Orificeinterne
abcés
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Orifice postérieure tumeur retro-rectale
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IST gonococcie
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Zona
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4* Douleurs par perturbation de exoneration
Caractéristiques de la douleur Intra canalaire Pesanteur Digitation Constipation par passage de selles dures Fécalome : béance anale Prolapsus rectal interne ou étranglé Ulcère solitaire du rectum
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5* Douleurs inflammatoires
MICI L A P problème si inaugurales souvent Sd rectal associé fissures peu douloureuses Ulcérations Abcès Sténoses
Tuberculose ?
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LAP de la maladie de Crohn
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LAP maladie de Crohn
![Page 36: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/36.jpg)
LAP maladie de CrohnPyoderma du pli interfessiee
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6* Douleur liée aux néoplasies Hémopathie phase terminale Cancer de l’anus souvent fissure « négligée » 7 cas( en 20ans ) 6H/ 1F… !? Métastases osseuses cancer de la prostate cancer du sein
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Metastase osseuse d’un neo de la prostate
métastase
cote
lyse
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7* Douleurs traumatiques
Traumatisme sexuel : sodomie consentie ou abusée Corps étranger Rectite radique Lavements traumatique face antérieure caustique par contact Suppositoires AINS Désinfectants d’endoscopie canaux operateurs mauvais rinçage Post opératoire tardive : séquelles Sportif: toboggans, jet ski, cycliste…………
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Lésion post operatoire
Stenoseiatrogène
clip
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Lésion post-operatoire
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Lésion radique Sténose anale
![Page 43: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/43.jpg)
8* Neurologiques ou musculaires
Proctalgies fugace 1s à 20mn Profonde, intense, sans irradiations
particulières Terrain psychologique anxieux,
perfectionniste , hyperactivité du SI Diagnostic clinique Pas de traitement
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Syndrome du releveur ou coccygodynie à forme rectale
Douleur ano-rectale intense,+ 20 mn déclenchée par la défécation station assise aggravante Dc TR contracture des releveurs
Coccygodynies instabilité discale coccygienne ou sacro-
coccygienne changement de position Dc cliché comparatif profil debout et assis
(hyper mobilité, luxation.. )
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Syndrome du muscle piriforme douleur profonde association fréquente de
sciatalgies sportif
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Névralgie pudendale
Femme 50/70 ans * insidieuse, paresthésie du territoire * siège et irradiations caractéristiques * chronique, devient permanente *jamais de prurit ni paroxystique * soulagée par la position debout et
l’endormissement Siège du conflit canal sous piriforme pince ligamentaire canal d’Alcock ou pudendal
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Nerf pudendal
![Page 48: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/48.jpg)
Nevralgie pudendale: Zones de conflits
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Nerf pudendal
![Page 50: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/50.jpg)
9* Douleurs fonctionnelles
Absence d’organicité ou limite des explorations
Terrain psychologique altéré Mauvaise systématisation Transfert médecin /malade Multiplication des actes
opératoires !!!
Trt :Neuroleptique, anticonvulsivant, placebo
![Page 51: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/51.jpg)
Prurit chronique:
vitiligo
![Page 52: Anus douloureux](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102603/555ef9c2d8b42a487d8b525e/html5/thumbnails/52.jpg)
10* Prurit essentiel
Souvent trouble psychologique sous jacent Sujet âgé Lésions de grattage ou lichenification Utilisation de procédés traumatiques ou
caustiques Cat Régularisation du transit traitement anti oxyure d’épreuve, dermocorticoïdes CAPSAICINE
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Douleur anale: en famille
Ines 9 ans _ Papa, la gastro, va d’où à où? _ de la bouche à la fin du tube digestif…
l’anus _ Ben, c’est là où j ai mal ! _ .va voir ta
mère(passerellepelviperineologie) Depuis, elle n’ose plus dire à l’école
ma profession