UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES”

AUTOR: Jeanela Viviana Sandoya Romero TUTOR: Dra. Ana Zambrano Bello

GUAYAQUIL, MAYO, 2018

II

ANEXO 10

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Tipos de sepsis neonatal y sus complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales”

Estudio a realizarse en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil, periodo Agosto 2016-Agosto 2017 AUTOR(ES) Jeanela Viviana Sandoya Romero

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

Tutor Dra. Ana Zambrano Bello

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Medicas

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: GRADO OBTENIDO: FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 74

ÁREAS TEMÁTICAS: Pediatria/Neonatologia

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Sepsis neonatal, complicaciones, meningitis, hemocultivo.

RESUMEN/ABSTRACT Anualmente se presentan 4 millones de muertes neonatales en el mundo y 35% son por infecciones. En Ecuador, según el INEC, en 2016, la sepsis neonatal ocupó la cuarta causa de morbilidad infantil y la tercera de mortalidad. Sepsis neonatal se clasifica en Temprana y Tardía. Las complicaciones más frecuentes son: meningitis, choque séptico, coagulación intravascular diseminada y disfunción orgánica múltiple.Objetivo:Estimar la prevalencia de complicaciones en cada tipo de sepsis neonatal.Métodos: Estudio de enfoque cuantitativo, observacional, retrospectivo y de corte transversal, realizado en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil, durante el periodo Agosto 2016-Agosto 2017. El universo de estudio está conformado por 90 neonatos con diagnóstico definitivo de Sepsis.Resultados:23% presentaron complicaciones derivadas de Sepsis neonatal, el mayor número de complicaciones se produjeron en neonatos con sepsis temprana(57%), la complicación más prevalente fue Meningitis; mortalidad fue del 18%;el principal microorganismos implicado en las defunciones fue Stafilococcus Epidermidis (37.5)%.Conclusiones: La prevalencia de Sepsis neonatal durante el periodo de estudio es similar a reportadas en otros trabajos;la eficacia del Hemocultivo para confirmar Sepsis en neonatos fue baja;el patógeno más frecuente en neonatos fallecidos fue Stafilococcus epidermidis; se identificó que en Sepsis de inicio precoz se produjeron el mayor número de complicaciones

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:0939858216 E-mail: jeanela_viviana@hotmail.es

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil-Facultad de ciencias médicas-Escuela de medicina

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

Guayaquil, Mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DRA. LEYLLA SONIA CEDEÑO LOOR, tutor del trabajo de titulación “TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por JEANELA VIVIANA SANDOYA ROMERO con C.I. No. 0940800352, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

ANEXO 11

Dra. Leylla Sonia Cedeño Loor DOCENTE TUTOR REVISOR

C.I. No. 0901163188

ANEXO 11

IV

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, JEANELA VIVIANA SANDOYA ROMERO con C.I. No 0940800352, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

________________________________________

JEANELA VIVIANA SANDOYA ROMERO C.I. No.0940800352

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo

114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas

en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios

superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación,

proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la

titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y

no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

ANEXO 12

V

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado ANA ROSA ZAMBRANO BELLO, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por JEANELA VIVIANA SANDOYA ROMERO, C.C.: 0940800352, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO. Se informa que el trabajo de titulación: “TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 3% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37282464-810190-637375

DRA. ANA ROSA ZAMBRANO BELLO NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR C.I. 1301615009

ANEXO 6

VI

VII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

Guayaquil, Mayo del 2018 Sr. Dr. DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.- De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES” de la estudiante JEANELA VIVIANA SANDOYA ROMERO, indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes,

que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

ANEXO 4

DRA. ANA ZAMBRANO BELLO TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION C.I. 1301615009

VIII

DEDICATORIA

A Dios y a la Virgen María

Quienes han sido mi más grande soporte espiritual y fuente de fuerzas a lo largo de estos

años.

A mis padres

Por haber sacrificado sus sueños e intereses personales para convertirse en el puente de

oportunidades que me ha llevado a conquistar el primer escalón del rascacielos que sueño

alcanzar……..por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, por su incondicional apoyo

perfectamente mantenido a través del tiempo.

IX

AGRADECIMIENTO

A Dios, a la virgen María…..por su dulce compañía, por no desoír mis oraciones y por ser

mi principal fuente de fuerza en los momentos difíciles.

A mis padres, quienes sacrificando sus propias metas y aspiraciones han contribuido a la

construcción de esta primera conquista.

A mi tutora de Tesis, Dra. Ana Zambrano Bello, que con paciencia y empatía, a pulso, día a

día, de manera desinteresada guio este trabajo, haciéndolo todo más sencillo.

A todas las personas que ayudaron directa o indirectamente en la realización de este

proyecto.

Jeanela Sandoya Romero

X

INDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCION………………………………………………………………………..…………………….……………….1-2

CAPITULO I

1 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………..…………….3-4

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA……………………………………………………………..………..4

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION………………………………………………………..…………..5

1.4 JUSTIFICACION………………………………………………………………………………..………………..6

1.5 DELIMITACION…………………………………………………………………………..…………….……….7

1.6 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACION…………………………………….………………….8-12

1.7 HIPOTESIS……………………………………………………………………………………………………….13

CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO………………………………………………………….………….…………….14-21

2.1.1 Definición………………………………………………………………………………………….14

2.1.2 Datos Epidemiológicos…………………………………………..…………………..…14-15

2.1.3 Tipos de sepsis Neonatal………………………………………………….……………15-16

2.1.4 Factores de riesgo………………………………………………………….…………………16

2.1.5 Fisiopatología………………………………………………………….…………………..……17

2.1.6 Diagnostico……………………………………………………………………..…………….18-21

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION………………………………………………….………….………….22-27

Complicaciones de la sepsis Neonatal

2.2.1 Meningitis……………………………………………………………………………..………….22

2.2.2 Choque Séptico……………………………………………………………………….22-23-24-25

2.2.3 Falla respiratoria……………………………………………………………….………………25

2.2.4 Falla multiorgánica………………………………………………………..………………….25

2.2.5 Coagulación intravascular diseminada………………………………………………26

XI

2.2.6 C. secundarias al uso de catéter intravascular ………………….…………..26-27

2.2.7 Pronostico…………………………………………………………………………………………27

2.2.8 Mortalidad……………………………………………………………………….……………….27

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS………………………………………………………………..……28-30

CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO

3. MARCO METODOLOGICO

3.1 METODOLOGIA……………………………………………………………………….………………..…….31

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO………………………………………….....…..31

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………………………………………………….……32

3.4 VIABILIDAD………………………………………………………………………….……………………...….33

3.5 DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION…………………………….…..34-35-36

3.6 TIPO DE INVESTIGACION ………………………………………………………………………….….…37

3.7 RECUERSOS HUMANOS Y FISICOS……………………………………………………………..….…38

3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA……………….…….39

3.9 METODOLOGIA PARA ANALISIS DE LOS RESULTADOS……………………………….…….40

3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS……………………………………………….……………………..41

CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 RESULTADOS………………………………………………………………………..………….42-53

4.2 DISCUSION……………………………………………………………………………………54-55-56

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES…………………………………………………………….……….………..57-58

5.2 RECOMENDACIONES……………………………………………………………….……….59-60

XII

CAPITULO VI

6. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….……………….…..…61-69

XIII

INDICE DE TABLAS

TABLA 1: Operacionalizacion de las variables…………………………………………………….………9-10-11-12

TABLA 2: Prevalencia de Sepsis Neonatal.……………………………..………………………….………...........…43

TABLA 3: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Sexo……………..……………………………………………...….44

TABLA 4: Distribución de los 90 neonatos con Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Edad gestacional………………………………………………………………………………………………………………………….….45

TABLA 5: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Peso al nacimiento……………………………….………….46

TABLA 6: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Resultado Hemocultivo………………………….………..47

TABLA 7: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario De Guayaquil durante el periodo de estudio según: complicaciones presentadas…………………………………………………………………………………………………………….…………………...48

TABLA 8: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario De Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Mortalidad……………………………………………………………………………………………………………………..…..…..…..49

TABLA 9: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital

Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Asociación entre mortalidad y el agente etiológico responsable………………………………………………………………………………………………………50

TABLA 10: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones………………………………………………………………………………………………………………………….51

TABLA 11: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la mortalidad…………………………………………………………………………………..…………………….53

XIV

INDICE DE FIGURAS

GRAFICO 1: Prevalencia de Sepsis Neonatal……………………………....................................43

GRAFICO 2: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: sexo……………….…..…….44

GRAFICO 3: Distribución de los 90 neonatos con Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Edad gestacional…………………………………..……………………………………………………………..………………….45

GRAFICO 4: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Peso al nacimiento……………….………………………………………………………………………………………....…………46

GRAFICO 5: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio según: Resultado del Hemocultivo………………………………………………………………………………….……..………….……………..47

GRAFICO 6: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: complicaciones presentadas…………………………………………………………………………………..………………………………..48

GRAFICO 7: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario De Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Mortalidad………………………………………………………………………………………………………………..…..49

GRAFICO 8: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Asociación entre mortalidad y el agente etiológico responsable………………………………………………………….…………………………………………………………50

GRAFICO 9: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones…………………………………………………………………………………….…………………………52

GRAFICO 10: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la mortalidad………………………………………………………………………53

XV

INDICE DE APENDICES O ANEXOS

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS……………………………………………….69

ANEXO 2. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO…………………………………………………..………70

ANEXO 3. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES I…………………………………………………….………71

ANEXO 4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES II EN BASE A OBJETIVOS ESPECIFICOS…….72

XVI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

“TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS NEONATALES” HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL

PERIODO AGOSTO 2016-AGOSTO 2017

Autor: Jeanela Sandoya Romero

Tutor: Dra. Ana Zambrano Bello

RESUMEN

Anualmente se presentan 4 millones de muertes neonatales en el mundo y 35% son por infecciones. En Ecuador, según el INEC, en 2016, la sepsis neonatal fue la tercera causa de mortalidad infantil. Las principales complicaciones que empeoran el pronóstico son meningitis, choque séptico, coagulación intravascular diseminada y disfunción orgánica múltiple.Objetivo:Estimar la prevalencia de las complicaciones en cada tipo de sepsis neonatal.Métodos:Enfoque cuantitativo, observacional, retrospectivo y de corte transversal, realizado en UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil, periodo Agosto 2016-Agosto 2017. Universo conformado por 90 neonatos septicos.Resultados:23% presentaron complicaciones,el mayor número de complicaciones se produjeron en sepsis temprana(57%), la principal complicación fue Meningitis; mortalidad del 18%;el principal microorganismos implicado en defunciones fue Stafilococcus Epidermidis (37.5%).Conclusiones: La prevalencia de Sepsis neonatal fue similar a reportadas en otros trabajos;la eficacia del Hemocultivo fue baja; el principal patógeno en neonatos fallecidos fue Stafilococcus epidermidis; en Sepsis precoz se produjeron el mayor número de complicaciones.

Palabras clave: Sepsis neonatal, complicaciones, meningitis, hemocultivo.

ANEXO 13

XVII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA Unidad De Titulación

“TYPES OF NEONATAL SEPSIS AND ITS COMPLICATIONS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT”

UNIVERSITY HOSPITAL OF GUAYAQUIL PERIOD AUGUST 2016-AUGUST 2017

Author: Jeanela Sandoya Romero

Abvisor: Dra. Ana Zambrano Bello

Abstract

Annually there are 4 million neonatal deaths in the world and 35% are due to infections. In Ecuador, according to the INEC, in 2016, neonatal sepsis was the third cause of infant mortality. The main complications that worsen the prognosis are meningitis, septic shock, disseminated intravascular coagulation and multiple organic dysfunction. Objective: To estimate the prevalence of complications in each type of neonatal sepsis. Methods: Quantitative, observational, retrospective and cross-sectional approach, carried out in NICU of the University Hospital of Guayaquil, August 2016-August 2017. Universe conformed by 90 septic neonates.Results: 23% presented complications, the greatest number of complications occurred in early sepsis (57%), the main complication was Meningitis; mortality of 18%, the main microorganisms involved in deaths was Staphylococcus Epidermidis (37.5%) .Conclusions: The prevalence of neonatal sepsis was similar to that reported in other studies, the effectiveness of the blood culture was low; The main pathogen in deceased neonates was Staphylococcus epidermidis; in early sepsis, the greatest number of complications occurred.

Key words: neonatal sepsis, complications, meningitis, blood culture.

ANEXO 14

1

INTRODUCCION

Se ha identificado a la Sepsis como una de las protagonistas en cuanto a la

morbimortalidad en el periodo neonatal, a través de la historia y a nivel mundial.

Es producida por microrganismos patógenos que han cambiado a lo largo del tiempo

gracias a estrategias mundiales de prevención por un lado, y por otro, a las características

de los neonatos hospitalizados, antibioticoterapia y procedimientos invasivos a los que

han sido expuestos 1.

Los patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del neonato llegando a la

sangre tras atravesar las barreras de defensa, siendo la inmadurez de estas, el principal

factor de riesgo que predispone al desarrollo de infección2.

Cada año, globalmente se registran 4 millones de defunciones en recien nacidos, y más

de un tercio corresponden a etiología infecciosa3.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su reporte del año 2016, las

muertes neonatales constituyen el 37% de las defunciones en infantes menores de 5 años;

además comunico que 3 son las causas que componen las tres cuartas partes de la

mortalidad neonatal globalmente: partos prematuros (29%), asfixia (23%) e infecciones

graves tales como sepsis y neumonía (25%)4.

En el país de acuerdo al reporte anual del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

(INEC) en el año 2016, la sepsis bacteriana del recien nacido, significo la 4ª causa de

morbilidad infantil y la 3ª de mortalidad5.

Se han identificado 2 tipos de sepsis según el momento de presentación en el recien

nacido, así se denomina sepsis precoz a la que se inicia en los primeras 72 horas de vida,

se origina a partir de microorganismos que se localizan en el canal de parto y está

asociada a mayor mortalidad; por otro lado sepsis de inicio tardío es aquella que se

2

presenta después de las 72 horas de vida, causada por microorganismos procedentes del

entorno hospitalario2.

La mortalidad por sepsis del periodo neonatal alcanza cifras alarmantes,

identificándose en su ocurrencia, eventuales complicaciones, entre las más sobresalientes

se encuentran: choque séptico, meningitis, disfunción orgánica múltiple, coagulación

intravascular diseminada (CID) y las secundarias al uso de catéter intravascular2.

Otro gran aspecto negativo de esta patología, que contribuye a su mayor mortalidad y

gran frecuencia de secuelas físicas en los sobrevivientes, es el diagnóstico tardío, debido a

las manifestaciones inespecíficas, presentación insidiosa y dificultad para la detección

temprana del germen6.

Este estudio epidemiológico fijó como objetivo principal: Estimar la prevalencia de las

complicaciones en los diferentes tipos de sepsis neonatal, atendidos en la Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Universitario de Guayaquil (HUG),

entre Agosto 2016 y Agosto del 2017; a través del diseño descriptivo, observacional,

retrospectivo y transversal, con datos secundarios extraídos de la Historia clínica

respectiva y la base de datos del sistema informático institucional.

3

CAPITULO I

1. PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema

Constituyendo un problema global, En 2015 los procesos infecciosos fueron la causa de

un poco más del 50% de todas las defunciones en neonatos e infantes menores de cinco

años, especialmente en el extremo sur de Asia y África subsahariana. De esas afecciones,

las más letales fueron la neumonía (920 000 muertes al año), diarrea (526 000 muertes al

año) y sepsis neonatal (401 000 muertes al año)8

Se calcula que en 20103 existieron en el sur de Asia, África subsahariana y

Latinoamérica 6,9 millones de casos de sepsis neonatal8.

En Sudamérica y El Caribe se ha reportado una incidencia de 3,5 a 8,9 por 1000 nacidos

vivos. En contraste a las tasas de Estados Unidos y Australia que fluctúan entre 1,5 a 3,5

por 1000 nacidos vivos8

Varios estudios internacionales han llegado a la conclusión de que los bebés nacidos en

hospitales de países con ingresos bajos presentan mayor riesgo de padecer sepsis

neonatal, con tasas de infección que son entre 3 y 20 veces superiores a la reportada en

países con ingresos altos1

En nuestro país según el informe anual del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

(INEC) en el año 2016, la sepsis bacteriana del recien nacido, significó la 4ª causa de

morbilidad infantil y la 3ª de mortalidad5.

En Guayaquil no existen datos oficiales, pero se ha palpado la gravedad del problema

en los últimos años, en un Hospital de Guayaquil con 12 neonatos muertos en

aproximadamente 2 semanas debido a sepsis por Serratia marcenses y Pseudomonas

Aeruginosa9.

4

En la UCIN del HUG, se observa una frecuencia significativa del número de recién

nacidos con diagnóstico de sepsis neonatal y mucho más preocupante aun, es el

incremento de la tasa de letalidad derivada de una variedad de complicaciones

presentadas en el curso de la enfermedad, sin que existan datos estadísticos oficiales de

su prevalencia, y se especifique las causas que generan este incremento. Gracias a datos

de producción anual, se ha identificado que la sepsis en el periodo neonatal es uno de los

10 diagnósticos más frecuentes de egreso.

Por tal razón es preciso plantear un trabajo de investigación que permita en forma

documentada establecer la prevalencia, e identificar las complicaciones más frecuentes

que conlleva la problemática de sepsis Neonatal en esta casa de Salud.

Los datos expuestos son alarmantemente altos en cuanto a complicaciones y

mortalidad, por lo que es emergente contar con datos reales, completos y tangibles que

reflejen la realidad de nuestro medio y permita una detección oportuna, adecuado

seguimiento, tratamiento precoz y prevención con mejores posibilidades de

supervivencia.

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cómo influye el tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones

en neonatos de UCIN del hospital Universitario de Guayaquil?

5

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.3.1 Objetivo General

Determinar la prevalencia de las complicaciones en los diferentes tipos de sepsis

neonatal, mediante el análisis de historias clínicas en la UCIN del Hospital Universitario de

Guayaquil, periodo Agosto 2016- Agosto 2017.

1.3.2 Objetivos Específicos

a) Determinarla prevalencia de Sepsis neonatal.

b) Identificar el agente etiológico más frecuente.

c) Identificar el tipo de complicación más frecuente.

d) Verificar el porcentaje de mortalidad en Neonatos diagnosticados de sepsis.

e) Identificar la correlación entre la mortalidad asociada a Sepsis Neonatal y el

agente etiológico responsable.

f) Definir cómo influye el tipo de sepsis neonatal en la aparición de

complicaciones y mortalidad en neonatos.

6

1.4 JUSTIFICACION

Gracias a datos de producción anual en el HUG, se ha identificado que la sepsis en el

periodo neonatal es uno de los 10 diagnósticos más frecuentes de egreso de la UCIN.

Este trabajo investigativo pretende revelar la prevalencia de los diferentes tipos de

Sepsis Neonatal, sus complicaciones y mortalidad asociados; el establecimiento de

protocolos de manejo basados en la epidemiología local tendrá como impacto una mejor

calidad en la atención neonatal, un uso racional y adecuado de los recursos terapéuticos.

Las conclusiones que se obtengan del presente trabajo servirán para mejorar las

estrategias diagnósticas, identificación oportuna, manejo y prevención de complicaciones

según el tipo de sepsis neonatal, y de esta manera contribuir a disminuir la

morbimortalidad y secuelas de esta problemática en el HUG y el país.

7

1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA

Tema: Tipos de sepsis neonatal y sus complicaciones en UCIN del Hospital Universitario

de Guayaquil periodo Agosto 2016-Agosto 2017.

Naturaleza: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal

Objeto de estudio: Neonatos con Sepsis.

Campo de acción: Tipos de Sepsis neonatal y sus complicaciones

Lugar: UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil

Área: pregrado/neonatología

Periodo: Agosto 2016-Agosto 2017

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la prevalencia de los diferentes tipos de sepsis neonatal según el

tiempo de aparición?

¿Cuál es la complicación más Frecuente?

¿Cuál es el porcentaje de mortalidad de neonatos diagnosticados de sepsis?

¿Cuál es la correlación entre mortalidad y el agente etiológico responsable?

¿Cómo influye el tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones

y mortalidad de neonatos?

8

1.6 VARIABLES

1.6.1 Variable Independiente: Sepsis Neonatal.

1.6.2 Variable Dependiente: Complicaciones

1.6.3 Variables Intervinientes:

-Edad gestacional

-Sexo

-Peso al nacimiento

-Resultado del Hemocultivo

-Mortalidad

-Estancia hospitalaria

-Puntuación Apgar a los 5 minutos

-Necesidad de maniobras de reanimación neonatal

1.6.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES (Tabla 1)

9

VARIABLES DEFINICION DIMENSIONES ESCALA VALORATIVA TIPO DE VARIABLE

FUENTE

VARIABLE INDEPENDIENTE: Sepsis Neonatal

Cuadro clínico que se presenta en los primeros 28 dias de vida,

caracterizado por un síndrome de

respuesta inflamatoria

sistémica, secundario a la

presencia y multiplicación de gérmenes en el

torrente circulatorio2

Sepsis temprana Cuadro clínico de Sepsis en Neonatos menores de 72 horas de vida

Cuantitativo Historia clínica

Sepsis tardía (nosocomial)

Cuadro clínico de Sepsis en Neonatos mayores de 72 horas de vida

VARIABLE DEPENDIENTE:

Complicaciones

Agravamiento de una patología o

de un procedimiento

médico que altera y empeora el pronóstico y

evolución de la enfermedad10.

Meningitis

Choque séptico

Coagulación Intravascular Diseminada

Disfunción orgánica múltiple.

Complicaciones secundarias al uso de catéter intravascular

Cualitativa Nominal

Historia clínica

VARIABLES INTERVINIENTES:

Cantidad de masa que alberga el cuerpo de un individuo10.

Extremadamente bajo peso

Muy bajo peso.

Bajo peso

Peso adecuado2

GRAMOS

<1000 gramos

1000-1500 gramos

1501-2500 gramos

> 2500 gramos

Cuantitativo

Historia clínica

PESO AL NACIMIENTO

10

SEXO Distinción según genero10

Masculino

Femenino

Numero de Neonatos según sexo

Cualitativa Nominal

Historia Clínica

EDAD GESTACIONAL

Duración del embarazo

calculada desde el primer día de la

última menstruación (FUM) hasta el nacimiento. Se

expresa en semanas10

RECIEN NACIDO PRETERMINO

Prematuro extremo

Muy prematuro

Prematuro moderado

Prematuro Tardío

Recién nacido a termino

Recién nacido postermino11

<27 semanas, 6 dias

28 a <31 semanas, 6 dias

32 a 33 semanas, 6 dias

34-36 Semanas, 6 dias

37-41 Semanas, 6 dias

> 42 Semanas

Cuantitativo

Historia Clínica

MORTALIDAD

Cantidad de personas que mueren en un lugar y en un período de

tiempo determinados en relación con una causa en el total de la población10

De acuerdo al tiempo de Evolución:

< 48 horas

> 48 horas

Cuantitativo Historia Clínica

Unidad de 1-2 Semanas Cuantitativo Historia

11

ESTANCIA HOSPITALARIA

medida de permanencia del

paciente en régimen de

hospitalización, ocupando una

cama en un intervalo de

tiempo10.

2-3 Semanas

>3 Semanas

Clínica

HEMOCULTIVO

Cultivo microbiológico empleado

para detectar infecciones por bacterias u

hongos en la sangre10.

Positivo

Negativo

Staphylococcus Epidermidis

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Streptococcus spp.

Klebsiella spp.

Pseudomonas

Cualitativo Nominal

Historia Clínica

APGAR

Test que informa sobre el estado

hemodinámico y respiratorio del Recién nacido,

valorando 5 parámetros, se

realiza en el 1° y 5° minuto de vida, y se repite cada 5 minutos siempre que el resultado

sea < 710.

Depresión Neonatal grave

Depresión Neonatal Moderada

Buen Estado al Nacimiento

<3

4-6

>7

Cuantitativo Historia clínica

12

REANIMACION NEONATAL

Acciones dirigidas a apoyar y mejorar la

óptima transición de la vida

intrauterina a la extrauterina, con el fin de reducir

los eventos consecuentes de

la asfixia perinatal12

Tipo I:

Tipo II:

Tipo III:

Cualitativa Ordinal

Historia Clínica

13

1.7HIPOTESIS

El tipo de Sepsis Neonatal influye en las complicaciones que presentan los

Neonatos.

14

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

SEPSIS NEONATAL

DEFINICIÓN

Se denomina Sepsis neonatal al cuadro clínico que se presenta en los primeros 28 dias

de vida, caracterizado por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, secundario a

la presencia y multiplicación de gérmenes en el torrente circulatorio1.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Constituyendo un problema global, en 2015 las infecciones fueron las culpables de más

del 50% de todas las defunciones en recién nacidos y menores de cinco años,

principalmente en el sur de Asia y África subsahariana8.

Según la OMS en su reporte del año 2016, 3 son las principales causas que componen

las tres cuartas partes de la mortalidad neonatal globalmente: partos prematuros (29%),

asfixia (23%) e infecciones graves como sepsis y neumonía (25%). Además ha

ratificado que si las políticas y recursos disponibles se aplicaran hasta quienes las

necesitan se prevendría dos tercios y un poco más de las muertes neonatales4.

Se calcula que para ese mismo año hubo en el extremo sur de Asia, África subsahariana

y Latinoamérica 6,9 millones de casos de sepsis neonatal8.

Según consensos internacionales los neonatos nacidos en hospitales de países en vías

de desarrollo presentan mayor riesgo de padecer sepsis, entre 3 y 20 veces superior que

en países de primer mundo1.

15

En países vecinos como Colombia y Perú, según informes de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) en 2016, las principales causas de mortalidad en recien

nacidos son la prematuridad y las infecciones, pero en neonatos con bajo peso la principal

causa son las infecciones13

En nuestro país de acuerdo al reporte anual del Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos (INEC) en 2016, la sepsis bacteriana del recien nacido, significo la 4ª causa de

morbilidad infantil y la 3ª de mortalidad5.

En cuanto a la gravedad del problema, la mortalidad asociada a sepsis neonatal ha sido

reportada en países de primer mundo como Estados Unidos entre el 2010 y el 2015 en

torno al 10.9%13; en Ecuador aún no se cuentan con datos oficiales pero se espera que

sea mayor.

TIPOS DE SEPSIS EN EL PERIODO NEONATAL:

Se distinguen 2 tipos de sepsis según el inicio de la presentación en el recien nacido,

así:

-Sepsis de inicio temprano: Es aquella que se inicia en los primeros 3 dias de vida, los

gérmenes más frecuentes se localizan en el canal de parto, transmitiéndose así, de forma

vertical. En países de primer mundo predominan estreptococos de grupo B, Escherichia

Coli, en tanto que en países en vías de desarrollo, además se reportan Klebsiella y

Estafilococo aureus. La presentación clínica más frecuente es como

neumonía grave y de mayor mortalidad. En cuanto a la mortalidad asociada, fluctúa

en un 10%-30%2.

16

-Sepsis de inicio tardío o nosocomial:

Se presenta posterior a los 3 dias de vida, es de transmisión horizontal, por gérmenes

presentes en el entorno hospitalario, entre los más frecuentemente identificados, Gran

positivos: Staphylococo epidermidis; Gran negativos: Escherichia coli, Klebsiella

Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Serratia; resulta interesante que

entre los protagonistas de este problema de salud se encuentran además hongos, aunque

en pequeña proporción, el más frecuente Cándida sp. Su manifestación clínicas más

habitual es como: bacteriemia y meningitis, usualmente insidiosa y letal.

Se considera de menor mortalidad, fluctuando en un 10%-15%2.

FACTORES DE RIESGO:

Según consensos internacionales se han identificado los factores de riesgo

determinantes para cada tipo de sepsis, así:

Fuente: GPC, Sepsis neonatal, MSP2

17

FISIOPATOLOGÍA

Déficits inmunitarios estructurales y funcionales.

El periodo neonatal es el momento en el ciclo vital de mayor predisposición a procesos

infecciosos. Así, las barreras primarias de defensa esta inmaduras, principalmente estrato

corneo de la piel, cordón umbilical, pulmón, mucosa y fluidos gástricos1.

Los componentes de la inmunidad innata, tales como: citoquinas proinflamatorias

principalmente la interleucina (IL) 1B, factor de necrosis tumoral (TNF), interferón (Y), y

complemento se han encontrado reducidos dramáticamente en neonatos sépticos, según

consensos de varios estudios prospectivos14.

En cuanto a la inmunidad adquirida, se ha identificado que el paso transplacentario de

Inmunoglobulina G (IgG) al feto recien empieza en torno a las 32 semanas de gestación,

dejando de esta manera desprotegido a RN muy prematuros (28 a <31 semanas, 6 dias),

que son las principales víctimas de esta problemática14.

Además se ha encontrado que en RN prematuros en general, niveles bajos de IgA,

proporcional a la edad gestacional, tanto en vías respiratorias como tubo digestivo15.

Los gérmenes ingresan al torrente sanguíneo activando una cascada de mecanismos

celulares y humorales que generan una respuesta inflamatoria sistémica, dependiendo su

intensidad de factores como la virulencia del patógeno y la cantidad de inóculo. Este

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se manifiesta con una variedad de

signos y síntomas que varían en su expresión y gravedad15.

18

DIAGNOSTICO

Sospecha clínica: Los signos y síntomas son variados e inespecíficos, afectando a

múltiples órganos en mayor o menor intensidad.

Sepsis temprana:

Fuente: GPC, Sepsis neonatal, MSP2

Según la última GPC sobre Sepsis neonatal del MSP, la presencia de ≥ 3 de las

manifestaciones, anteriormente citadas tienen una utilidad moderada para predicción de

Sepsis temprana; por lo tanto aunque la evidencia es moderada, tomando en cuenta la

severidad de esta patología se recomienda realizar hemocultivo y antibioticoterapia

empírica lo antes posible2.

Sepsis tardia: Es mucho más difícil de sospechar, debido a su presentación insidiosa, y

ocurrencia en neonatos con patologías subyacentes graves, en los que presenta aumento

de las necesidades de oxígeno y requerimiento de iniciar ventilación mecanica2.

19

Exámenes complementarios

Hemocultivo: El hemocultivo positivo se considera el estándar de oro, pero en el caso

de sepsis neonatal, no es un buen patrón de referencia debido a que la frecuencia de

positividad es baja, debido a la escasa muestra de sangre posible de obtener en recien

nacidos, la presencia de bacteriemias intermitentes o el uso de antibióticos en la madre2.

Se recomienda extraerse como mínimo 0.5 ml de sangre por frasco de hemocultivo2.

No hay una prueba de laboratorio única, lo suficientemente sensible o específica para

reemplazar al hemocultivo y sus déficits, por lo tanto actualmente a nivel mundial se han

tratado de utilizar combinación de estudios de laboratorio con poco éxito16, así:

a) Biometría hemática:

Cuando se la realiza como parte del estudio de sospecha de sepsis neonatal, se

recomienda demorarlo unas 4 a 8 horas después del nacimiento2.

Las manifestaciones de la biometría que se consideran de utilidad en el diagnóstico de

Sepsis en el RN, son:

-Leucopenia <5.000, y aún más específico leucopenia/neutropenia y desviación a la

izquierda reflejada en un índice infecciosos aumentado (Índice infeccioso= formas

leucocitarias inmaduras/neutrófilos maduros totales > 0.16 en menos de 24 horas)17

La plaquetopenia en neonatos infectados se consideran un indicador inespecífico e

insensible de sepsis14.

20

b) Reactantes de fase aguda:

Interleucina 6: vida media corta, por tal motivo su sensibilidad

decrece posterior a las veinticuatro horas de iniciado el proceso infeccioso,

produciendo de esta manera frecuentes falsos negativos. No obstante se

considera mejor reactante que la proteína C reactiva en el primer día de

sospecha de sepsis temprana. Por otro

lado en neonatos con sospecha de sepsis tardia no se recomienda como

examen de rutina debido al elevado precio y vida media corta2.

Proteína C reactiva: Se pueden cuantificar valores anormales a las

veinticuatro horas de iniciada la patología infecciosa. Los niveles elevados

permanecen hasta que se haya controlado la infección; por tal motivo,

consensos internacionales y la GPC del MPS sobre esta problemática,

recomiendan usarlo como un marcador de tratamiento exitoso al disminuir

sus niveles en neonatos con antibioticoterapia adecuada2.

Inconveniente: Alto costo, escasa disponibilidad en laboratorios convencionales y

que puede aumentar en procesos no infecciosos neonatales, entre los que destaca:

hemolisis y Síndrome de aspiración meconial16.

Procalcitonina: Los niveles de dicho biomarcador se elevan en 2 a 4

horas posteriores a la exposición a un agente bacteriano. Los niveles máximos

permanecen elevados por más o menos 1 día, con vida media de 24 horas18.

Inconveniente: elevación no especifica en neonatos saludables en la primeras 48 horas

de vida, se eleva en procesos no infecciosos tales como: hipoxemia perinatal y hemorragia

intracraneal2.

En el año 2015, se desarrolló una investigación, que incluyó como población

a 35 recién nacidos con diagnóstico de sepsis; a ambos se les tomaron

muestras sanguíneas para dosar Procalcitonina y Proteína C Reactiva.

21

La investigación concluyó que la Procalcitonina es más sensible, independiente

y más útil biomarcador en comparación con la Proteína C Reactiva en el

diagnóstico inicial de la sepsis neonatal19.

En conclusión, su dosaje:

-Se recomienda: en recien nacidos con sospecha clínica de

sepsis tardia, tomando como punto de cohorte niveles mayores

a 0.5 ng/ml, como altamente sugestivo de sepsis2.

-No se recomienda: en evaluación del neonato con sospecha

de sepsis temprana2

c) Punción Lumbar (PL)

Se recomienda:

-En neonatos sépticos con hemocultivo positivo e inestabilidad hemodinámica.

-Con carácter obligatorio en la evaluación de neonatos con clínica de sepsis de

inicio tardío para estudio citológico y bioquímico2.

Se contraindica: en casos de trastornos de la coagulación y trombocitopenia, en

casos de inestabilidad hemodinámica se recomienda diferirla hasta estabilización

inicial20.

En conclusión, según consensos internacionales sintetizados en la GPC sobre

“Sepsis Neonatal” del MSP2, se recomiendan los siguientes exámenes de laboratorio,

ante la sospecha clínica de sepsis, de forma resumida:

Fuente: GPC “Sepsis Neonatal” MSP

22

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION

COMPLICACIONES DE LA SEPSIS NEONATAL

Se han identificado entre las situaciones que complican y empobrecen el

pronóstico de los neonatos sépticos, en orden de frecuencia: Meningitis,

coagulación intravascular diseminada (CID), Choque séptico, disfunción orgánica

múltiple y las derivadas a la necesidad de uso de catéter intravascular2.

a) Meningitis

La importancia de determinar si la sepsis está o no está asociada a meningitis es

por el futuro neurológico del neonato; primero porque el tratamiento con

antibióticos es más prolongado y segundo porque las complicaciones que podrían

presentarse suelen dejar secuelas neurológicas dramáticas e irreversibles,

pudiendo incluso llegar a la muerte del recien nacido21.

b) Choque Séptico:

Se manifiesta por la presencia de disfunción cardiovascular, debido a que una de las

principales diferencias en el choque séptico, entre adultos y recien nacidos, es que los

neonatos pueden permanecer gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras

de tensión arterial normales hasta fases muy avanzadas22.

Es muy importante diferenciar choque séptico, del choque cardiogénico causado por el

cierre de un conducto arterioso en neonatos con cardiopatía congénita compleja

conducto dependiente22.

Lo óptimo sería identificar el estado de choque antes de manifestarse signos clínicos de

hipotensión, observando signos precoces como son:

23

Hipotermia/hipertermia

Estado mental alterado

Vasodilatación periférica (choque caliente)

Vasoconstricción capilar con llenado capilar >2 segundos (choque frio)22

Fisiopatología

La respuesta hemodinámica a la sepsis en los RN prematuros y a término tiene mayor

variabilidad que la de los niños de mayor edad y adultos22.

Los factores que contribuyen a las diferencias de desarrollo en las respuestas

hemodinámicas incluyen:

Alteración en la estructura y función de la fibra muscular cardiaca.

Capacidad limitada para aumentar el volumen sistólico y la contractibilidad.

Cambios que produce la transición de la circulación del feto a la del recien

nacido.

En ocasiones se combina el bajo gasto y la deficiencia en la microcirculación

para la formación de microtrombos y coagulación intravascular diseminada, que

puede comprometer la perfusión del riñón, hígado, intestinos y el sistema nervioso

central22.

El choque séptico puede conducir a disfunción orgánica múltiple con pronóstico

sombrio22.

La pérdida de linfocitos secundaria a la involución del timo y la apoptosis de

esplenocitos secundarias al estado de choque, conducen a un estado de compromiso

inmunológico grave que complican posteriormente a los neonatos que sobreviven a la

fase aguda de la sepsis23.

24

El gasto cardiaco aumenta para compensar el descenso en el transporte,

incrementando la contractibilidad miocárdica, la frecuencia cardiaca y, en muchas

ocasiones, la resistencia vascular periférica intentando mantener la presión de perfusión23

El corazón del neonato posee un menor volumen sistólico, junto con una menor

capacidad de incrementar su contractibilidad y menor distensibilidad, lo que le obliga a

mantenerse en taquicardia23.

Fases del choque septico21

El choque séptico se define por tres diferentes fases:

De compensación

De descompensación

Irreversible

Fase de “compensación”: se debe al mecanismo de compensación por la disminución

en el transporte de oxígeno. Se manifiesta con:

Incremento de la frecuencia cardiaca (FC)

Presión arterial estable

Signos de mala perfusión periférica.

Hipotermia distal, llenado capilar lento, con cianosis periférica22.

Fase de “descompensación”: los mecanismos de compensación son incapaces de

mantener la oxigenación tisular y el choque es evidente con manifestaciones claras de

hipoxia celular. En esta fase puede mantenerse la presión de perfusión aumentando la

resistencia vascular pulmonar, sobre todo si la causa es una infección23.

25

Fase irreversible: se define por la imposibilidad de recuperar la función celular aun tras

adecuar de nuevo el transporte de oxigeno23.

c) Falla respiratoria

Los síntomas respiratorios suelen ser al inicio poco diferenciables de una enfermedad

de membrana hialina o taquipnea transitoria del recién nacido, luego desde las primeras

horas de vida, en los casos graves aparecen signos y síntomas de sepsis y shock con

acidosis metabólica, mala perfusión periférica y tendencia a presentar pausas de apnea23.

Las complicaciones pulmonares más frecuentes son:

-Síndrome de dificultad respiratoria aguda

-Déficit secundario de surfactante

-Edema pulmonar23

d) Falla multiorgánica (FMO)

Se define como el fracaso de dos o más de los siguientes órganos o sistemas:

cardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, hematológico, gastrointestinal y/o

hepático23.

Las alteraciones endocrinas pueden incluir:

Insuficiencia suprarrenal asociada con hipotensión persistente o refractaria

Función alterada de la tiroides23.

26

e) Coagulación intravascular diseminada (CID) :

Se refiere a la activación inapropiada de la trombina y fibrina. Se produce

hemorragia por consumo de los factores de coagulación o trombosis por exceso de la

formación de coágulos22.

Ocurre daño en el órgano terminal causado por isquemia y escases de irrigación

vascular lo que provoca anomalías irreversibles y muerte22.

Los hallazgos de laboratorio compatibles con esta complicación son: plaquetopenia,

prolongación de tiempos de protrombina (PT) y tromboplastina (TTP), disminución de los

niveles de fibrinógeno en 2 mediciones consecutivas, y aumento de dimero D22.

Las medidas terapéuticas incluyen tratamiento de la enfermedad subyacente, plasma

fresco congelado, vitamina K, infusión de plaquetas y según respuesta inicial, incluso

exanguinotransfusión22.

f) Complicaciones secundarias al uso de catéter intravascular

Las complicaciones secundarias al uso de catéter intravascular en la UCIN son más

frecuente de lo que se reporta, según un estudio realizado en un Hospital de Cuba,

donde informa una prevalencia de complicaciones secundaria a este procedimiento

invasivo en torno al 14.3%24.

Se distinguen 2 tipos de complicaciones: Infecciosas y no Infecciosas

Complicaciones Infecciosas: el neonato presenta alza térmica, asociada o no a un

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sin causa aparente; o por otro lado,

aparecen signos locales tales como enrojecimiento o supuración en el sitio de ingreso

del catéter24.

27

Muchas veces es la presencia de un proceso infeccioso grave, como la sepsis neonatal

la que genera la necesidad de cateterismo intravascular; en este caso las

complicaciones más frecuentes de este grupo son las “no infecciosas”, tales como

Neumotórax, y Hematomas extensos, que origina anemia de leve a grave, empeorando

ambos el pronóstico del neonato séptico24.

Pronóstico

Antes de la era antibiótica, los neonatos sépticos presentaban una gran mortalidad.

Actualmente con el desarrollo de nuevos esquemas de antibioticoterapia de amplio

espectro, además de la implementación de medidas de prevención, se ha logrado

disminuir las cifras de morbimortalidad22.

Mortalidad

La mortalidad más elevada se presenta en pacientes prematuros y de bajo peso al

nacer, puesto que están expuestos a métodos invasivos, el sistema nervioso todavía tiene

una situación crítica y tienen una estadía hospitalaria prolongada25.

En cuanto a las características intrínsecas de Sepsis neonatal, la mortalidad es mayor en

sepsis de inicio temprano, y en casos de confirmación bacteriológica por hemocultivo

positivo2.

28

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS

Según la OMS en su reporte del año 2016, 3 son las causas que explican las tres cuartas

partes de las muertes en neonatos a nivel mundial: partos prematuros (29%), asfixia (23%)

e infecciones graves tales como sepsis y neumonía (25%)4.

En nuestro país según el reporte anual del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en

el 2016, la sepsis bacteriana del recien nacido, significó la 4ª causa de morbilidad infantil y la 3ª de

mortalidad5.

La prevalencia reportada globalmente es alta, tomando en cuenta que se trata de una

afección prevenible, así, Lona Reyes et al, en estudios realizados en una casa de salud en

México, indica una prevalencia del 24.9% en los neonatos hospitalizados25.

Según estudios realizados en un Hospital de México por Pérez et al, se reporta una

incidencia de Sepsis neonatal de 4.7 eventos por cada 1000 recien nacidos, similar a la

reportada por otras investigaciones en Sudamerica26.

El Hemocultivo continua siendo el estándar de oro para el Diagnostico confirmatorio de

Sepsis, sin embargo posee una baja sensibilidad, este hecho se relaciona con el poco

volumen de muestra tomado generalmente (<1 ml); en un estudio realizado en un

Hospital de México por López et al, se reportó una positividad de solo el 10%15.

Por otro lado en un Hospital Argentino Ceriani et al, reporta una positividad para

hemocultivo entre 36.5% - 38.6%27.

En cuanto al agente etiológico más frecuente en Sepsis neonatal, se reportan

resultados diferentes según el nivel socioeconómico de cada país y el Hospital donde se

realizó el estudio; así, en un Hospital de México Lona Reyes et al, reportan que el agente

más frecuentemente aislado fue Klebsiella pneumoniae en un 26% de los hemocultivos25;

en tanto que en un Hospital de Perú, Alvarado et al. reportan como el microbio más

frecuente a Staphylococcus Epidermidis con un porcentaje del 38.5% de los cultivos

positivos12.

29

En cuanto al sexo de presentación más frecuente de Sepsis en neonatos, todas los

publicaciones consultadas, reportan al sexo masculino como el más frecuente, así en un

Hospital de México, Pérez et al reportan al sexo masculino con una prevalencia de

51.4%26. Lo mismo ocurre y con mayor prevalencia, con un 55.5% para el sexo masculino,

en un trabajo realizado en un Hospital de Perú por Alvarado et al12.

Tomando en cuenta a la prematuridad como el principal factor de riesgo en sepsis

neonatal, todos las publicaciones al respecto coinciden en este enunciado, así en un

estudio realizado en un Hospital de Argentina por Ceriani et al, donde la edad gestacional

más frecuente en Sepsis neonatal oscilo entre 31.2-31.5 semanas (muy prematuro)27. Por

otro lado los hallazgos de un trabajo realizado en México por Lona Reyes et al, que

reporta la mayor prevalencia a la edad gestacional de 35.8 semanas (prematuros

tardíos)25.

Además el bajo peso al nacer se ha identificado como un factor de riesgo importante

para la presentación de la patología investigada; así, en un Hospital de Argentina Ceriani

et al, reportan una media de peso comprendida entre 1629-1650 gr27; resultados similares

se obtuvieron en un trabajo realizado en México por Lona Reyes et al, que reporta un

peso promedio de 2.263 gr entre los neonatos afectados de sepsis25.

La mortalidad por Sepsis neonatal, actualmente sigue registrando altas cifras, mucho

mayor en Hospitales de países en vías de desarrollo, por ejemplo, se ha reportado una

mortalidad del 23.5% en un Hospital de Perú por Alvarado et al12.

Por otro lado se obtuvo un resultado similar en un Hospital de Argentina por Ceriani et al,

que ubica a la mortalidad neonatal por sepsis en un 19.2%27.

En cuanto a la temática principal de estudio, varias fuentes coinciden que la

complicación más frecuentemente registrada en neonatos sépticos es la Meningitis, estos

hallazgos son compatibles con los encontrados en un Hospital de Belice por Hernández et

al, que reporta a la meningitis como la complicación más frecuente, específicamente en la

sepsis de presentación tardia28.

30

En cuanto a la asociación entre mortalidad y el agente etiológico responsable, en

grandes series a nivel mundial se ha reportado al Stafilococcus epidermidis, como el

patógeno más frecuentemente aislado en neonatos fallecidos por sepsis; un ejemplo es el

reportado en un Hospital de Cuba por Pérez et al, siendo Stafilococcus Epidermidis el

patógeno más frecuentemente aislado entre los fallecidos, con una frecuencia de 19 casos

correspondiente al 18%29.

31

CAPITULO III

3. MARCO METODOLOGICO

3.1 Metodologia

Enfoque: Cuantitativo

Diseño de la Investigación: No experimental

Tipo de investigación: Corte trasversal

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

El presente trabajo investigativo se realizó en el en el área de Neonatología del Hospital

Universitario de Guayaquil; ubicado en Ecuador, país equidistante entre los dos extremos

occidentales del continente americano, específicamente en la ciudad de Guayaquil, Zonal

8.

Guayaquil se encuentra en la región litoral del Ecuador, provincia del Guayas; tiene

como límites naturales: al norte el río Daule; al este el río Daule y el río Guayas; al sur islas

constituidas a partir del Estero Salado; al oeste por la cordillera Chongón-Colonche30.

El Hospital Universitario de Guayaquil está ubicado entre la Avenida Perimetral Y Avenida

Marcel Laniado esquina, junto al Terminal Transferencia De Víveres Montebello; entro a formar parte

del MSP el 17 de Mayo del 2013 como Hospital General, desde Noviembre del 2017 paso a ser Hospital

Materno Infantil31.

32

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

Universo

Todos los pacientes de 1–28 dias de edad ingresados en la UCIN del Hospital

Universitario de Guayaquil con Diagnóstico definitivo de Sepsis desde el 1 de Agosto del

2016 hasta el 31 de Agosto del 2017; corresponde a 90 neonatos.

Muestra

No se realizó cálculo de muestreo debido a que se consideró para este trabajo de

investigación a todos los neonatos ingresados con diagnóstico de Sepsis en el periodo de

estudio.

Criterios de Inclusión

Neonatos ingresados en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil con

Diagnostico de sepsis Neonatal durante el periodo de estudio.

Criterios de Exclusión

Neonatos atendidos fuera del periodo de estudio

Neonatos cuyos padres no acepten participar en el estudio.

Neonatos con Historias clínicas Incompletas

Neonatos con diagnóstico de Sepsis transferidos a otra casa de Salud

33

3.4 VIABILIDAD

Este trabajo de investigación es viable debido a que se trata de un problema de salud

pública, de interés social, se cuentan con las aprobaciones documentadas

correspondientes, de la Universidad de Guayaquil y del Hospital Universitario, que a través

de su departamento de Estadística, ha permitido el acceso a las historias clínicas

requeridas según la población a estudiar para la recolección y tabulación de la

información.

34

3.5 DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION

VARIABLE DEPENDIENTE:

Complicaciones: Esta variable fue subdividida en 4 enunciados que corresponden a las

complicaciones más frecuentes referidas por la GPC (Guía de Práctica Clínica) sobre Sepsis

Neonatal del MSP (Ministerio de Salud Pública)2:

-Meningitis

-Choque séptico

-Coagulación Intravascular diseminada

-Disfunción orgánica múltiple.

VARIABLES INTERVINIENTES:

Peso: Fue subdividida en 4 categorías, según la GPC sobre el Recien Nacido Prematuro

del MSP:

-Extremadamente bajo peso: <1000 gr

-Muy bajo peso: 1000-1500 gr

-Bajo peso: 1501-2500 gr

-Peso adecuado: >2500

Sexo: Se consideró el sexo biológico masculino y femenino para el presente estudio

35

Edad gestacional: fue subdividida en 5 grupos etarios, según la GPC sobre el Recien

Nacido Prematuro del MSP:

-Prematuro extremo: < 27 semanas, 6 dias.

-Muy Prematuro: 28-31 semanas, 6 dias.

-Prematuro moderado: 32-33 semanas, 6 dias

-Prematuro tardío: 34-36 semanas, 6 dias

-Recien nacido a término: 37-41 semanas, 6 dias

-Recien nacido postermino: >42 semanas

Mortalidad: De acuerdo al tiempo de evolución de la Enfermedad antes de producirse

la muerte, en:

- < 48 horas

- > 48 horas

Estancia Hospitalaria: Según la permanencia del paciente en régimen de

hospitalización, ocupando una termocuna en un intervalo de tiempo:

-1-2 Semanas

2-3 Semanas

>3 Semanas

36

Resultado del Hemocultivo: Según sea negativo o positivo, para:

- Staphylococcus Epidermidis

- Escherichia coli

-Staphylococcus aureus

-Streptococcus spp.

-Klebsiella spp.

-Pseudomonas

Apgar: tomando en cuenta el apgar a los 5 minutos, según lo referido por el manual de

pediatría CTO:

-Depresión neonatal grave: <3

- Depresión neonatal moderada: 4-6

- Buen estado al nacimiento: >7

Reanimación neonatal: Acciones dirigidas a apoyar y mejorar la óptima transición de

la vida intrauterina a la extrauterina, con el fin de reducir los eventos consecuentes de la

asfixia perinatal; se ha dividido en 3 grupos, según la complejidad de las mismas:

-Tipo I: estimulación tactil+Oxigeno

-Tipo II: bolsa+mascarilla

-Tipo III: Intubación endotraqueal+bolsa

37

3.6 TIPO DE INVESTIGACION

Estudio Observacional-Analítico, Retrospectivo

Tipo de investigación: corte trasversal

Enfoque: Cuantitativo

Diseño de Investigación: no experimental, a través de análisis de la información

obtenida mediante la hoja de recolección de datos expuesta en los anexos.

38

3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

Recursos Humanos

Investigador: Interno Rotativo de Medicina(IRM) Jeanela Sandoya Romero

Tutor: Dra. Ana Zambrano Bello.

Neonatos ingresados en la UCIN con diagnóstico de sepsis durante el

periodo de estudio

Personal que labora en los servicios de Neonatología y Estadística del

Hospital Universitario de Guayaquil.

Recursos Físicos

Historias clínicas de los neonatos

Consentimiento informado

Hojas de recolección de datos

Textos Bibliográficos

Internet

Materiales de oficina (descritos en el presupuesto y financiamiento)

39

PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

-Autofinanciado

TIPO CATEGORIA RECURSO DESCRIPCION FUENTE DE FINANCIAMIENTO

MONTO

RECURSOS DISPONIBLES

Infraestructura Equipos Laptop Personal $0.00

Impresora Personal $0.00

RECURSOS NECESARIOS

Materiales Papel 3 resmas de papel A4 para impresión de: -Borradores de avances de Propuesta de Titulación -Documentos para estudio bibliográfico -Hojas de recolección de datos -Trabajo final de Tesis

Personal $ 15.00

Tinta Para recargar cartuchos de impresión

Personal $ 70.00

Fotocopias De documentos Bibliográficos

Personal $10.00

Materiales de oficina

-Marcadores -Resaltadores

-Bolígrafos -Membretes y rótulos

para ordenar documentos de Bibliografía

-Cuaderno de apuntes

Personal $ 20.00

TRANSPORTE Y MOVILIZACION Personal $20.00

TOTAL $ 135.00

40

3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA

Una vez autorizado el presente trabajo de investigación por la Unidad de Titulación se

recolecto la información a partir de la Historia clínica de cada Neonato atendido en UCIN

del Hospital Universitario con Diagnóstico definitivo de Sepsis en el periodo de estudio.

Las respectivas variables se detallan en la tabla 1. (Operacionalizacion de variables)

Se empleó la hoja de recolección de datos basada en la Historia clínica Institucional,

descrita en los Anexos.

41

3.9 METODOLOGIA PARA ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Los datos se obtuvieron a partir de las historias clínicas, mediante la hoja de

recolección de datos, el análisis de los datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft

Excel 2016, expresándose los resultados en tablas como frecuencias y porcentajes,

representándose además en gráficos estadísticos.

42

3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS

Este trabajo de investigación sigue la línea de los 3 principios éticos básicos: respeto a

las personas, búsqueda del bien y la justicia.

Respeto a las personas: mediante autorización del uso de la

información de Historias clínicas por parte de los representantes del neonato,

a través del consentimiento informado, comprometiéndonos a mantener la

confidencialidad de los datos

Búsqueda del bien: este trabajo de investigación no representa

riesgo para los participantes, por el contrario nuestro objetivo general es

determinar la prevalencia de complicaciones en los diferentes tipos de sepsis,

una vez alcanzado este objetivo se colaborara al círculo científico lector con

información necesaria para identificación precoz y manejo oportuno de

complicaciones asociadas a sepsis neonatal y de esta manera disminuir

notablemente la morbimortalidad de este problema de salud pública en el

Hospital Universitario de Guayaquil y el Ecuador.

43

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 Resultados

El presente trabajo de investigación se ha planteado con el objetivo de determinar la

prevalencia de las complicaciones en los diferentes tipo de sepsis Neonatal, y su relación

con el agente etiológico, mediante el análisis de Historias clínicas de la UCIN del Hospital

Universitario de Guayaquil, periodo Agosto 2016-Agosto 2017.

En función a los objetivos específicos se procede al análisis e interpretación de

resultados. Con los datos recopilados se procedió al recuento, clasificación, tabulación y

representación gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de

campo.

La información obtenida se ha resumido en tablas y gráficos.

44

DETERMINAR LA PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL EN LA UCIN DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO

El total de Neonatos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el

periodo Agosto 2016-Agosto 2017 fue de: 417 neonatos.

El total de Neonatos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con

diagnóstico de sepsis en el periodo Agosto 2016-Agosto 2017 fue de: 90 neonatos.

TABLA 2: PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL

TABLA 4: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estud

DIAGNOSTICO DE INGRESO

FRECUENCIA PORCENTAJE

Sepsis Temprana 38 8.9%

Sepsis Tardía 52 12.6%

Total 90 21%

78.5%

8.9%

12.6%

GRAFICO 1: PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL

OTROS DIAGNOSTICOS SEPSIS TEMPRANA SEPSIS TARDIA

TOTAL: 21.5%

INTERPRETACION: La prevalencia de Sepsis Neonatal en el periodo de estudio (Agosto 2016-

Agosto 2017) fue de 21.5%, predominando la Sepsis de inicio Tardío con un 58% del total de

casos de Sepsis.

45

TABLA 3: Distribución de los 90 neonatos con Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: sexo

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

MASCULINO 46 51%

FEMENINO 44 49%

TOTAL 90 100%

INTERPRETACION: Del total de la población estudiada (90 neonatos), 46 (51%)

corresponden al sexo masculino.

49% 51%

GRAFICO 2:DISTRIBUCION SEGÚN SEXO

FEMENINO MASCULINO

46

TABLA 4: Distribución de los 90 neonatos con Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Edad gestacional.

EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE Prematuro Extremo (< 27 Semanas, 6 Dias) 0 0%

Muy Prematuro (28-31 Semanas, 6 Dias) 20 22%

Prematuro Moderado (32-33 Semanas, 6 Dias) 27 30%

Prematuro Tardío (34-36 Semanas, 6 Dias) 17 19%

Recién Nacido A Termino (37-41 Semanas, 6 Dias) 25 28%

Recién Nacido Postermino (>42 Semanas) 1 1%

TOTAL 90 100%

INTERPRETACION: Del total de la población analizada, se encontró que el mayor

número de casos de Sepsis se centró en la edad gestacional correspondiente a ¨Recién

nacidos Prematuro moderado” (32-33 Semanas, 6 Dias)

%

0

5

10

15

20

25

30

PrematuroExtremo

Muy Prematuro PrematuroModerado

Prematuro Tardio Recien Nacido ATermino

Recien NacidoPostermino

GRAFICO 3: EDAD GESTACIONAL

0%

30%

22%

19%

28%

1%

47

TABLA 5: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de

Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Peso al nacimiento

PESO AL NACIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE <1000 gr 0 0%

1000-1500 gr 16 18%

1501-2500 gr 40 44%

>2500 gr 34 38%

TOTAL 100 100%

INTERPRETACION: Del total de la población analizada, se encontró que el mayor

número de casos de Sepsis se produjo en neonatos con un peso entre: 1501-2500 gr, con

un porcentaje del 44%.

0%

18%

44%

38%

GRAFICO 4: PESO AL NACIMIENTO

<1000 gr 1000-1500 gr 1501-2500 gr >2500 gr

48

IDENTIFICAR EL AGENTE ETIOLOGICO MÁS FRECUENTEMENTE IMPLICADO EN LOS

CASOS DE SEPSIS NEONATAL EN LA UCIN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

TABLA 6: Distribución de los 90 neonatos con sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Resultado de

Hemocultivo

RESULTADO DE HEMOCULTIVO FRECUENCIA PORCENTAJE Hemocultivo negativo 58 65%

Staphylococcus Epidermidis 13 15%

Escherichia coli 11 12%

Staphylococcus aureus 3 3%

Streptococcus spp. 2 2%

Klebsiella spp. 2 2%

Pseudomonas 1 1%

TOTAL 90 100%

INTERPRETACION: Del total de la población estudiada (90 neonatos), el 64% presentaron

Hemocultivo negativo, mientras que el 36% de los cultivos resultaron positivos,

predominando: Staphylococcus Epidermidis como el germen más frecuentemente

aislado.

65%

15%

12%

3% 2% 2% 1%

GRAFICO 5: RESULTADO DE HEMOCULTIVO

Hemocultivo negativo

Staphylococcus epidermidis

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Streptococcus spp.

Klebsiella spp.

Pseudomonas

49

IDENTIFICAR EL TIPO DE COMPLICACION MAS FRECUENTE

Tabla 7: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: complicaciones presentadas.

COMPLICACION FRECUENCIA PORCENTAJE Meningitis 8 38%

Choque Séptico 5 24%

Disfunción Orgánica Múltiple 4 19%

Coagulación Intravascular Diseminada 2 9.5%

Complicaciones derivadas de la necesidad de Cateterismo venoso Central 2 9.5%

Total 21 100%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

MENINGITIS CHOQUESEPTICO

DISFUNCIONORGANICAMULTIPLE

COAGULACIONINTRAVASCULAR

DISEMINADA

Complicacionesderivadas de lanecesidad de

CVC

GRAFICO 6: COMPLICACIONES

38%

24% 9.5%

19%

9.5% 9.5%

INTERPRETACION: Del total de la población estudiada (90 neonatos) el 23% (21

neonatos) presentaron complicaciones derivadas de Sepsis neonatal, la complicación más

prevalente fue Meningitis con 8 casos.

50

VERIFICAR EL PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN NEONATOS DIAGNOSTICADOS DE

SEPSIS

Tabla 8: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario De Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Mortalidad

INTERPRETACION: Del total de la población estudiada (90 neonatos), se presentó una

mortalidad del 18% (16 neonatos).

El mayor número de defunciones (11) se presentaron posteriores a las 48 horas.

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE Menos de 48 horas 5 6%

Más de 48 horas 11 12%

Total 16 18%

82%

6%

12%

GRAFICO 7:MORTALIDAD

SOBREVIVIENTES

DEFUNCION EN MENOS DE 48HORAS

DEFUNCION EN MAS DE 48 HORAS

TOTAL: 18%

51

IDENTIFICAR LA CORRELACION ENTRE LA MORTALIDAD ASOCIADA A SEPSIS

NEONATAL Y EL AGENTE ETIOLOGICO RESPONSABLE

TABLA 9: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de Sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Asociación entre mortalidad y el agente etiológico responsable.

MICROORGANISMO AISLADO POR HEMOCULTIVO EN NEONATOS FALLECIDOS

FRECUENCIA PORCENTAJE

Hemocultivo negativo 2 12.5%

Stafilococcus Epidermidis 6 37.5%

Escherichia coli 3 19%

Stafilococo aureus 3 19%

Streptococcus spp 0 0%

Klebsiella spp 1 6%

Pseudomonas 1 6%

Total defunciones 16 100%

0

1

2

3

4

5

6

Hemocultivonegativo

StafilococcusEpidermidis Escherichia coli

Stafilococoaureus Streptococcus

spp Klebsiella sppPseudomonas

GRAFICO 8: MICROORGANISMO AISLADOS POR HEMOCULTIVO EN NEONATOS FALLECIDOS

12.5%

37.5%

19%

0%

19%

6% 6%

INTERPRETACION: Del total de las defunciones (16), el principal microorganismos

implicado fue: Stafilococcus Epidermidis con 37.5% de los casos.

52

DEFINIR COMO INFLUYE EL TIPO DE SEPSIS NEONATAL EN LA APARICION DE

COMPLICACIONES

TABLA 10: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital

Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones

TIPO DE SEPSIS NEONATAL Y COMPLICACIONES

TIPO DE SEPSIS

TOTAL TEMPRANA TARDIA

Tipo de complicación

Meningitis Frecuencia 2 6 8

Porcentaje 9.5% 28.5% 38%

Choque séptico Frecuencia 3 2 5

Porcentaje 14% 10% 24%

Disfunción orgánica múltiple

Frecuencia 3 1 4

Porcentaje 14% 5% 19%

Coagulación intravascular diseminada

Frecuencia 2 0 2

Porcentaje 9.5% 0% 9.5%

Complicaciones derivadas de la necesidad de Catéter

Venoso Central

Frecuencia 2 0 2

Porcentaje 9.5% 0% 9.5%

Total Frecuencia 12 9 21

Porcentaje 57% 43% 100%

53

MeningitisChoque septico

Disfuncion organicamultilple Coagulacion

intravasculardiseminada

Complicacionesderivadas de la

necesidad de CVC

2 3

3

2 2

6

2

1

0 0

GRAFICO 9: INFLUENCIA EL TIPO DE SEPSIS NEONATAL EN LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES

SEPSIS TEMPRANA SEPSIS TARDIA

INTERPRETACION: El tipo de Sepsis en que se registró el mayor número de complicaciones fue la

sepsis de inicio temprano(58%); a pesar de ser la meningitis la complicación más frecuente ,esta se

presentó con mayor frecuencia en sepsis de inicio tardío

54

DEFINIR COMO INFLUYE EL TIPO DE SEPSIS NEONATAL EN LA MORTALIDAD DE

NEONATOS

TABLA 11: Distribución de los 90 neonatos con diagnóstico de sepsis en la UCIN del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio, según: Influencia el tipo de sepsis neonatal en la mortalidad

TIPO DE SEPSIS NEONATAL Y MORTALIDAD TIPO DE SEPSIS

TEMPRANA TARDIA

MORTALIDAD ANTES DE LAS 48 HORAS FRECUENCIA 5 0

PORCENTAJE 100% 0%

DESPUES DE LAS 48 HORAS FRECUENCIA 5 6

PORCENTAJE 45% 55%

TOTAL FRECUENCIA 10 6

PORCENTAJE 62.5% 37.5%

INTERPRETACION: Del total de neonatos evaluados con Sepsis (90), observe mayor

mortalidad en Sepsis de inicio Temprano con un 62.5% de las defunciones

0

1

2

3

4

5

6

SEPSIS TEMPRANASEPSIS TARDIA

GRAFICO 10: INFLUENCIA DEL TIPO DE SEPSIS NEONATAL EN LA MORTALIDAD

MORTALIDAD ANTES DE 48 H

MORTALIDAD DESPUES DE 48 H

55

4.2 DISCUSION

En el país de acuerdo al reporte anual del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

(INEC) en el año 2016, la sepsis bacteriana del recien nacido, significo la 4ª causa de

morbilidad infantil y la 3ª de mortalidad5

El reconocimiento y diagnóstico temprano de Sepsis en neonatos es difícil por lo que

el inicio temprano del tratamiento puede evitar gran parte de las complicaciones

asociadas y la mortalidad, que en grandes series a nivel mundial se reporta de 20%-60%2.

En este trabajo de investigación se identificó una prevalencia de Sepsis neonatal del

21.5% (90 casos) en el universo estudiado (417 neonatos) durante un año, la cual es

ligeramente baja comparada con la prevalencia reportada por Lona Reyes et al, de 24.9%

de los hospitalizados en una casa de salud en Mexico25.

En cuanto al tipo de sepsis de mayor prevalencia, resulto ser la sepsis de inicio tardío

la más frecuente equivalente a un 58% de la población en estudio, este resultado no es

compatible al reportado en un hospital de Colombia por Chavez at al, que sitúa a la sepsis

de inicio precoz como la más prevalente con un porcentaje del 67.9% de la muestra24.

La frecuencia de sepsis neonatal demostrada por Hemocultivo positivo fue de 32

casos (36%), similar a la encontrada por Ceriani et al. en un Hospital de Argentina, donde

se reportó confirmación por hemocultivo positivo en el 38.6%27; por el contrario estos

resultados son muy altos en comparación con los encontrados en un Hospital de Colombia

por Mendoza et al, que informan una positividad para hemocultivos del 5.9%20.

El agente etiológico más frecuentemente aislado fue Staphylococcus Epidermidis en

un 15% (13) de los casos, seguido muy de cerca por Escherichia coli con un 12% (11 casos);

este resultado difiere con los hallados en un Hospital de México por Lona Reyes et al, en

el cual el agente más frecuentemente aislado fue Klebsiella pneumoniae en un 26% de los

hemocultivos25.

56

Los resultados con respecto al agente etiológico concuerdan con los obtenidos en un

Hospital de Perú por Alvarado et al. donde se reporta como el microbio más frecuente a

Staphylococcus Epidermidis12; además concuerdan con nuestro resultado los hallazgos

referidos en un hospital público de México por Anaya et al, donde también obtuvieron

como patógeno más frecuente a Staphylococcus Epidermidis, pero seguido muy de cerca

por Klebsiella pneumoniae32.

Se identificó que la mayor prevalencia de Sepsis neonatal corresponde al sexo

masculino con una frecuencia de 46 casos (51%); este resultado es similar al obtenido de

un estudio en un Hospital de México, por Pérez et al que reporta al sexo masculino como

el más frecuente con una prevalencia de 51.4%3.

Mientras tanto se reporta una mayor prevalencia para el sexo masculino con un 55.5%, en

un trabajo realizado en un Hospital de Perú por Alvarado et al12.

La edad gestacional de mayor prevalencia correspondió a los ¨Prematuros

moderados¨ (32-33 semanas, 6 dias) con una frecuencia de 27 casos equivalente al 30%;

este resultado es semejante al obtenido en un estudio realizado en un Hospital de

Argentina por Ceriani et al, donde la edad gestacional más frecuente en Sepsis neonatal

oscilo entre 31.2-31.5 semanas (muy prematuro)27.

Por otro lado este resultado difiere con los hallazgos de un trabajo realizado en México

por Lona Reyes et al, que reporta la mayor prevalencia a la edad gestacional de 35.8

semanas (prematuros tardíos)25.

El peso de mayor prevalencia entre los neonatos con sepsis fue el comprendido entre

1501-2500 gr, con una frecuencia de 40 casos (44%); este resultado es semejante al

obtenido en un Hospital de Argentina por Ceriani et al, reportando una media de peso

comprendida entre 1629-1650 gr27; resultados similares se obtuvieron en un trabajo

realizado en México por Lona Reyes et al, que reporta un peso promedio de 2263 gr entre

los neonatos afectados de sepsis25.

57

La complicación más frecuentemente identificada fue la meningitis, con una

frecuencia de 8 casos (38% de las complicaciones) seguida de cerca por choque séptico

con 5 casos (24% de las complicaciones); estos hallazgos son compatibles con los

encontrados en un Hospital de Belice por Hernández et al, que reporta a la meningitis

como la complicación más frecuente28.

La mortalidad hallada en neonatos con sepsis es de 16 casos, correspondiente a un

18% de la población en estudio, este resultado es bajo en comparación con el 23.5%

reportado en un Hospital de Perú por Alvarado et al12. Por otro lado se obtuvo un

resultado similar al reportado en un Hospital de Argentina por Ceriani et al, que ubica a

la mortalidad neonatal por sepsis en un 19.2%27.

En cuanto a la asociación entre mortalidad y el agente etiológico responsable, el

patógeno más frecuentemente encontrado en los neonatos fallecidos es el Stafilococcus

Epidermidis con una frecuencia de 7 casos, correspondiente al 37.5%; este resultado es

compatible al reportado en un Hospital de Cuba por Pérez et al, siendo también

Stafilococcus Epidermidis el patógeno más frecuentemente aislado entre los fallecidos,

con una frecuencia de 19 casos correspondiente al 18%29.

Al analizar la influencia del tipo de sepsis neonatal en la aparición de complicaciones,

se identificó que el tipo de Sepsis en el que se produjeron el mayor número de

complicaciones corresponde a la sepsis de inicio precoz con una frecuencia de 12 casos,

equivalente al 57% de los neonatos complicados; resultados similares se obtuvieron en un

Hospital de Cuba por Pérez et al, reportando que el mayor número de complicaciones se

observaron en neonatos con sepsis de inicio precoz en el 74% de los casos29.

Según el análisis de la influencia del tipo de sepsis neonatal en la mortalidad, se

identificó que el tipo de sepsis en el que se producían el mayor número de muertes

corresponde a la sepsis de inicio precoz; este resultado es similar al obtenido en un

Hospital de Cuba por Pérez et al, reportando que el mayor número de defunciones se

produjo en sepsis de inicio precoz, con un porcentaje del 74%29.

58

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Al finalizar el trabajo de investigación, y en base a los resultados encontrados,

concluyo que:

La prevalencia de Sepsis neonatal en el Hospital Universitario de

Guayaquil, durante el periodo de estudio es similar a las reportadas en otros

trabajos realizados en Hospitales de países Latinoamericanos.

La eficacia del Hemocultivo para la confirmación de Sepsis en

neonatos es muy baja, aun así sigue siendo el Estándar de oro en el diagnóstico,

usado ampliamente en el Hospital Universitario, donde la tasa de positividad

demostrada fue superior a la reportada en algunos artículos publicados al

respecto. Los resultados de Hemocultivos negativos no excluyeron el diagnostico

de Sepsis en la población estudiada.

El principal determinante en la sensibilidad del hemocultivo fue el

volumen de sangre tomado para la muestra, así la sensibilidad aumento

considerablemente cuando se utilizaron 3 ml de muestra.

El agente etiológico más frecuentemente aislado de los

hemocultivos fue Staphylococcus Epidermidis, seguido muy de cerca por

Escherichia; estos resultados se deben principalmente a que el tipo de sepsis

predominante en este estudio fue la de inicio tardío.

Se identificó que la mayor prevalencia de Sepsis neonatal

corresponde al sexo masculino, confirma esta conclusión lo expuesto en una

revisión bibliográfica que sustenta que esta susceptibilidad está relacionada con

un gen localizado en el cromosoma X, involucrado en la función del timo y

producción de Inmunoglobulinas; por tanto la niña al poseer 2 cromosomas X

tiene mayor resistencia a la infección33.

59

La edad gestacional de mayor prevalencia correspondió a los

¨Prematuros moderados¨ (32-33 semanas, 6 dias), se concluye que los casos se

centran en esta edad gestacional, ya que prematuros menores mueren en las

primeras horas de vida, generalmente por diestres respiratorio y otras

complicaciones asociadas a la prematuridad, diferentes de sepsis.

El peso de mayor prevalencia entre los neonatos con sepsis fue el

comprendido entre 1501-2500 gr, dato que concuerda con los enunciados en

publicaciones internacionales.

La complicación más frecuentemente identificada fue la meningitis,

debido a que esta complicación es más frecuente en sepsis de inicio tardío, la

misma que es la que se presento con mayor prevalencia en este estudio.

La mortalidad registrada por sepsis fue similar a las reportadas en

estudios internacionales.

En cuanto a la asociación entre mortalidad y el agente etiológico

responsable, el patógeno más frecuentemente encontrado en los neonatos

fallecidos es el Stafilococcus Epidermidis, resultados similares se reportan en

estudios realizados en cuba en casos de sepsis neonatal grave.

Al analizar la influencia del tipo de sepsis neonatal en la aparición de

complicaciones, se identificó que el tipo de Sepsis en el que se produjeron el

mayor número de complicaciones corresponde a la sepsis de inicio precoz, no

obstante siendo la meningitis la complicación global más frecuente, se presentó

principalmente en sepsis de inicio tardío.

Al analizar Influencia el tipo de sepsis neonatal en la mortalidad, se

identificó que el tipo de sepsis en el que se producían el mayor número de

muertes corresponde a la sepsis de inicio precoz; este resultado es similar al

obtenido en un Hospital de Cuba por Pérez et al.; al respecto no se encontraron

otras publicaciones que asocien estas variables.

60

5.2 Recomendaciones

Toma de muestra de hemocultivos de vena periférica antes de iniciar

tratamiento antibiótico en neonatos con sospecha de sepsis, para mejorar la

sensibilidad de los mismos, ya que siendo el estándar de oro en el diagnóstico, no

colabora significativamente en la confirmación, debido a su escasa sensibilidad.

Extraer un mínimo de 0.5 ml de sangre por frasco de hemocultivo; para

obtener mejores resultados en cuanto a la sensibilidad de este medio diagnóstico,

se recomienda tomar un volumen de 1 ml, según lo reportado en las publicaciones

descritas en la Bibliografia30.

Si el hemocultivo es positivo, repetir en 72 horas durante el tratamiento

para valorar la eficacia de los antibióticos, y así rotar Antibioticoterapia en caso de

ser necesario para asegurar la mayor supervivencia de los neonatos.

Seguir las recomendaciones de la GPC sobre sepsis neonatal del MSP, que

recomienda punción lumbar de carácter obligatorio en RN con clínica de sepsis de

inicio tardío, ya que siendo esta la de mayor prevalencia en este trabajo de

investigación, solo se realizó este procedimiento en 40% de los pacientes con este

tipo de sepsis, resultando compatible con meningitis 8 de las 20 muestras

tomadas.

Al servicio de Ginecoobstetricia se recomienda tamizaje para diagnosticar

colonización rectovaginal por Streptococo del grupo B en gestantes entre 35-37

semanas en las que se haya identificado factores de riesgo.

Uso de antibiótico intraparto en mujeres con tamizaje positivo para

Streptococo del grupo B, para disminuir el riego de infección neonatal, y así

mermar la incidencia de Sepsis de inicio temprano, que según este estudio es la

que se asocia a mayor mortalidad.

Dado que siendo la sepsis de inicio tardío la más frecuente en este trabajo,

la misma que se debe principalmente a microorganismos procedentes del entorno

hospitalario, por contacto del personal de salud; recomiendo enfáticamente

61

mejorar las técnicas de higiene de manos, realizando capacitaciones sobre esta

sencilla e importante conducta.

Mejorar la asepsia en la realización de procedimientos invasivos en

neonatos hospitalizados, tal es el caso de catéteres intravasculares umbilicales, se

recomienda seguir las directrices la GPC de Sepsis Neonatal del MSP, que

recomienda, retirarlos inmediatamente si presentan signos de infección, en

condiciones óptimas los catéteres de arteria umbilical no deben dejarse en el lugar

durante más de 5 dias; los catéteres venosos umbilicales pueden ser utilizados

hasta 14 dias si se procede de forma aséptica.

Recomiendo monitoreo constante, y revisiones periódicas a lo largo del día

de los neonatos sépticos, con el fin de identificar precozmente posibles

complicaciones y tratarlas a tiempo, para así evitar una evolución letal del cuadro.

Se recomienda capacitación y promoción en salud a las gestantes, desde los

primeros meses, concientizándolas de la importancia de los controles prenatales y

el tratamiento oportuno de infecciones genitourinarias, en la prevención de sepsis

neonatal de inicio precoz.

Al departamento de Estadísticas del Hospital Universitario de Guayaquil, se

recomienda mejorar las fuentes de recolección de datos, digitalizando datos de

crucial importancia para facilitar los proyectos de investigación, ya que la

búsqueda manual de datos entorpece y desmotiva las intenciones investigativas.

A las futuras generaciones de estudiantes de internado a realizar proyectos

de investigación sobre este tema, realizar investigaciones de tipo prospectivo que

contribuyan a identificar las mejores medidas preventivas y terapéuticas para

disminuir la tasa de letalidad por sepsis en neonatos.

62

CAPITULO VI

6. BIBLIOGRAFIA

1) Ferrer-Montoya R, Rodríguez-de-la-Fuente F, Mojena-Mojena.II O.

16-Factores de riesgo de la sepsis en el recién nacido. Revisión Bibliográfica

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2015[actualizado Nov del 2015; citado 21de Jul del 2017]. Sepsis neonatal.

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http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.10

01080

63

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_Demografia/Nacimientos_Defunciones/2016/Presentacion_Nacimientos_

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6) Sánchez Ramírez Niobys, Nodarse Rodríguez Alfredo, Sanabria Arias

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Garrido Dayamí. Morbilidad y mortalidad neonatal en pacientes con rotura

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hs_20110830/es/

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71

APENDICES O ANEXOS

72

ANEXO 1:

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

TEMA: TIPOS DE SEPSIS NEONATAL Y SUS COMPLICACIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Estudio a realizarse en el hospital Universitario de Guayaquil

Periodo: Agosto 2016-Agosto 2017

GENERO Masculino Femenino

PESO AL NACIMIENTO Extremadamente bajo peso (< 1000 gr) Muy bajo peso (1000-1500 gr) Bajo peso (1501-2500 gr) Peso adecuado (>2500 gr)

EDAD GESTACIONAL Prematuro extremo (<27 semanas, 6 dias) Muy Prematuro (<31 semanas, 6 dias) Prematuro moderado (32-33 semanas, 6 dias) Prematuro tardío (34-36 semanas, 6 dias) Recien nacido a término (37-41 semanas,6 dias) Recien nacido postermino (> 42 semanas)

COMPLICACIONES Meningitis Choque séptico Coagulación intravascular diseminada Disfunción orgánica múltiple Asociadas al uso de catéter intravenoso

RESULTADO HEMOCULTIVO Staphylococcus Epidermidis Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus spp Klebsiella spp. Pseudomonas

ESTANCIA HOSPITALARIA

1-2 semanas

2-3 semanas

>3 semanas

NECESIDAD DE REANIMACION

NEONATAL No preciso Tipo I Tipo II Tipo III

MORTALIDAD

< 48 horas

>48 horas

APGAR A LOS 5 MINUTOS Depresión neonatal grave (<3) Depresión neonatal moderada (4-6) Buen estado al nacimiento ( >7)

Nº HISTORIA CLINICA:

73

ANEXO 2:

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES I SEGÚN LOGRO DE OBJETIVOS

OBJETIVO ACTIVIDADES NOV- 2017

DIC- 2017

ENE- 2018

FEB- 2018

MAR- 2018

ABR- 2018

MAY- 2018

a) Determinar la prevalencia de

Sepsis neonatal.

Diseño del formulario de recolección de datos

X X

Recopilación de información X

Consolidación de información

X X

Análisis e interpretación de resultados

X

b) Identificar el agente etiológico más

frecuente.

Recopilación de información X

Consolidación de información

X X

Análisis e interpretación de resultados

X

c) Identificar el tipo de complicación más

frecuente.

Recopilación de información X

Consolidación de información

X X

Análisis e interpretación de resultados

X

d) Verificar el porcentaje de mortalidad en

Neonatos diagnosticados de

sepsis

Recopilación de información X

Consolidación de información

X X

Análisis e interpretación de resultados

X

e) Identificar la correlación entre la

mortalidad asociada a Sepsis Neonatal y el

agente etiológico responsable

Recopilación de información X Consolidación de información

X X

Análisis e interpretación de resultados

X

f) Definir cómo influye el tipo de

sepsis neonatal en la aparición de

complicaciones y mortalidad en

neonatos.

Recopilación de información Consolidación de información

Recopilación de información

g) Consolidación de datos estadísticos e

información para obtener el resultado final del trabajo de

titulación

X X

h) Sustentación del trabajo de

investigación

X

74

ACTIVIDAD TIEMPO DE DURACION

Junio Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo RESPONSABLE

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Capacitación por parte del equipo de titulación

Equipo de titulación

Revisión de literatura y Análisis Bibliográfico

Investigador

Elaboración del tema

Investigador

Elaboración de la propuesta de Titulación

Investigador

Matriculación en Titulación

Investigador

Entrega de la propuesta de titulación

Investigador

Aprobación de la propuesta

Equipo de Titulación

Desarrollo de tutorías

Investigador y Tutor

1° Revisión metodológica

Investigador

Ingreso de 1° nota-Tutor

Tutor

2° Revisión metodológica

Revisor

Corrección de trabajos

Investigador

Ingreso 2° nota revisor

Revisor

Entrega de Texto y CD

Investigador

Sustentación y registro de 3° nota (Tribunal)

Investigador

ANEXO 3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES II

75