Anvendelse af Hami l ton depressionsskalaen.

En gennemgang af evidens og inter-rater rel iabi l i tet.

Thomas Ulstrup og Bjarke Nissum

Juni 2009

Vej leder: Kaj Sparle Christensen

Kl iniske vej ledere: M ette Dam

Niels Frøl ich

Indholdsfortegnelse

IDÉ ELLER FORSKNINGSSPØRGSMÅL .......................................................................... 1

BAGGRUND ........................................................................................................................ 1

PERSPEKTIVERING ........................................................................................................... 2

FORMÅL ............................................................................................................................. 2

METODE ............................................................................................................................. 3

RESULTATER OG DISKUSSION ....................................................................................... 4

KONKLUSION ................................................................................................................... 11

LITTERATURLISTE .......................................................................................................... 13

BILAG 1 ............................................................................................................................. 15

BILAG 2 ............................................................................................................................. 17

BILAG 3 ............................................................................................................................. 19

BILAG 4 ............................................................................................................................. 20

BILAG 5 ............................................................................................................................. 22

1

Idé eller forskningsspørgsmål I blandt andet DSAMs kliniske vejleding om depression (21) og sundhedsstyrelsens

seneste høringsrapport (2) omhandlende samme emne, anbefales anvendelse af Hamiltons

depressionsskala til vurdering af en depressions sværhedsgrad eller effekt af behandling.

Kildehenvisningerne er meget få og det er nærværende opgaves mål at forsøge at afdække

evidensen bag denne anbefaling samt vurdere inter-rater reliabiliteten - ved brug af

Hamiltons depressionsskala.

Baggrund Ordet "depression" har gradvist fået bred anvendelse i almindeligt sprogbrug og benyttes i

flæng for alle former for dårligt humør; spændende fra normal tristhed til dyb, patologisk

melankoli.

En depressionstilstand kan i mere stringent, klinisk betydning defineres i

overensstemmelse med internationale, anerkendte retningslinjer (WHO ICD-10).

Klinisk depressionstilstand er en hyppigt forekommende lidelse. Undersøgelser har vist at

prævalensen er 4-5 % af befolkningen svarende til ca. 200.000 personer i Danmark. Heraf

vil cirka 125.000 have moderat til svær depression. Omkring 400.000 har eller har haft en

depression inden for det seneste år (21, 22) og hen ved hver femte vil få en depression i

løbet af livet (26). Mand:kvinde rationen er 1:2 (27) med øget hyppighed i 20-30 års alderen

samt blandt ældre (26). Jo flere depressioner man har haft des større er risikoen for recidiv

(26, 27).

Der er således tale om en overordentlig hyppig lidelse, som alle læger jævnligt vil stifte

bekendtskab med. Dette på trods af at hen ved halvdelen af disse patienter ikke søger læge,

og blandt dem der gør, vil mange henvende sig for andre symptomer end nedtrykthed.

Patienterne kontakter ofte læge på grund af for eksempel angst, træthed, smerter eller

andre fysiske symptomer, og kan således forblive udiagnosticerede, hvis man ikke er

opmærksom på en bagved liggende forsænkning af stemningslejet (21).

2

Perspektivering Som det fremgår af ovenstående er det ud fra et såvel patient-orienteret som

samfundsøkonomisk synspunkt vigtigt at en korrekt diagnose stilles samt at man ud fra

en vurdering af lidelsens sværhedsgrad, instituerer den rette behandling.

I henhold til § 45 i Landsoverenskomsten mellem PLO og Sygesikringen, som omhandler

henvisning til psykolog, skal den praktiserende læge ved anvendelse af kategori 10 udføre

en psykometrisk test for at patienten kan få tilskud til behandlingen (se bilag 3 for detaljer)

(29).

Der er tillige i gældende overenskomst indgået aftale om at praktiserende læger honoreres

for anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske test – et tiltag der med stor

sandsynlighed vil øge disses brug markant.

Vi har grundet hensyn til den begrænsede tid afsat til dette forskningsprojekt valgt at

fokusere alene på anvendelse af nedenstående test der i seneste retningslinier fra

Sundhedsstyrelsen anbefales.

Formål 1) At belyse hvorvidt der er evidens for anvendelse af Hamilton Depression Rating Scale-

17 (HDRS-17) til at vurdere en depressions sværhedsgrad.

2) At belyse hvor god inter-rater reliabiliteten (IRR) er ved anvendelse af HDRS-17.

Vi har i den henseende valgt artikler omhandlende evidens og IRR for HDRS-17 hos

voksne patienter ældre end 18 år med unipolar affektiv sindslidelse; underordnet hvorvidt

der er tale om første depression eller recidiv. Fravalgt er studier hvori der indgår patient-

populationer med bipolær affektiv lidelse, anden psykiatrisk diagnose, demente, patienter

under 18 år og patienter hos hvem sikker diagnose ikke haves.

3

Metode I forbindelse med dataindsamling til denne forskningstræningsopgave blev der foretaget

computerbaserede og manuelle litteratursøgninger.

De computerbaserede søgninger foregik d. 5/ 2 2009 på PubMed, MESH:

- med søgeordene: ” depression” og ” primary healthcare” og ” outcome assessment” : 108

hits

Overskrifter blev gennemgået og abstracts læst på de artikler der kunne belyse denne

opgaves formål (denne fremgangsmåde er anvendt i resten af nedenstående søgninger

hvis ikke andet er angivet): heraf 1 valgt (1)

- med søgeordene ” Hamilton” og ” rating scale” : 9 hits, ingen valgt

- med søgeordene ” primary healthcare” eller ” phycisians, family” og ” depression” og

” psychometrics” : 27 hits, (1) findes igen og ingen andre valgt.

Den manuelle litteratursøgning foregik ved søgning efter kendte artikler og udgivelser

ved Sundhedsstyrelsen (2), DSAM (21), Ugeskrift for læger (22, 23), Institut for Rationel

Farmakoterapi (24), www.sundhed.dk (25), www.psykiatrifonden.dk (26), lærebøger (27)

og i fundne artiklers referencer. Artiklerne der kunne belyse denne opgaves formål blev

udvalgt og gennemgået nøjere. Artikler på engelsk og dansk blev udvalgt.

Efter råd fra vejleder Kaj Sparle Christensen søges d. 25/ 2 2009 på PubMed med:

søgeord ” John Brodersen” : 14 hits, ingen valgt. Efter råd fra vejleder Kaj Sparle

Christensen søgte vi på ” John Brodersen” i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning og

fandt: (30).

søgeord ” Niels Damsbo” : 1 hit, ingen valgt

søgeord ” Per Bech” : 44 hits, ingen

Endvidere søgt med søgeord ” Kaj Christensen” : 14 hits, ingen valgt.

4

På www.sst.dk har vi søgt på ” depression referenceprogram” og fundet (25)

Google-søgning med søgeord ” depression” og ” Hamilton” og ” HDRS” : 363.000 hits, læst

de henvisninger hvor søgeordene indgår i overskriften, 1 valgt: (3)

Søgt efter DSAMs kliniske vejledning: (21)

Søgt i Ugeskrift for Læger med søgeord ” depression” : (22), (23)

Søgt på www.IRF.dk, 82 hits, 1 valgt: (24)

Relaterede artikler fra (3), (13), (14) og (15).

Kildehenvisninger fra (3): (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11) og (12).

Kildehenvisninger fra (1): (16), (17), (18), (19) og (20).

Efter råd fra underviser Morten Bondo Christensen: kontakt til praktiserende læge Martin

Holm (Egå) som var hjælpsomt indstillet men ikke kunne pege på relevante artikler.

Herefter blev artiklerne nøjere gennemgået og inddelt, se bilag 2: artikelgennemgang.

Resultater og diskussion Er der evidens for anvendelse af Hamiltons Depression Rating Scale HDRS-17 til at

vurdere en depressions sværhedsgrad?

HDRS-17 blev i 1960 lanceret og er siden hen blevet ” The Golden standard” (3). Denne

psykometriske test var oprindeligt designet af én psykiater ud fra dennes kliniske erfaring

med patienter lidende af moderat til svær depression (31). HDRS-17 har siden mange

gange været diskuteret, vurderet og i de senere år tiltagende kritiseret.

Hamiltons idé med HDRS-17 var at fremstille et instrument til monitorering af

antidepressivas effekt på graden af depression på en kvantitativ og specifik måde (11).

Et eksempel på kritik af HDRS-17 kom i 1975 hvor Bech et al. påviste at testen ikke var i

stand til at skelne mellem moderate og svære grader af depression (11), men fandt også

5

frem til at en forkortet udgave (HAMD-6) der faktisk var i stand hertil, hvilket blev

efterprøvet i senere studier (11).

Et andet eksempel på kritik af HDRS-17 fandt sted da Montgomery og Asberg i 1979

påviste at den ikke var sufficient i sensitivitet for ændring i depressionsgrader, og til dette

formål i stedet udformede en anden depressionsskala med 10 punkter ud fra HDRS-17 og

kaldte denne skala for Montgomery Asberg Depression Scale. (11).

I artikel (11) ” The Hamilton Depression Scale and Its A lternatives: A Comparison of Their

Reliability and Validity” fra 1990 har man anvendt data fra Department of Psychiatry fra

University of Mainz samt litteratur og en egen undersøgelse. Man sammenligner

reliabilitet/ pålidelighed og validitet/ gyldighed for HDRS-17 og andre skalaer, herunder

forkortede udgaver af HDRS-17. Der vises en generel pålidelighed for HDRS-17 som er

acceptabel, men samtidig påvises at flere af subskalaerne i HDRS-17 isoleret set har for lav

pålidelighed.

Problemet med HDRS-17 påpeges at være denne skalas heterogene indhold af

depressionens symptomatologi, hvor forkortede udgaver af HDRS-17 eller andre mindre

skalaer har mere homogent indhold, f.eks. HDRS-5 som fokuserer på depressionens

psykosociale kernesymptomer.

Konklusionen i denne artikel er at HDRS-17 er både gyldig og pålidelig hvis man ser bort

fra subskalaernes manglende homogenitet. Endvidere konkluderes at der bestemt ikke er

behov for at udvikle nye depressionsskalaer, men at der i stedet er brug for forbedringer af

de eksisterende skalaer.

I artikel (12) ” Use of the Hamilton Depression Scale in General Practice” fra 1990 som

bygger på to mindre studier fra almen praksis i England, påvises at HDRS-17 er sensitiv

for ændringer i den milde ende af depressionsskalaen, og at den fortsat kan bruges til at

monitorere effekt af antidepressiva og at HDRS-17 derfor er et tidssvarende instrument til

dette formål.

6

I artikel (7) ” Exactly what does the Hamilton Depression Rating Scale Measure?” fra 1993

undersøges også HDRS-17s ” internal construct validity” / interne opbygnings-gyldighed,

herunder homogeniteten i subskalaerne. Man undersøger 370 patienter i alderen 18-69 år

hvoraf 48 % er ambulante og 52 % er indlagte. Man benytter ” item response theory” (det

går ud over denne opgaves omfang at vurdere denne model). Samtlige patienter starter

med to ugers medicinfri periode. Erfarne psykiatere, som alle testes for IRR, interviewede

hver deltager med HDRS-17. Resultaterne peger på at HDRS-17 er et dårligt indeks for en

depressions sværhedsgrad fordi skalaens indhold giver udtryk for flertydighed. Derfor

konkluderes at undersøgelsen viser at der er behov for fortsat at arbejde med

fuldstændiggørelse af HDRS-17.

I artiklen peges på flere forudgående undersøgelser i 1970´ erne og 1980´ erne som

ligeledes har problematiseret fuldstændigheden af HDRS-17, og bringer undren om

hvorfor der ikke er lagt et større arbejde heri. Det anføres at mulige forklaringer kan være

at HDRS-17 er populær på grund af at den er velkendt, nem at benytte sig af og nem at

score.

Artikel (3) ” The Hamilton Depression Rating Scale: Has the Gold Standard Become a Lead

Weight?” er et stort review publiceret i American Journal of Psychiatry fra 2004 hvor man

identificerede 70 artikler fra 1979 til 2003. Artiklens formål var at belyse HDRS-17s

psykometriske dimensioner, og studierne blev inddelt i tre kategorier med henblik på at

belyse a) pålidelighed, b) karakteristika ved de enkelte subskalaer i HDRS-17 og c)

gyldighed. Man fandt også at der eksisterer mere end 20 versioner af HDRS i både

forlængede og forkortede udgaver.

a) Gennemgangen af disse studier viste for hovedpartens del en fyldestgørende intern

pålidelighed. Subskalaerne blev vurderet individuelt og det viste sig at nogle har en høj

grad af pålidelighed mens andre har en ringere grad af pålidelighed (3).

b) Ifølge standard for psykometrisk praksis, skal de spørgsmål som indgår i en måleskala

monitorere ét enkelt symptom og samtidig indeholde svarmuligheder som er korreleret til

enten en stigning eller et fald i graden af dette symptom (3).

7

Subskalaerne gennemgås systematisk ved hjælp af ” item response theory” (som ikke

fandtes da HDRS-17 oprindeligt blev udviklet). Det påvises at de fleste spørgsmål er

sensitive for en depressions sværhedsgrad, men kun fem opfyldte alle krav og de

resterende 12 spørgsmål havde mindst én problematisk svarmulighed (3).

Eksempelvis: sandsynligheden for at rate 1 på ” søvnløshed” er den samme uanset graden

af depression, mens sandsynligheden for at rate 4 på ” angst, somatiske komponenter” er

ganske lav på trods af at graden af depression er svær.

På denne baggrund vurderes at rating systemet ikke er optimalt, hvilket betyder at HDRS-

17 ikke er optimal til at monitorere forandring i depressionsgrad (3).

Gyldigheden af HDRS-17 vurderet i artikel 3, opdeles i fem typer af validitet:

1) Content validity/ indholdsgyldighed: Som følge af udviklingen i undersøgelser og

ekspert-konsensus er kriterierne for depression i DSM blevet revideret tre gange siden

HDRS-17 kom til verden. Flere af symptomerne som er omfattet af HDRS-17 er ikke

officielle DSM-diagnostiske kriterier selvom disse dog er kendte som associerede ti l

depression. Visse vigtige DSM kriterier ligger gemt i mere omfangsrige subskalaer eller er

slet ikke med. For eksempel er koncentrationsbesvær ikke inkluderet i HDRS-17 (3).

2) Konvergent gyldighed målt med korrelationskoefficienter mellem depressionsskalaer

viste fyldestgørende gyldighed for alle på nær to skalaer, hvor DSM-IV var en af

sidstnævnte.

3) Diskriminant gyldighed: kan skalaen skelne mellem grupper der har hvert sine

diagnostiske symptomer. De undersøgelser der nævnes viser alle, på nær en, at HDRS-17

opfylder betingelserne (3).

4) Prædiktiv gyldighed: En større metaanalyse refereres og man har fundet at HDRS-17 er

mere sensitiv overfor ændring i depressionsgrad end de skalaer der sammenlignes med

(3). Det anføres også som et resultat, at en ulempe ved en multidimensionel skala som

8

HDRS-17 er, at en specifik behandling kan påvirke en enkelt dimension med god effekt

uden at total-scoren i den multidimensionelle skala påvirkes særlig meget.

5) Faktoriel validitet: HDRS-17 er multidimensionel, og der er ingen konklusion.

Samlet set konkluderes at meget af HDRS-17s indhold er fyldestgørende og opfylder

gældende kriterier. Intern– og test-re-test-pålidelighed estimater er generelt gode.

Ligeledes opfyldes gældende kriterier for konvergent, diskriminant og prædiktiv gyldighed

generelt set. (3). Men mange af subskalaerne er dårligt konstrueret og gør tilsammen at

HDRS-17 er multidimensionel hvilket dermed gør resultatet af total-scoren

uklar/ uspecifik (3). Samlet set vurderes at det vil være mere fordelagtigt at udvikle et nyt

instrument, frem for at revidere enten HDRS-17 eller nyere udgaver heraf som for

eksempel GRID-HAMD (3), for at imødegå nutidige DSM kriterier og moderne

psykiatriske metoder.

Hvor god er IRR ved anvendelse af HDRS-17?

I ovennævnte litteratursøgning kom vi frem til artikel 1, 3, 17 og 30 der alle i varierende

omfang diskuterer emnet.

I artikel 17, ” Standardized rater training for the Hamilton Depression Rating Scale

(HAMD-17/ HDRS-17) in psychiatric novices” publiceret i Journal of Affective Disorders i

2003 ønsker man at undersøge IRR hos uerfarne brugere af HDRS-17 samt effekten af en

kort undervisningsseance; både samlet set men også på subskalaniveau.

Enogtyve deltagere skulle alle score tre patienter (videooptagelser af interview). Ud fra

statistiske analyser vurderedes såvel samlede svar som svar på subskalaniveau. Som

anbefalet af Hamilton fandtes svar indenfor +/ - 1 for subskalaer og +/ - 4 i samlet score for

acceptabelt sammenlignet med vurdering af erfaren bruger af HDRS-17.

9

På subskalaniveau steg andelen af scoringer indenfor det acceptable niveau fra 88 +/ - 10,3

% i første session til 96,1 +/ - 5,2 % i anden og 94,7 +/ - 5,2 % i tredje session. To subskalaer

viste lav IRR nemlig ” psykomotorisk agitation” og ” arbejde og interesser” (punkt 9 og 7).

Set overordnet for hele testen steg IRR fra 33 % i første session til 100 % i tredje.

Ud fra disse resultater konkluderedes at anvendelse af HDRS-17 efter en kort introduktion

og økonomisk overskuelig undervisning fremviser en god overordnet IRR. Der tilrådes

øget fokus på de to subskalaer der ikke viste god IRR – herunder eventuelle forbedrende

tiltag, uden at konkrete forslag hertil fremlægges.

Ud fra et almen medicinsk synspunkt er det en svaghed i studiet at der anvendtes

deltagere med anden baggrund end netop almen medicinsk. Der var tale om meget

uerfarne sundhedspersoner med uddannelser der spænder fra kliniske farmakologer til

psykiatriske introduktionslæger med en gennemsnitlig klinisk erfaring på blot 0.4 år. Langt

hovedparten havde ingen erfaring med HDRS-17. I kontrast hertil står speciallæger i almen

medicin der alle har erfaring med psykiatri – teoretisk som klinisk. Det er således ikke

givet på forhånd at studiets resultater kan overføres direkte til almen medicin. Ydermere

er det et meget lille studie at drage egentlige konklusioner ud fra.

Artikel 1, ” Inter-rater reliability of the Hamilton Depression Rating Scale as a diagnostic

and outcome measure of depression in primary care” publiceret i Journal of Affective

Disorders i 2008 havde til formål at vurdere IRR i almen praksis og vurdere hvorvidt

HDRS-17 er et anvendeligt instrument til inklusion/ eksklusion til studier.

Fireogfirs scoringer blev udført af fire interviewere på 42 patienter i almen praksis således

at hvert interview blev optaget på lydbånd og derefter scoret af yderligere en interviewer.

Da der anvendtes lydbånd og ikke videobånd kunne de to visuelle subskalaer ikke

vurderes (punkt 8 og 9). A lle fire interviewere modtog træning af en medforfatter til

artiklen og kun patienter med mild til moderat depression blev indlemmet i studiet.

10

Der fandtes overordnet set god IRR på subskalaniveau fraset ” nedsat stemningsleje” og

tanker om ” suicidale impulser” (punkt 1 og 3) samt ” manglende sygdomsindsigt” (punkt

16) som viste dårlig IRR. Dette er således forskelligt fra ovenstående artikel.

På total-skalaniveau fandt man god IRR på 95 %.

Forfatterne pointerer at høj IRR kun opnås ved træning og supervision samt at den

opnåede IRR kunne forklares til dels ud fra at kun mild til moderat depressive blev

undersøgt. De to visuelle subskalaer der i dette studie ikke kunne undersøges udgør en

usikkerhed – ikke kun på disse to skalaer men muligvis også påvirkende andre subskalaer.

Studiet kan ikke overføres til danske forhold idet interviewerne ikke var (praktiserende)

læger men sygeplejersker og psykologer uden erfaring med hverken psykometriske test –

eller patienter med depressive lidelser. Studiet er begrænset af et lille deltagerantal både

hvad angår interviewere og patienter.

Artikel 3, Ved gennemgang af disse 70 studier konstateredes der generelt god IRR. Der var

ikke evidens for at erfarne psykiatere med strukturerede spørgeskemaer og score

guidelines havde bedre IRR end ikke-erfarne interviewere med mindre faste rammer.

På subskalaniveau fandt man store forskelle studierne imellem – både hvad angår graden

af IRR men også hvilke subskalaer der ikke kunne levere høj grad af enighed

interviewerne i mellem.

Det konkluderes at HDRS-17, hvad angår total score, er tilfredsstillende. Man anbefaler

samlet, ud fra de øvrige kriterier, en grundig revision af hele denne psykometriske test;

særligt set i lyset af en ændret opfattelse af hvilket symptombillede der i DSM-IV kan

retfærdiggøre diagnosen depression (se endvidere nedenstående artikelgennemgang).

Artikel 30, ” En kritisk gennemgang af to skalaer til måling af depression i almen praksis”

blev publiceret i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning i 2003. Denne artikel er modsat de

øvrige ikke et studie men en generel diskussion af anvendelsen af HDRS-17 og GDS-15-,

sidstnævnte falder udenfor denne opgaves rammer og behandles derfor ikke yderligere.

11

Der argumenteres for at de diagnostiske kriterier for depression har ændret sig markant fra

1960, hvor HDRS-17 første gang blev introduceret, og til DSM-IV som anvendes til

diagnostisk redskab nu. Der skal således væsentligt mindre til at få diagnosen depression

efter de nye retningslinjer end tidligere.

Endvidere gøres der opmærksom på at et spørgeskema som HDRS-17 er at sammenligne

med ethvert andet måleinstrument der skal undergå strenge kvalitets- og

kalibreringskrav. Megen af den evidens der foreligger for HDRS-17 bygger på

undersøgelser der blandt andet vurderer gyldighed og IRR i grupper og ikke på

enkeltpersoner, som jo netop er den anvendelse der finder sted i almen praksis.

Herudover det problematisk at der ikke er udført store, validerede undersøgelser på en

dansk population med et dansksproget spørgeskema. Er oversættelsen og forståelsen

korrekt? Yderligere mener forfatterne at HDRS-17 bør testes på patienter i almen praksis

og ikke hospitalspatienter.

Hamilton selv pointerede at resultatet er meget afhængigt af interviewerens dygtighed.

Senere studier har vist at en kortvarig træning og eventuelt vedligehold af færdigheder kan

resultere i en sufficient brug af HDRS-17.

Endeligt beskriver forfatterne, at der ikke er tilgængelige referencer om en kalibrering af

HDRS-17. Det er derfor uvist hvad der ligger bag de cut-off-værdier som foreslås i danske

vejledninger.

Konklusion I det anvendte kildemateriale er vurderingen generelt, at der er tilfredsstillende samlet

pålidelighed for HDRS-17 men med ringe pålidelighed for flere af subskalaerne. Der er

generel enighed om at HDRS-17 er en multidimensionel skala og at kriterierne i DSM-IV

ikke indgår på en optimal måde heri. En enkelt mindre artikel (12) fra 1990 mener dog at

HDRS-17 er tidssvarende. De øvrige er enige om at der er behov for videreudvikling af

enten nuværende udgaver af HDRS-17 eller et helt nyt instrument. Der er i vores

kildemateriale ikke foreslået konkrete eksisterende alternativer som udviser bedre

evidens.

12

Der er overordnet set enighed om at IRR på totalskalaniveau er god. Der er dog også

enighed om at der på subskalaniveau er der flere problemer både for IRR og den generelle

evidens. Visse forfattere pointerer at en kortere træningsseance af interviewere markant

forøger IRR.

Ud fra de danske anbefalinger fra DSAM og sundhedsstyrelsen, sammenholdt med

ovenstående resultater, mener vi derfor at der fortsat er evidens for brug af HDRS-17 til at

vurdere en depressions sværhedsgrad og at HDRS-17 udviser acceptabel IRR.

Efter vores opfattelse må vi afvente eksperternes videreudvikling af nuværende eller helt

nye instrumenter, inden bedre alternativer bør overvejes.

13

Litteraturliste

1) Inter-rater reliability of the Hamilton Depression Rating Scale as a diagnostic and measure of depression in primary care; Journal of Affective Disorders 111 (2008) 204-213

2) Referenceprogram for unipolær depression hos voksne; http:/ / www.sst.dk/ publ/ Publ2007/ PLAN/ SfR/ SST_Dep.rapport.pdf

3) The Hamilton Depression Scale: Has the Gold Standard Become a Lead Weight? Am J Psychiatry 161:12, December 2004

4) Standardizing the Hamilton Depression scale: past, present and future. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251 (suppl.2): II6-II12

5) Assessing Depression in Primary Care Practice with the Beck Depression Inventory and the Hamilton Depression Rating Scale for Depression; Psychological Assessment 1995, Vol 7. No 1, 59-65

6) The responsiveness of the Hamilton Depression Rating Scale; Journal of Psychiatric Research 2000; 34;3-10

7) Exactly what does the Hamilton Depression Rating Scale Measure; J.psychiat. Res.Vol.27, No 3,pp.259-273,1993

8) The Hamilton Depression Rating Scale (HDRS): changes in scores as a function of training and version used; J. of Affective Disorders, 22 (1991)21-29

9) A meta-analytic comparison of the Beck Depression Inventory and the Hamilton Rating Scale for depression as measures of treatment outcome; British Journal of Clinical Psychology (1984), 23, 93-99

10) An effect-size comparison of the Beck, Zung and Hamilton Rating Scales for depression: a three week and twelve-week analysis; Psychol.rep. 1988,63,467-470

11) The Hamilton Depression Scale and its Alternatives: A comparison of Their Reliability and Validity, ibid, pp 64-71

12) Use of the Hamilton Depression Scale in General Practice; The Hamilton Scales, Bech P., Coppen A. Berlin, Springer-Verlag, 1990,pp 40-47

13) Assessment of outcome in Depression; J. Psychopharmachol. 2006;20: 47-53 14) Why the Hamilton Depression Rating Scale Endures; Am J. Psychiatry 162;2394-b-2395, Dec

2005 15) Is End Near for Popular Assessment Tool; Psychiatric News, Feb 4, 2005, Volume 40,

Number 3 16) A Rating Scale for Depression by Max Hamilton; J.Neurol. Neurosurg. Psychiat.; 1960,23,56 17) Standardized rater training for the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) in

psychiatric novices; J. of Affective disorders 77 (2003) 65-69 18) Validity of Reliability, comparison of Inter-rater Reliabilities of Psychopathological

Symptoms; J.Nervous and Mental disorders 1995,606-613 19) Assessment of reliability in the clinical evaluation of depressive symptoms among multiple

investigators in a multicenter clinical trial; Psychiatry Res, 102, 163-173 20) Zung, Beck and Hamilton Rating Scales as Measures of Treatment Outcome: A meta-

analytic Comparison; J. of Consulting and Clinical Psychology. 1986, vol.54. No 1 , 54-59 21) DSAM´ s vejledning: Diagnostik og behandling af depression:

http:/ / www.dsam.dk/ files/ 9/ depression_2001.pdf 22) Forekomsten af depression i Danmark; Ugeskr for læger 169/ 16; 16.april 2007 23) Screening og casefinding-instrumenter for depression – resultater af et Cochrane-review;

ugeskr for læger 2006; 168(40):3412

14

24) http:/ / www.irf.dk/ dk/ publikationer/ rationel_farmakoterapi/ maanedsblad/ 2001/ depression_02.htm

25) www.sundhed.dk 26) http:/ / www.psykiatrifonden.dk 27) Psykiatri, En lærebog om voksnes psykiske sygdomme af Per Vestergaard og Thorkild

Sørensen, 1 udgave, år 2000 28) Hamiltons depressionsskala med vejledning.

http:/ / www.sundhed.dk/ wps/ portal/ _s.155/ 4503?_ARTIKEL_ID_=2673050221094122 29) http:/ / www.ugeskriftet.dk/ portal/ page/ portal/ LAEGERDK/ LAEGER_DK/ LOEN_OVE

RENSKOMSTER/ PLO/ LANDSOVERENSKOMSTEN2006/ OVERENSKOMSTEN/ PARAGRAF_45

30) Thorsen, Hanne et al. ” En kritisk gennemgang af to skalaer til måling af depression i almen praksis” Månedsskrift for praktisk lægegerning, marts 2003, p. 361-371.

15

Bilag 1

Diagnosticering af depression ud f ra ICD-10 De depressive kernesymptomer omfatter: 1. Nedtrykthed 2. Nedsat lyst eller interesse 3. Nedsat energi eller øget trætbarhed. De to vigtigste kernesymptomer er nedtrykthed og nedsat lyst eller interesse som udtryk for en forsænkning af stemningslejet, dvs. den universelle og gennemgribende grundstemning, som de øjeblikkelige emotioner svinger omkring og hele tiden vender tilbage til. Et forsænket stemningsleje opleves subjektivt som en følelse af nedtrykthed, der kan beskrives i forskellige grader fra tristhed, dårligt humør over tungsindighed til dybeste fortvivlelse, ofte ledsaget af en uvant letrørthed eller grådtendens. Det forsænkede stemningsleje opleves også ofte som en nedsat eller manglende evne til at føle glæde ved, lyst til, eller interesse for noget, man ellers plejer at være glad for eller interesseret i. Nogle patienter, som måske har svært ved at finde ord for deres følelser, vil benægte at føle sig nedtrykt, men i stedet kunne oplyse om glædesløshed og nedsat lyst eller interesse. Det tredje kernesymptom er nedsat energi og psykisk drivkraft, der viser sig ved uforståelig og vedholdende træthed og uoverkommelighedsfølelse. De depressive ledsagesymptomer omfatter: 1. Nedsat selvtillid i forhold til andre eller nedsat selvfølelse, så man føler sig utilstrækkelig eller måske uduelig. 2. Sygelig skyldfølelse som kan medføre overdrevne selvbebrejdelser eller selvanklager. 3. Følelse af ulyst ved livet eller tanker der kredser om døden, stigende til dødsønsker eller selvmordstanker, eventuelt selvmordsforsøg. 4. Koncentrations- eller tænkebesvær, så man får vanskeligt ved at samle sig om at arbejde, at læse, følge samtale eller fjernsyn, eller tankerne opleves som langsomme med tilbøjelighed til at gå i ring, ledsaget af en pinagtig ubeslutsomhed. 5. Hæmning med langsomhed i bevægelserne, så man går i stå, sidder hen og stirrer ud i luften, eller agitation med følelse af indre uro og rastløshed. 6. Søvnforstyrrelser oftest i form af afbrudt søvn og tidlig opvågnen om morgenen, men undertiden ses også øget søvntrang med tilbøjelighed til at sove både dag og nat. 7. Appetit- og vægtændring oftest med vægttab, men nogle oplever i stedet øget appetit og vægtstigning. En depressionstilstand, som den defineres i ICD-10, fordrer at der gennem 14 dage har været mindst fire af de nævnte symptomer i generende og vedvarende grad, heraf mindst 2 kernesymptomer. Sværhedsgraden afgøres af antallet og intensiteten af symptomerne og hviler bedst på et klinisk skøn ud fra det kendskab, man i forvejen har til personen. En vejledende bedømmelse kan også

16

opnås ved hjælp af Hamiltons depressionsskala, som giver et talmæssigt udtryk for sværhedsgraden. Svær depressionstilstand vil ofte være ledsaget af såkaldt melankoliforme træk i form af tidlig opvågnen, morgenforværring, hæmning eller agitation, udtalt appetitnedsættelse og vægttab, og manglende evne til at lade sig aflede eller opmuntre. Svær depressionstilstand kan ledsages af psykotiske symptomer hyppigst i form af vrangforestillinger, hvis indhold oftest vil være i overensstemmelse med det forsænkede stemningsleje.

17

Bilag 2

Gennemgang af artik ler som kan bruges ti l vores formål /forskningsspørgsmål :

3

1. Evidens for HDRS (artikel nr.):

7

11 (sammenligner skalaer men indeholder mening om HDRS-17 samt indeholder anbefalinger for udvikling af HDRS)

12 (eneste artikel som har ” general practicioners” som målgruppe)

2. Inter-rater-rel iabi l i tet (artikel nr.):

1 (in primary care)

3 (omtaler at visse spørgsmål i HDRS har dårlig inter-rater reliabilitet)

8 (indeholder anbefalinger for træningsprocedurer for raters)

17

18

Endvidere kan artikel 4 bruges i indledning bl.a. mht. historik og de mange modificerede skalaer, samt evt. bruges i forbindelse med fremtiden for HDRS.

Artikel 21-24 kan bruges til indledning

Artikel 16: den oprindelige HDRS

18

Fravalg af artik ler:

Artikel nr. Årsag

5 og 9 Sammenligner HDRS og BDI – er ikke formålet med denne opgave

6 Sammenligner HDRS med unidimensionelle skalaer – er ikke formålet med opgaven

10 Sammenligner 3 skalaer

13 Undersøger psykofarmaka samt underspørgsmål i HDRS – ikke formålet m opgaven

14 Kommentarer i et ” Letter to the author”

15 Kommenterer og citater til anden artikel

18 ikke HDRS

20 sammenligner 3 skalaer

19

Bilag 3

§ 45 Henvisning til behandling ved psykolog

28. juli 2006

Stk. 1. Lægen kan ordinere behandling ved psykolog.

Stk. 2. Henvisningen udstedes uden særligt vederlag på en af overenskomstens parter og Dansk Psykolog Forening aftalt henvisningsblanket.

ANMÆRKNING TIL § 45: Praktiserende læger kan henvise til psykologhjælp efter overenskomst om psykologhjælp mellem Lønnings- og Takstnævnet og Dansk Psykolog Forening. Berettiget til psykologhjælp efter overenskomsten er:

1. Røveri-, volds- eller voldtægtsofre, 2. trafik og ulykkesofre, 3. pårørende til alvorligt psykisk syge personer, 4. personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom, 5. pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom, 6. pårørende ved dødsfald, 7. personer, der har forsøgt selvmord, 8. kvinder, der får foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge og 9. personer, der inden de fyldte 18 år har været ofre for incest eller andre seksuelle

overgreb. 10. Personer med let til moderat depression mellem 18 og 37 år.

Henvisning til de ovenfor nævnte personkategorier mellem 1-8 kan normalt ikke udstedes senere end 6 måneder efter den begivenhed, der er årsag til henvisningen, indtrådte, og kan ikke under nogen omstændigheder udstedes senere end 12 måneder efter begivenheden.

Henvisning til personer, der er omfattet af kategori 9 (incestofre m.fl.) kan ske uden tidsbegrænsning.

Der kan ydes tilskud til indtil 12 behandlinger. Til personer omfattet af henvisningskategori 10 er der mulighed for genhenvisning til yderligere 12 behandlinger. Som grundlag for henvisning og genhenvisning af personer, der er omfattet af kategori 10 (personer med let til moderat depression mellem 18 og 37 år) skal lægen foretage en psykometrisk test. Det er patientens alder på henvisningstidspunktet, der er bestemmende for om vedkommende er berettiget til tilskud til psykologbehandling. Når psykologbehandlingen afsluttes eller i forbindelse med at en patient skal have en genhenvisning til depressionsbehandling, sender psykologen en elektronisk epikrise til patientens læge med relevant information.

20

Bilag 4 Hamiltons Depressionsskala

Nr. Symptom Score 1* Nedsat stemningsleje 0-4 2* Skyldfølelse og selvbebrejdelser 0-4 3 Suicidale impulser 0-4 4 Indsovningsbesvær 0-2 5 Afbrudt søvn 0-2 6 Tidlig morgenvågning 0-2 7* Arbejde og interesser 0-4 8* Psykomotorisk hæmning 0-4 9 Psykomotorisk agitation 0-4 10* Angst, psykiske komponenter 0-4 11 Angst, somatiske komponenter 0-4 12 Gastrointestinale symptomer 0-2 13* Somatiske symptomer, generelt 0-2 14 Seksuelle forstyrrelser 0-2 15 Hypokondri 0-4 16 Manglende sygdomsindsigt 0-2 17 Vægttab 0-2 * Depressionsfaktor (HAM-D6) Total score 0-52

Symptomer der scores 0 til 2:

0 = forekommer ikke

1 = let grad

2 = middelsvær til svær grad

Symptomer der scores 0 til 4:

0 = forekommer ikke

21

1 = let grad

2 = moderat grad

3 = udtalt grad

4 = maksimal grad

Resultat:

Mellem 13 og 17 = let depression

Mellem 18 og 24 = Moderat depression

Mellem 25 og 52 = svær depression

22

Bilag 5

Opgavefordeling:

Opgaven er udarbejdet i tæt samarbejde om alle afsnit. Vi er først sent i processen (via meddelelse/ reminder pr. mail) blevet opmærksom på, at der skulle gøres rede for hvem der stod for hvilke dele af opgaven. Vi kan således lave en opdeling hvor vi angiver en ”primus motor” for nogle afsnit, men vi har som sagt involveret os begge i alle afsnit.

Bjarke:

Baggrund, Perspektivering, Afsnittet ”Hvor god er IRR ved anvendelse af HDRS-17?” under Resultater og Diskussion og Bilag 1

Thomas:

Metode, afsnittet ”Er der evidens for anvendelse af Hamiltons Depression Rating Scale

HDRS-17 til at vurdere en depressions sværhedsgrad?” under Resultater og Diskussion,

Litteraturliste og Bilag 2